Двусторонние окклюзирующие поражения почечных артерий являются причиной потенциально обратимого ухудшения функции почек. Для обозначения данного патологического состояния в настоящее время все чаще стал применяться термин «ишемическая болезнь почек» (ИБП) или «ишемическая почечная недостаточность».
Давая определение этой болезни, Н. R. Jacobson ввел термин «ишемическая нефропатия», которая подразумевает критическое двустороннее сужение почечных артерий или общую почечную ишемию. Наиболее частой ее причиной является атеросклероз (60-97% случаев поражения почечных артерий с преимущественным вовлечением ствола и/или проксимальных участков сосудистого русла), но может быть обусловлен и двусторонней фибромускулярной дисплазией почечных артерий, неспецифическим аортоартериитом, а также любым из вышеперечисленных поражений артерий единственной функционирующей почки.
К ИБП в современном понимании относят проявления генерализованной ишемии почечной ткани, обусловленной двусторонним атеросклеротическим стенозом почечных артерий. Актуальность проблемы ИБП определяется, прежде всего, значимостью этого заболевания в структуре причин терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН), особенно у пожилых людей.
Распространенность ИБП неизвестна. В исследовании С. J. Schwartz и Т. A. White частота выраженного стеноза почечных артерий составила в среднем 5% от количества всех аутопсий, она была в 3-5 раз больше среди пациентов старше 75 лет и среди больных с АГ и сахарным диабетом. В различных ангиографических исследованиях частота значительного (> 50%) стеноза почечных артерий варьирует от 11 до 43% в зависимости от возраста и выраженности сосудистого поражения других локализаций. В последние годы смертность от инсультов и инфаркта миокарда упала, что привело к увеличению продолжительности жизни в популяции. В то же время наметилась отчетливая тенденция к росту распространенности атеросклеротического поражения брюшной аорты и почечных сосудов. Так, среди лиц, подвергнутых артериографии по поводу заболеваний периферических сосудов или ИБС, у 14-42% обнаружен стеноз почечных артерий, в том числе у 4-13% двусторонний. Вопрос тем более важен, что, согласно результатам ретроспективных исследований, ИБП является причиной конечной стадии ХПН у 10-16% больных, находящихся на гемодиализе, и частота данного заболевания выше среди пациентов старше 60 лет.Поскольку почечная недостаточность, обусловленная ИБП, потенциально обратима, большое значение приобретают дифференциально-диагностические критерии ИБП. Ранний диагноз и адекватное лечение могут затормозить или прекратить дальнейшее снижение почечной функции.
Диагностика ИБП во многом затруднена в виду отсутствия четкой клинической картины. У большинства больных почечная ишемия диагностируется поздно, прежде всего, в связи с неспецифичностью симптомов — артериальная гипертензия, расценивается как эссенциальная, а почечная недостаточность, особенно умеренная, как правило, остается недиагностированной или же, в лучшем случае, ее считают следствием инволютивных изменений почки, диабетической нефропатии, а также собственно гипертонического нефроангиосклероза.
Клиническая картина ИБП складывается из трудно контролируемой АГ и признаков ухудшения функции почек, которые могут нарастать при воздействии определенных факторов (в том числе и лекарств); при этом мочевой синдром, как правило, выражен минимально.
Анамнестическими данными, указывающими на ИБП, могут быть следующие признаки: начало до 30 лет и после 50 лет, отсутствие семейного анамнеза, внезапное возникновение, быстрое развитие и прогрессирование, резкое обострение гипертонии, до этого протекавшей доброкачественно, злокачественное течение, резистентность к лечению, повышение уровня креатинина при лечении ингибиторами ангиотензин превращающего фермента или блокаторами ангиотензиновых рецепторов 2 типа.
При клиническом обследовании пациента с ИБП может быть обнаружено повышенное артериальное давление, ассиметрия артериального давления на руках, а так же равное или более низкое артериальное давление на нижних конечностях по сравнению с верхними. В норме артериальное давление измеряемое на бедре должно быть не менее чем на 20 мм. рт. ст. выше чем на плече. В диагностике полезной может оказаться аускультация почечных артерий. Исследование проводят натощак, со стороны живота в обоих подреберьях, во всей зоне эпигастральной области, в области пупка слева и справа на два поперечных пальца. Систолический шум позволяет в 50% случаев определить стенозирующий процесс в почечных артериях.
В анализах крови может быть выявлены следующие признаки: зритремия или так называемая полицитемия гипертоников, наблюдаемая вследствии усиленной выработки эритропоэтина ишемизированной почечной паренхимой, повышение гематокрита, гипокалиемия, а также высокий уровень холестерина. По мере прогрессирования почечной недостаточности отмечается снижение уровня гемоглобина и гематокрита, рост уровня креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации.
Для повышения эффективности лечебного воздействия большое значение приобретают способы более ранней диагностики ИБП, к которым относят ультразвуковые и радиоизотопные методы исследования. Ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, обладающее 95% чувствительностью и 90% специфичностью, получило признание в качестве скрининг-теста на выявление ИБП. Этот метод не является инвазивным, в связи с чем его можно использовать многократно для оценки прогрессирования атеросклеротического поражения почечных артерий. Кроме того, ультразвуковое дуплексное сканирование не требует введения контрастных веществ, потенциально опасных при атеросклерозе почечных артерий. Недостатком ультразвукового дуплексного сканирования являются трудоемкость, затруднение проведения исследования при наличии метеоризма и особенно выраженного ожирения.
Признаками стеноза почечной артерии при проведении ультразвукового дуплексного сканирования являются: наличие сегментарного сужения диаметра почечной артерии, патологическая извитость магистрального сосуда, изменение интенсивности цвета в постстенотической зоне, турбулентное движение потоков, систолическая скорость кровотока более 190 см/сек, индекс сопротивления в дуговых и междольковых почечных артериях менее 0,6, низкая скорость кровотока в междольковых и дуговых артериях, увеличения времени подъема и снижение акселерации кровотока, плоская закругленная вершина кровотока и плавная, пологая форма диастолического компонента.
Другим методом, используемым для скрининга больных ИБП, является радиоизотопная сцинтиграфия, при которой, дополнительно, назначают ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (фармакологическая проба с каптоприлом). Методика проведения заключается в приеме 25-50 мг каптоприла, который приводит к уменьшению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в почке со стенозированной почечной артерией из-за расширения эфферентных артериол, что через 30-40 минут отображается в виде уменьшения всасывания изотопа, меньшую и задержанную пиковую активность и медленное вымывание изотопа. Данная проба считается положительной при статистически достоверной разнице в 10%, снижении показателя фильтрационной функции почек, а неизмененная сцинтиграмма почек после приема каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии.
Используемые ранее такие рентгенологические методы как обзорная и экскреторная урографии в настоящее время имеют скорее историческое, чем практическое значение.
«Золотым» стандартом в диагностике окклюзирующих поражений почечных артерий продолжает оставаться ангиография брюшного отдела аорты. Однако, этот метод, в виду необходимости введения рентгеноконтрастных веществ и риском развития контрастиндуцированной нефропатии, имеет ряд существенных ограничений. В большинстве случаев он должен применяться при сочетании диагностической и лечебной процедур.
Магнитно-резонансная ангиография с контрастным препаратом, содержащим гадолиний, не обладающим нефротоксичностью, при фазово-контрастном анализе ангиограмм позволяет достоверно оценить степень стеноза, однако возможности визуализации стенозов внутрипочечных артерий при применении данного метода ограничены. Ангиография методом спиральной компьютерной томографии с применением йодсодержащих контрастных препаратов превосходит по точности другие способы диагностики ИБП: она позволяет более детально оценить степень и локализацию стенозов, а также наличие кальцинатов в стенках артерий, что делает ее применение особенно целесообразным при определении тактики реваскуляризации. Однако, потенциальная опасность данного диагностического метода заключается в необходимости использования контрастных веществ в больших объемах.
Лечение окклюзирующих поражений почечных артерий должно сводиться к максимально раннему (еще до развития выраженной хронической почечной недостаточности) и полному восстановлению кровотока по магистральным артериям почки. Считают, что в отличие от атеросклеротического поражения других локализаций консервативная терапия ИБП малоэффективна.
Значительного улучшения прогноза при ИБП можно добиться при раннем (в том числе до развития выраженной ХПН) применении инвазивных методов лечения. Хирургическая реваскуляризация способствует восстановлению функции почек у 71-92% больных ИБП. Чаще всего выполняют чрезаортальную эндартерэктомию, реимплантацию почечных артерий, резекцию почечных артерий с анастомозом «конец в конец», селезеночно-почечный артериальный анастомоз, шунтирующие операции на почечных артериях, а при фибромускулярной дисплазии наиболее эффективным методом остается операция аутотрансплантации почки.
В свою очередь эндоваскулярные вмешательства, такие как, чрезкожная транслюминальная ангиопластика почечных артерий с последующим стентированием или без него, особенно предпочтительны у пожилых пациентов, так как проведение открытых реконструктивных операций сопряжено для них значительным риском. Необходимо отметить, что после открытых оперативных вмешательств рестенозы встречаются значительно реже.
Результаты инвазивного лечения ИБП представляются особенно обнадеживающими с точки зрения сохранения функции почек. Но даже после успешного хирургического вмешательства большинство больных нуждаются в антигипертензивной терапии.
Очень неоднозначны данные, касающиеся консервативного лечения. Одним из основных факторов риска дальнейшего ухудшения функции почек при ИБП является назначение антигипертензивных препаратов прежде всего ингибиторов ангиотензин превращающего фермента, расширяющих в большей степени выносящую артериолу клубочка и, тем самым, усугубляющих гипоперфузию почечной ткани. Среди причин ОПН при ИБП прием ингибиторов АПФ занимает первое место (57%), опережая по частоте тромбоз почечных артерий (28,5%), холестериновую эмболию с острым тубулоинтерстициальным нефритом (4,7%), а также введение рентгеноконтрастных агентов (4,7%). Реальность развития ОПН при первом назначении ингибиторов АПФ у больных со своевременно не диагностированной ИБП обусловливает необходимость тщательного контроля концентраций креатинина и калия у больных АГ, особенно пожилого возраста или страдающих СД, а также пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Рост концентрации креатинина более чем на 20% в первые 2 недели терапии ингибиторами АПФ может указывать на ИБП и требует проведения ультразвуковой допплерографии сосудов почек, а главное- коррекции дозы или отмены препарата.
Современные методы хирургического лечения (оперативная реваскуляризация и чрескожная транслюминальная ангиопластика) позволяют добиться восстановления кровотока в почечной артерии более чем у 90% больных, однако далеко не всегда приводят к улучшению фильтрационной функции почек и общего прогноза больных.
Таким образом, ИБП — это заболевание, при котором особое значение приобретают максимальная индивидуализация лечения, тщательный анализ всего комплекса нефротоксических факторов и их, по возможности, полное устранение с целью сохранения остаточной функции почек.
Галеев Р.Х., Галеев Ш.Р., Хаадан Ахмед Хамед
Казанская государственная медицинская Академия.
