Оценка факторов риска снижения минеральной плотности кости у школьников г. Казани


На основании обследования 1249 школьников-подростков установлены факторы риска развития остеопении и остепороза в зависимости от возраста, пола, состояния физического развития и соматической заболеваемости. Общая частота остеопении у школьников-подростков 10-18 лет составила 28,77% у мальчиков и 32,22% у девочек, частота остеопороза — 2,9% и 1,75% соответственно. Анализ показал вероятность мультифакториальности в развитии нарушений минеральной плотности, возможность различных комбинаций факторов и их потенцирующее действие друг на друга.

Эпидемиология, этиология и механизмы развития остеопороза у детей и подростков к настоящему времени не изучены в полной мере. Это связано с отсутствием унифицированных подходов к диагностике, профилактике и лечению этой патологии, недостаточной оснащенностью учреждений соответствующим оборудованием.

Исследователи не пришли к единому мнению относительно интерпретации изменений минеральной плотности кости у подростков. По данным зарубежных авторов, при остеопении без переломов достаточно бывает наблюдения, так как даже при доказанном ювенильном остеопорозе часто наблюдаются спонтанные ремиссии. Базисная терапия обычно включает в таких случаях применение препаратов кальция и витамина D.

Причины, приводящие к нарушению минерализации кости, достаточно хорошо представлены в отечественной и зарубежной литературе, однако единого механизма развития остеопороза у детей не установлено. Можно с достаточной долей уверенности говорить о том, что влияние факторов снижения минеральной плотности кости в различные возрастные периоды неодинаково.

Особенностью остеопороза является скудность жалоб, низкая специфичность и позднее появление клинических симптомов. Иногда пациента беспокоит болевой синдром различной интенсивности. Характерными являются боли в спине, часто возникающие после нагрузки, к концу дня и значительно ослабевающие после отдыха в горизонтальном положении. Определенное значение имеют неспецифические признаки латентного или явного дефицита кальция у пациента, являющегося «фоновым» состоянием для остеопении. К ним относят повышенную утомляемость, наличие нарушений осанки, искривлений позвоночника, иных деформаций костной системы, парестезии и мышечные подергивания, сухость кожи, ломкость ногтей и волос. Зачастую остеопороз диагностируется только при появлении переломов.


Основными инструментальными методами диагностики остеопороза являются рентгеновская или ультразвуковая денситометрия, компьютерная томография. Каждый из методов обладает определенными достоинствами и недостатками, обусловливающими степень их использования в педиатрической практике.

Современные денситометры обязательно учитывают пол, паспортный возраст ребенка, массу и длину его тела, стадию пубертата. Недостаток достаточно распространенной рентгеновской остеоденситометрии заключается в том, что плоскостное, «двухмерное» сканирование не позволяет оценить истинную минеральную плотность кости, так как костные структуры являются объемными образованиями. Количественная компьютерная томография является более точным методом оценки плотности кости, так как анализирует пространственную «трехмерную» модель, однако ее применение у детей ограничено в силу высокой лучевой нагрузки. Преимуществами ультразвуковой денситометрии являются отсутствие излучения, портативность, возможность оценки не только минеральной плотности кости, но и таких качественных характеристик кости, как эластичность, прочность, микроструктура.

В целях изучения распространенности остеопении в детской популяции обследовано 1249 учащихся 5-11 классов школ г. Казани в возрасте 10-18 лет, из них 622 мальчика и 627 девочек.

Минеральная плотность костной ткани оценивалась методом биэнергетической рентгеновской остеоденситометрии (DTX-200). Уровень минерализации скелета оценивался по абсолютным показателям (в г) содержания минерала в костной ткани (ВMC), минеральной костной плотности-г/кв.см (BMD) и Z-критерию, выраженному в единицах стандартного отклонения от возрастно-полового норматива (SD). В соответствии с критериями ВОЗ, нормальная минеральная плотность у детей соответствует Z-score > -1 SD, остеопения определяется при Z-score от -1 SD до -2,5SD, остеопороз — при значениях Z-score < -2,5 SD.


Для выявления факторов риска развития остеопении проводилось анкетирование пациентов. В анкете подробно освещались семейный, материнский и перинатальный анамнез, развитие ребенка в критические периоды, становление пубертата, образ жизни (физическая активность, вредные привычки и др.).

