Оценка тиреоидного статуса у пациентов, получающих программный гемодиализ


В работе показано, что пациенты, находящиеся на программном гемодиализе, в 31,9% случаев имели снижение уровня общего и свободного Т3, в 6,9% случаев — снижение содержания общих и свободных Т3 и Т4, в 13,9% случаев — снижение уровня ТТГ крови, что может определяться как синдром эутиреоидной патологии. Изменения уровня тиреоидных гормонов были связаны с интенсивностью гемодиализа. Изменения тиреоидного статуса были вторичны и уменьшались после проведения гемодиализа.

Evaluation of thyroid status in patients receiving program hemodialysis

It was shown that patients on hemodialysis program in 31.9% of cases had reduced levels of total and free T3, in 6.9% of cases — reduction of total and free T3 and T4, in 13.9% of cases — reducing TTH blood, which can be defined as a syndrome of euthyroid disease. Changes in thyroid hormone levels were associated with the intensity of hemodialysis. Changes in thyroid status were secondary, and decreased after dialysis.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является закономерным исходом тяжелого хронического поражения почек. В последнее время прослеживается отчетливая тенденция к увеличению в популяции пациентов с ХПН. Прогноз на ближайшие 10-15 лет указывает на возможное увеличение числа пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, их количество может возрасти примерно вдвое и составит в мире более 2 млн человек. В Российской Федерации наблюдаются подобные тенденции [4]. Среди двух основных видов заместительной почечной терапии: перитонеального диализа и программного гемодиализа (ПГД) — удельный вес последнего составляет 92,1% [1].

Повышению эффективности оказания медицинской помощи способствует определение особенностей гомеостаза, формирующегося у пациентов на ПГД. Есть основания считать, что в общую гамму метаболических нарушений, свойственных ХПН, вносят вклад и отклонения в эндокринной системе. Гормональный гомеостаз может отражать тяжесть метаболических сдвигов в организме и эффективность заместительной почечной терапии.

Цель исследования — оценить тиреоидный статус и его связь с показателями уремии, интенсивностью проводимого ПГД и трехлетней выживаемостью пациентов.


Изучены гормональные, биохимические, электролитные показатели у 72 пациентов с терминальной ХПН, получающих ПГД в отделении гемодиализа и трансплантации почки Республиканской клинической больницы МЗ и СР Чувашской республики. Средний возраст пациентов — 45,5 года, длительность ПГД — 2,1 года, продолжительность диализа — 9,2 часа в неделю. Судьба пациентов прослежена в течение 3 лет. Группа сравнения состояла из 45 здоровых жителей Чувашии.

Мониторинг биохимических показателей включал определение общих и свободных фракций гормонов трийодтиронина и тироксина (соответственно, Т3, свТ3, Т4, свТ4), тиреотропного гормона (ТТГ), мочевины, креатинина, фосфора, калия, паратгормона.

Учитывался режим ПГД: объем ультрафильтрации, частота, длительность сеанса, клиренс диализатора по мочевине. Вычисляли интенсивность диализа по формуле: К×t / V [4], где К — фактический клиренс диализатора по мочевине (мл/мин); t — время гемодиализа (мин); V — объем распределения мочевины (мл), равный 60% от сухого веса.

Статистический анализ проводили на персональном компьютере с помощью программы Statistica for Windows 6.0. Результаты приводились в виде среднего арифметического и стандартной ошибки (M±m). Различия между 2 группами оценивали по t-критерию Стьюдента, силу связи — по коэффициенту корреляции. Статистическая значимость считалась приемлемой при вероятности ошибки (р) менее 0,05.


Результаты исследования. Уровни тиреоидных гормонов у пациентов, получающих программный гемодиализ, оказались значительно ниже, чем в группе сравнения (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели тиреоидного статуса у пациентов на ПГД и группы сравнения

Показатель,

единицы измерения

Основная

группа

Группа сравнения

р<

ТТГ, мМЕд/л

1,03±0,08

1,56 ± 0,30

Т3, нмоль/л

1,26±0,02

1,73±0,14

0,01

Т4, нмоль/л

82,14±1,87

115,1 ± 4,2

0,001

св Т3, пмоль/л

4,57±0,09

6,67±0,23

0,01

cв Т4, пмоль/л

14,64±0,25

18,48±0,58

0,01

В пробах, взятых перед сеансом программного гемодиализа, нормальные показатели тиреоидного статуса фиксировались только в 47% случаев. У 31,9% пациентов выявили низкие уровни Т3 и/или свТ3, у 6,9% — низкие уровни Т4 и/или свТ4, у 13,9% — низкие концентрации ТТГ при неизмененных уровнях тиреоидных гормонов.

Сдвиги тиреоидного статуса в отсутствие заболеваний ЩЖ могут наблюдаться при различных неблагоприятных состояниях в организме: воспалении, инфекции, травме, неопластических и прочих соматических расстройствах. Эти однотипные реакции гипоталамо-гипофизарной тиреоидной оси в литературе получили название «синдром эутиреоидной патологии» (СЭП) [2, 7]. При ХПН частота СЭП достигает 50 % и более [3, 6, 7].

Высказывается мнение, что развитие СЭП при ХПН является защитной реакцией, так как при низком уровне Т3 снижается белковый катаболизм. Наличие низких уровней ТТГ, напротив, считается неблагоприятным прогностическим признаком, который увеличивает риск смерти при различных заболеваниях [2].

Выявлена связь индекса Kt/V с предиализными и постдиализными функциональными тиреоидными индексами, уровнем постдиализного Т4 и, естественно, уровнем постдиализного креатинина крови (табл. 2).

 Таблица 2.

Связь Kt/V с функциональными тиреоидными индексами

Сравниваемый показатель

Коэффициент корреляции

р<

До диализа

ТИ

+0,40

0,05

ИИ

+0,40

0,05

АИ

+0,40

0,05

После диализа

Т4

+0,37

0,05

ТИ

+0,38

0,05

СИ

+0,38

0,05

ИИ

+0,39

0,05

АИ

+0,39

0,05

креатинин

–0,91

0,001

Сразу после сеанса ПГД у больных отмечено достоверное снижение в крови креатинина (с 700±38 ммоль/л до 289±22 ммоль/л, р<0,001), мочевины (с 26,4±2,4 до 8,6±0, 7 ммоль/л, р<0,001), калия (с 4,91±0,1 ммоль/л до 4,41±0,13 ммоль/л, р<0,001). Это положительное влияние гемодиализа на гомеостаз сопровождалось снижением в крови паратгормона и кортизола (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика лабораторных показателей в ходе сеанса ПГД

Показатель, единицы измерения

До сеанса

После сеанса

р<

Креатинин, ммоль/л

700±38

289±22

0,001

Мочевина, ммоль/л

26,4±2,4

8,6±0,7

0,001

К+, ммоль/л

4,91±0,1

4,41±0,13

0,001

Na+, ммоль/л

136,6±1,0

134,7±1,3

0,05

Паратгормон, мМЕД/л

430,3±92,8

153, 5±29,7

0,01

Кальций, ммоль/л

2,17±0,07

2,57±0,07

0,01

Фосфор, ммоль/л

3,23±0,22

1,69±0,15

0,001

Кортизол, нмоль/л

550,2±47,7

418,7±43,4

0,05

Если принять во внимание, что паратгормон претендует на роль одного из наиболее значимых уремических токсинов, то снижение уровня кортизола в этих условиях можно интерпретировать как уменьшение стрессового влияния на организм уремического эндотоксикоза после сеанса гемодиализа.

Сеанс гемодиализа оказывал ощутимое влияние и на тиреоидный статус. Это выразилось в статистически значимом увеличении концентраций Т3 и свТ3. Частота синдрома «низкого Т3» при этом снизилась более чем вдвое — с 34,3 до 15,7% (p<0,01), частота синдрома «низкого ТТГ» выросла с 13,9 до 30% (р<0,05) (табл. 4).

 Таблица 4.

