Оглянуться назад, чтобы спланировать будущее


akchurinВ рамках Актового дня Казанского государственного медицинского университета, посвященный 195-ой годовщине вуза, с публичной лекцией выступил почетный гость — руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Кардиологического научного центра РАМН, академик РАМН, РАЕН, АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Ренат Сулейманович Акчурин.

Научные исследования и вклад профессора Р.С. Акчурина в практическое здравоохранение связаны со становлением микрохирургии, развитием коронарной микрохирургии.

В работах Рената Сулеймановича  детально исследованы возможности экстренной микрохирургии, определены показания и противопоказания к оперативному лечению больных  с травматическим повреждением конечностей. В экспериментальных работах подробно разработана техника пересадки пальцев со стопы на кисть, определены показания и противопоказания к пересадке различных трансплантатов на микрососудистых анастомозах.  Им был разработан ряд оригинальных методик по полициазации беспалой кисти, реабилитации «донорской стопы», также предложен ряд методик по закрытию постравматических дефектов мягких тканей.

Под его руководством впервые в нашей стране разработана и применена в клинической практике методика микрохирургической реваскуляризации миокарда. Многочисленными исследованиями автора показаны преимущества использования микрохирургической техники в коронарной хирургии. Впервые описана методика полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда с использованием биммарного шунтирования и правой желудочко-сальниковой артерии. Создан набор микрохирургических инструментов для реконструктивной микрохирургии коронарных артерий.

Довольно большое количество работ профессора посвящено лечению осложнений ишемической болезни сердца — сердечной недостаточности, аневризмы левого желудочка, нарушений ритма.


Перед казанскими специалистами профессор Р.С.Акчурин выступил с докладом «Современные хирургические технологии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС)», о которых он говорил основываясь на опыт работы отделения сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Кардиологического научного центра РАМН. По словам докладчика, взгляд назад — это оценка проделанной работы, которая  дает возможность подвести итоги и определить задачи.

Кандидатами на хирургическое лечение являются больные неосложненными формами ИБС, ИБС с ОКС, ИБС рецидив после коронарного шунтирования, ИБС+постинфарктная аневризма левого желудочка, ИБС+тяжелая НК на фоне ПИКС, ИБС+патология клапана, ИБС+нарушения ритма и проходимости, клапанными пороками, стенозирующими поражениями крупных артерий, опухоли сердца и т.д.

Достижениями отделения являются разработка алгоритма отбора больных на хирургию для разных клинических групп, расширение показаний к КШ (возраст, сопутствующие болезни, ХСН, поражение дистального русла), разработка принципы подготовки к операции при «нестандартных ситуациях». Накоплен опыт комбинированных вмешательств, этапных и одномоментных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе. Имеется наиболее низкая частота тяжелых гнойных осложнений, а также выработаны схемы медикаментозной терапии и активации  раннем послеоперационном периоде для разных клинических групп, а так же вырабатывается  стратегия послеоперационного ведения пациентов.

Анализ длительности заболевания ИБС среди пациентов ОССХ показывает, что в анамнезе  ИБС более 10 лет — 15%, повторные ИМ в анамнезе — 21%, ИМ с предшествующим анамнезом стенокардии более 1 года — 67%.


При обследовании пациентов перед предлагаемой стандартной операцией КШ обязательно проводится ЭКГ, исследование крови и мочи, нагрузочная проба (при отсутствии противопоказаний), суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной в 2-х проекциях  с контрастированием  пищевода,  дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, КАГ, вентрикулография, консультация стоматолога, ЭГДС. Желательно также проведение дуплексного сканирования ВГА, других артерий и при наличии ишемии соответствующих бассейнов, консультации ЛОР по показаниям и ФВД.

Как же проводится обследование пациентов с наличием значимой сопутствующей патологией? К примеру, при наличии сахарного диабета, пациент переводится на инсулинотерапию не менее чем за 5-6 суток и достигается полная компенсация СД (желательно достижение нормального уровня гликированного гемоглобина). При наличии ХОБЛ проводится ФВД и при необходимости проба с бронхолитиками. Пациентам же с заболеваниями почек  важно определить нозологию (диабетическая, гипертоническая, подагрическая нефропатия, ишемическая почка) и прогноз нефрологом, по возможности снизить уровень креатинина с помощью диеты и исключения нефротоксических препаратов.

По словам докладчика, 57% больных ИБС имеют стенозы сонных артерий  25-50%. В других источниках указано, что 7-22% больных ИБС имеют  стенозы сонных артерий около 80%.

Каковы же пути снижения частоты цереброваскулярных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии? Во-первых, необходима разработка более точного прогноза периоперационных неврологических осложнений. Во-вторых, создание схем предоперационной подготовки. В-третьих, интраоперационный контроль церебральной перфузии. В-четвертых, важно дальнейшее изучение частоты послеоперационных неврологических осложнений  при операциях на работающем сердце и организация многоцентрового национального исследования по изучению неврологических осложнений КШ.

Ренат Сулейманович отметил, что анатомическими показаниями к каротидной эндартерэктомии являются стеноз ВСА>70%, высокая линейная скорость кровотока в зоне стеноза, эмбологенность бляшки, двусторонний гемодинамически значимый стеноз ВСА, стеноз 50-70% при наличии окклюзии противоположный ВСА. К клиническим же показаниям относятся перенесенный инсульт, транзиторные ишемические атаки, клинические признаки неврологического дефицита, наличие или преобладание очаговых изменений мозга (по данным МРТ) в соответствующем поражению полушарии и другое.

Доля пациентов старше 70 лет, перенесших операцию коронарного шунтирования в 1997 году составила 3,4%, а в 2008 году 22,6%.

К группе максимального риска относятся больные с ранней  постинфарктной стенокардией на фоне ИМ с элевацией ST при наличии клипических признаков НК и давностью очаговых изменений менее 7 суток.

По словам Рената Сулеймановича, тенденциями коронарной хирургии являются окклюзии и диффузные поражения коронарных артерий на фоне обширного постинфарктного кардиосклероза, сочетанные поражения клапанов сердца и магистральный артерий, тяжелый сахарный  диабет, сердечная, почечная недостаточность, онкозаболевания, плохие условия функционирования шунтов и т.д.

Реабилитация по определению ВОЗ это «система мер, требующая как для благоприятного воздействия на причину заболевания, так и для максимальной адаптации пациента к условиям физический, ментальной и социальной активности…» Задачи же реабилитационной программы после операций на открытом сердце заключаются в том, что с помощью дозированных физических напряжений, под контролем деятельности  ССС восстановить двигательную активность больного,  а также устранить сохраняющиеся дыхательные нарушения, продолжить начатое лечение неврологических осложнений при его необходимости, окончательно отработать антикоагулянтную терапию. Дальнейшая оптимизация послеоперационной реабилитации: включает в себя сокращение госпитального периода, перенос части восстановительного периода в отдельное специализированное реабилитационное учреждение, создание консультационной службы и многое другое.

Лекция профессора Р.С.Акчурина вызвала огромный интерес у казанских специалистов. Это подтвердили вопросы, последовавшие после лекции вопросы адресованные докладчику.

Ляйсан Халикова