Рис.1. Абсолютные значения ВМС у девочек и мальчиков разного возраста

untitled-55Рис.2. Показатели BMD в зависимости от пола и возраста

untitled-64Среди основных факторов риска развития остеопенических состояний у детей выделяют генетические, антропометрические, гормональные факторы, влияние образа жизни, хронических соматических заболеваний на костный обмен. Одной из задач нашего исследования было изучение влияния наиболее значимых факторов на костную систему подростков.

1. Пол и возраст.

Принято считать, что остеопорозу более подвержены женщины, нежели мужчины, однако в литературных источниках имеются данные, что частота остеопении одинакова среди мальчиков и девочек. Наиболее часто остеопения развивается в момент ростового скачка в период пубертатного спурта в результате определенной диссоциации между высокими темпами роста костей и недостаточным уровнем предобеспеченности кальцием.

Анализ полученных нами данных показал, что общая частота остеопении у школьников-подростков 10-18 лет составила 28,77% у мальчиков и 32,22% у девочек, частота остеопороза — 2,9% и 1,75% соответственно. При делении детей на возрастные группы установлено, что чаще остеопения выявлялась все же у девочек-подростков. Так, дефицит содержания минеральных веществ кости у девочек выявлен в 19,4-62,5% случаев с наибольшими отклонениями Z-критерия в возрастных группах 12 и 14 лет, а также старше 16 лет. У мальчиков остеопенический синдром диагностирован в 8,82-48,57% случаев с пиком, приходящимся на возраст 13-14 лет, что совпадает с периодом интенсивного роста.

У части детей (228 человек) мы оценивали минеральную плотность кости в зависимости от темпов роста, во всех возрастных группах выявлены достоверные отрицательные корреляции между скоростью линейного роста детей и плотностью кости. Эта особенность выражена для девочек в возрасте до 14 лет и мальчиков старше 13 лет, когда процессы роста наиболее интенсивны. Это подтверждают данные о частоте остеопении для детей данных возрастных групп. В более старшем возрасте, по всей вероятности, превалируют иные факторы снижения минерализации кости.

2. Генетическая предрасположенность.

По низкой костной массе у родителей, частоте переломов в семье можно косвенно судить о предрасположенности детей к развитию остеопороза, однако при анализе данных анкетирования каких-либо корреляций между содержанием минерала кости, минеральной плотностью кости и частотой остеопороза среди ближайших родственников нами выявлено не было.

3. Низкая масса тела при рождении, недоношенность.

По данным литературы, при недостаточной обеспеченности ребенка кальцием внутриутробно затруднительно восполнить его дефицит в постнатальном периоде. Это утверждение справедливо в группе девочек 10-13-летнего возраста, где достаточная масса при рождении положительно коррелирует с накоплением минерала кости.

Установлено также, что масса при рождении влияет на дальнейшие антропометрические показатели, в большей степени на рост ребенка. Выявлены отрицательные корреляции между массой при рождении и осложненным течением беременности и родов, частотой заболеваемости детей в раннем возрасте, заболеваниями сердечно-сосудистой системы в подростковом периоде.

4. Дефицит массы тела и отставание в физическом развитии.

Считается, что развитию остеопении способствует избыток массы тела за счет повышенной нагрузки на кость, однако справедливо и то, что при недостаточной механической нагрузке на кость процесс минерализации уменьшается. При анализе полученных нами данных установлено, что дефицит массы тела является одним из ведущих факторов развития остеопении и остеопороза. Так, в исследованной нами группе подростков наибольший процент остеопении приходится именно на детей, имеющих дефицит массы (69,5%), и детей с гармоничным отставанием массо-ростовых показателей от возрастной нормы (70,7%), частота остеопороза составляла 7,81% и 19% соответственно. В группе детей с гиперсомией, избытком массы тела отклонение Z-критерия от нормы было установлено в среднем в 11% случаев, остеопороз не встречался.

Рис.3. Частота остеопении в зависимости от массы тела

untitled-745. Заболевания эндокринной системы или дисгармоничное становление пубертата.