Динамика тиреоидных гормонов в ходе сеанса гемодиализа

Показатель, единицы измерения

До сеанса

После сеанса

р<

ТТГ, мМЕд/л

1,03±0,08

1,03±0,12

Т3, нмоль/л

1,26±0,02

1,50±0,05

0,01

Т4, нмоль/л

82,14±1,87

83,45±2

св Т3, пмоль/л

4,57±0,09

4,97±0,14

0,05

cв Т4, пмоль/л

14,64±0,25

14,66±0,42

Характер и выраженность сдвигов в тиреоидном статусе при СЭП определяется тяжестью и длительностью ведущего патологического процесса [2]. В связи с этим есть основания использовать концентрации тиреоидных гормонов в качестве прогностических показателей [2, 7].

Безусловно, выживаемость определяется, прежде всего, интенсивностью режима ПГД. Трехлетняя выживаемость при индексе Kt/V >1,0 составляла 86,7% против 64,3 в группе с индексом Kt/V <1,0 (p<0,05). У умерших в течение 3 лет наблюдения пациентов в ходе сеанса ПГД гораздо чаще прирастал свТ4 и снижался ТТГ (табл. 5).

Таблица 5.

Показатели, различающие у пациентов в зависимости от 3-летней выживаемости

Умершие

Живые

р<

Частота прироста свТ4 при сеансе ПГД, %

85

40

0,01

Частота снижения ТТГ при сеанса ПГД, %

77

45

0,05

Индекс Kt/V

1,11

1,26

Проведен расчет отношения рисков и отношения шансов на выживаемость пациентов в зависимости от динамики гормонов во время сеанса гемодиализа. Риск смерти особенно увеличивается при приросте свТ4 — в 5,8 раз, отношение шансов — 8,3. Для падения ТТГ аналогичные показатели были менее выраженными: отношение рисков — 3,1, отношение шансов — 4,0.

Выводы

1. Больные с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на программном гемодиализе, имеют отчетливые изменения тиреоидного статуса, проявляющиеся синдромом эутиреоидной слабости (52%). Доминирующее место в структуре синдрома эутиреоидной слабости занимает синдром низкого Т3 .

2. При проведении гемодиализа число пациентов с синдромом низкого Т3 уменьшается, но возрастает удельный вес больных с синдромом низкого ТТГ.

3. В процессе проведения гемодиализа наблюдается параллелизм между динамикой маркеров уремии и эндотоксемии и положительными сдвигами в тиреоидном статусе, что позволяет использовать динамику тиреоидных показателей для оценки эффективности проводимой терапии.

4. Прогностическим благоприятным критерием выживаемости пациентов на программном гемодиализе является высокая интенсивность режима гемодиализа, прогностическими неблагоприятными — повышение свТ4 и снижение ТТГ в процессе сеанса гемодиализа.

Л.Г. Николаева, А.О. Поздняк, И.В. Мадянов, В.А. Кичигин

Чувашский государственный университет, г. Чебоксары

Казанская государственная медицинская академия

Институт усовершенствования врачей, г. Чебоксары

 Николаева Людмила Георгиевна — ассистент кафедры внутренних болезней Чувашского государственного университета

Литература:

1. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. // Нефрология и диализ, 2004. — Т. 6. — № 1. — С. 4-42.

2. Браверман Л.И. (Braverman L.E.) Болезни щитовидной железы: пер. с англ. — M.: Медицина, 2000.

3. Почечная эндокринология / под ред. М. Дж. Дана (Dunn M.J.): пер. с англ. В.И. Кандрора. — М.: Медицина, 1987.

4. Стецюк Е.А., Лебедев С.В. Классический гемодиализ. — М.: 1997.

5. Сычева Н.А. Возможности универсальных системных индексов в лабораторной диагностике функционального состояния тиреоидной системы // Available from: http: // www. mks. ru/ library/ text/ biomedpribor/ 98/ s3t21.htm

6. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М. // Проблемы эндокринологии, 2001. — Т. 47. — № 6. — С. 61-64.

7. Kaptein E.M. // Endocr. Rev. , 1996. — V. 17. — P. 45-63.