Нарушение минерального обмена чаще всего обусловлено дисфункцией щитовидной железы, паращитовидных желез, гипогонадизмом. Дети с диагностированной эндокринологический патологией в исследование не включались, в большей степени нас интересовало возможное влияние половых гормонов в период становления пубертата.

Установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между возрастом начала становления менструальной функции, содержанием минерала кости и минеральной плотностью кости, параметрами физического развития (рост, вес). Выявлена четкая связь между задержкой становления пубертата и низким потреблением кальцийсодержащих продуктов матерью во время беременности, наличием признаков недостаточности кальция у матери, наличием в семье хронических заболеваний, частотой переломов, а также заболеваниями мочевой системы и желудочно-кишечного тракта у девочек-подростков.

6. Недостаточное потребление продуктов, содержащих кальций.

Установлено, что большинство подростков не достигают рекомендуемой ежедневной нормы потребления кальция, получая ежедневно в среднем 600-800 мг при норме 1200-1500 мг/сут, при этом у трети детей уровень потребления кальция составляет не более 400 мг/сут.

Выявленная при анализе полученных данных положительная корреляция между обеспеченностью кальцием мамы во время беременности и потреблением молочных продуктов детьми, может указывать на устоявшиеся пищевые привычки в семье. В группе девочек до 14 лет уровень ежедневного потребления кальция положительно коррелирует с содержанием минерала кости, а также показателями физического развития, в большей степени с длиной тела. Примечательно, что темпы роста в период пубертата отрицательно коррелируют с уровнем потребления кальция. Возможно, низкая обеспеченность минеральными веществами сама по себе не влияет на темпы роста, однако недостаточное потребление кальция именно в критический период наращивания костного минерала является одной из ведущих причин развития остеопенических состояний у детей периода становления пубертата. Вместе с тем, четкой взаимосвязи между плотностью кости и ежедневной дотацией кальция установлено не было.

7. Снижение физической активности.

У людей с недостаточно развитой мускулатурой или ведущих малоподвижный образ снижена механическая стимуляции костеобразования. Длительная иммобилизация также является мощным механизмом потери костной массы. Зарубежные исследования показали, что уменьшение трабекулярности при длительной иммобилизации достигает в среднем 1% в неделю. При повышении физической активности костная масса прибавляет 1% в месяц, так что восстановление костной массы течет гораздо медленнее, нежели ее потеря.

Установлены корреляции между снижением физической активности школьников и повышением частоты переломов, а также распространенностью заболеваний скелета в целом (в том числе плоскостопие, сколиозы, дисплазии соединительной ткани).

8. Хронические соматические заболевания.

В целом, наличие хронических заболеваний оказывает свое влияние на накопление минеральных веществ костью и минеральную костную плотность, особенно это касается заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и носоглотки.

Вместе с тем, процент снижения содержания минерала кости среди детей с заболеваниями различных органов и систем практически не превышает общих показателей распространенности остеопении в детской популяции. Так, при обследовании группы подростков, находящихся в соматическом стационаре по поводу различных заболеваний, было установлено, что остеопения при хронической гастродуоденальной патологии встречается в 27% случаев, при этом частота отклонения Z-критерия у детей с эрозивным поражением ЖКТ достоверно выше (до 71% в группе детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта). Среди пациентов с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы остеопения была выявлена в 41% и 30% случаев соответственно.

Достаточно высока корреляция между частотой заболеваний желудочно-кишечного тракта и распространенностью курения среди подростков, причем оба этих фактора являются значимыми в механизме нарушения минерального обмена кости.

При анализе результатов анкетирования подростков практически не было выявлено каких-либо значимых взаимосвязей с перинатальным анамнезом, типом вскармливания, применением витамина D в раннем возрасте, развитием ребенка до года.

Отсутствие четких указаний на связь какой-либо из возможных причин развития остеопенических состояний с фактическими показателями минеральной плотности кости в очередной раз доказывает мультифакториальность заболевания, возможность различных комбинаций факторов и их потенцирующее действие друг на друга.

А.В. Богданова, Н.Н. Архипова, С.В. Мальцев

Казанская государственная медицинская академия

Богданова Алена Валерьевна — аспирант кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии