Онкоурология: современный взгляд на проблему


Онкоурология: современный взгляд на проблему Онкоурология — область медицины, которая изучает происхождение, течение и клинические проявления опухолей мочеполовой системы и разрабатывает методы их диагностики, лечения и профилактики.

Школа онкоурологии Татарстана создавалась известным на всю страну, урологом с мировым именем академиком Эдуардом Назиповичем Ситдыковым. Именно Эдуард Назипович является основоположником славной истории радикальной цистэктомии и цистоластики в России. Его приоритет в этой области неоспорим. Никто в России ранее не пытался приблизиться к этой сложной области урологии. В дальнейшем история онкоурологии развивалась учениками Эдуарда Назиповича и не только в Казани, но и за ее пределами. О новых технологиях в диагностике и лечении онкоурологических заболеваний мы беседуем с заведующим онкологическим (урологическим) отделением № 6 Республиканского клинического онкологического диспансера Эдуардом Фаритовичем Абдрахмановым.

— Эдуард Фаритович, несколько слов об отделении?

— Отделение онкоурологии открылось в 2000 году. Изначально проект или как модно говорить сейчас дизайн отделения предполагал совмещение  в едином коллективе опытных онкологов и урологов. Проект оказался удачным. По этой схеме и поныне создаются онкоурологические отделения в других онкодиспансерах страны. Следует понимать, что онкоурология во многих областях России развита достаточно слабо. Есть большие регионы, где не выполняются стандартные онкоурогические операции: радикальные цистэктомии и простатэктомии. И в то же время существует ряд крупных центров (Ростов-на-Дону, Краснодар, Нижний Новгород. Тюмень, Томск), куда в основном стекаются онкоурологические пациенты. Московские и Санкт-Петербургские центры получают квоты на высокотехнологичное лечение, и значительная часть пациентов поступают в эти лечебные учреждения.

Благодаря славе Казанской школы онкоурологии, которую создавал также и заведующий кафедрой урологии и нефрологии КГМА, профессор Р.Х. Галеев, в Казань также приезжают много пациентов из других регионов. Ринат Харисович выполнил наибольшее количество цистопластик в России и имеет, наибольшой опыт в этой области. Мы продолжаем многолетнее сотрудничество с Ринатом Харисовичем, несмотря на его огромную занятость в отделении пересадки почки Республиканской клинической больницы.


— Какое место занимают онкоурологические заболевания в общей структуре онкологических заболеваний?

—  В настоящее время лидирующее положение среди всех онкологических заболеваний занимает рак молочной железы. Далее следуют рак легкого, рак кожи и рак желудка. Что касается онкоурологических заболеваний, рак простаты находится на пятом месте, а рак почки на восьмом (т.е в первой десятке).

По ежегодному приросту заболеваемости рак простаты уже много лет находится на первом месте среди всех локализаций рака. Те регионы России (Москва, Екатеринбург), где введены элементы скрининга рака простаты, получили ошеломляющий рост выявляемости. На самом деле моделей скрининга существует много. Надо лишь выявить наиболее эффективную и малозатратную из них.

— Какова этиология рака предстательной железы?


— Причина рака предстательной железы до конца не изучена. Чаще всего эта болезнь возникает у лиц пожилого возраста в период гормональной перестройки организма. Данная патология является гормонозависимой. Реже у мужчин встречается еще второе гормонозависимое заболевание  — рак яичка. Известно, что все гормонозависимые опухоли очень  хорошо лечатся.

— Какие новые технологии применяются в диагностике рака предстательной жнлнзы?

— Основными методами диагностики онкоурологических заболеваний служат, определение концентрации простатоспецифического антигена (ПСА) в крови и трансректальное УЗИ, пальцевое ректальное исследование простаты.

Простатический специфический антиген (ПСА) — вещество белковой природы, которое вырабатывается клетками предстательной железы. ПСА присутствует в здоровой, чрезмерно развитой и трансформированной ткани простаты. При выявлении у пациента повышеннго уровня ПСА выставляются показания к биопсии простаты под УЗИ контролем. Такое сочетание диагностических процедур (ПСА и биопсия простаты из многих точек) дает возможность выявить болезнь на самой ранней стадии. Заключение  ставится врачом-гистологом.

Далее решается вопрос о лечении. Главная цель – обеспечить больному радикальное лечение. Наше отделение впервые начало проводить радикальные операции при раке предстательной железы в 2002 году, когда было выполнено всего две операции. Сейчас в нашем онкодиспансере за год выполняется более 100 радикальных простатэктомий.

В новом  Ядерном центре под руководством заведующего центром Морова Олега Витальевича при раке простаты выполняется еще одна радикальная высокотехнологичная процедура. Это брахитерапия. При  этом виде радиотерапии источник излучения (изотоп) в виде мельчайших зерен вводится внутрь поражённого органа. Преимущество метода заключается в возможности подведения максимальных доз лучевой терапии непосредственно на опухоль при минимальном воздействии на окружающие здоровые органы. При ранней стадии заболевания данная процедура равнозначна по эффективности радикальной операции. За год проводится около 40 процедур брахитерапии. На настоящий момент наш центр единственный в Республике занимается в таком масштабе радикальным лечением рака простаты.

— Какой форме терапии в вашем отделении уделяется внимание?

— Наше отделение занимается хирургическим лечением рака мочеполовой сферы. Кроме радикального лечения рака простаты у нас получили развитие различные детубуляризированные, (т.н.  «шаровидные») методики кишечной цистопластики после удаления мочевого пузыря. В современном виде проводится операция забрюшинного удаления лимфоузлов при раке  яичка (в том числе в «нервосберегающем» варианте). Выполняются различного вида комбинированные операции при раке почки. В том числе при различных метастатических его формах. Развивается лапароскопическая хирургия и эндохирургия.

Основные наши пациенты — это эндоурологические пациенты, которым выполнятся различные виды трансуретральных (неполостных) операций на мочевом пузыре или простате «ТУР» (более 200 операций за год).

Что касается консервативного лечения рака предстательной железы, используются очень эффективные лекарственные препараты, блокирующие гормон тестостерон, благодаря чему подавляется развитие рака простаты. К сожалению, время действия такого лечения ограниченно. Поэтому чаще оно применяются как вспомогательное — как подготовка к операции, облучению, брахитерапии. Как единственный метод лечения используется при запущенных, метастатических формах рака. Больные лечатся этим методом по нескольку лет.

Надо отметить, что стоимость лекарственного лечения достаточно высока и существуют перспективы уменьшить эти затраты за счет роста выявляемости ранних форм рака.

Позволяет ли оборудование внедрять новые хирургические методики? Что на сегодняшний день хотелось «дооснастить» в отделении?

— В нашем распоряжении имеется хорошее, современное оборудование, Современное электрохирургические инструменты позволяет выполнять практически бескровные операции.

Развивается у нас и лапароскопическая хирургия рака почки. За год выполняется более десяти лапароскопических нефрэктомий. В настоящее время планируем выполнять лапароскопические операции на предстательной железе, выполнять забрюшинные лимфаденэктомии лапароскопическим доступом.

—  Какая онкоурологическая патология представляет сложность в плане лечения?

— Рак мочевого пузыря является самой сложной в плане лечения онкоурологической патологией. Классическая операция – радикальное удаление мочевого пузыря — технически сложная операция с большой частотой послеоперационных осложнений. Если болезнь незапущенная, а таких случаев много, то операция выполняется эндоскопическим путем. В том случае, если пациент поступил к нам на поздней стадии заболевания и упустил возможность сохранить мочевой пузырь, ему выполняется операция – радикальная цистэктомия. Эта технически сложная операция, инвалидизирующая пациента. Но, при отработанной методике она дает неплохие результаты. Рассчитано, что результаты становятся допустимыми при количестве операций не менее четырнадцати в год. В нашем отделении за год выполняется более 50 цистэктомий с цистопластикой.

Впервые цистопластику в России выполнил профессор Э.Н. Ситдыков. И нынешнее состояние радикальной хирургии рака мочевого пузыря в России это, прежде всего заслуга профессора Э.Н. Ситдыкова.

Казань в России считается родиной цистэктомии. Мы же являемся продолжателями традиций и поэтому всегда рады принять коллег онкоурологов из соседних регионов. К нам приезжали и приезжают осваивать такого рода операции специалисты из Йошкар-Олы, Оренбурга, Ижевска и многих других городов.

В настоящее время насколько распространена проблема почечно-клеточного рака? Какие применяются современные методы лечения данной патологии?

— Наивысший уровень заболеваемости почечно-клеточным раком (ПКР) отмечается в западных странах. В мире в течение двух последних десятилетий наблюдается рост заболеваемости. В ряде стран Европы (Скандинавия, Голландия, Франция, Германия) идет небольшая тенденция к снижению заболеваемости. Повсеместное применение УЗИ, томографии привело к массивному выявлению ранних форм рака почки.

Наличие рака почки у родственников, курение, ожирение, повышенное давление относятся к факторам, предрасполагающим к ПКР. Наиболее эффективной мерой профилактики является отказ от курения и борьба с ожирением. Прежде всего —  отказ от курения. Есть также теория стрессового происхождения рака почки.

В настоящее время более 50 % случаев ПКР обнаруживается случайно во время проведения УЗИ по поводу разнообразных, зачастую не связанных с почкой жалоб.

Современное лечение рака почки во всех стадиях — это хирургия и еще раз хирургия. С давних пор сформировалось мнение специалистов о том, что операция по поводу рака почки — легкая операция. Если подойти к данной проблеме на современном уровне, то выясняется, что почечная хирургия давно уже не относится к «легким прогулкам» по брюшной полости. Чтобы радикально прооперировать опухоль почки нужно быть готовым выполнить любой из множества имеющихся в арсенале хирурга оперативных доступов (вплоть до сочетанных доступов со вскрытием грудной полости), нужно быть готовым к встрече с опухолевым тромбом, врастанием в стенку крупных сосудов (аорты и нижней полой вены). Почечная онкохирургия уже давно работает на стыке с ангиохирургией и кардиохирургией.

Нужно быть готовым к встрече с местно-распространенным процессом, когда потребуется удаление смежных органов и в этом случае необходимы навыки желудочно-кишечной хирургии. Также необходимо уметь владеть техникой операций на поджелудочной железе, селезенке,  владеть техникой удаления лимфоузлов. Именно оставленные при операции лимфоузлы служат причиной возврата (рецидива) болезни.

Не говоря уже о том, что удаление лимфоузлов является диагностической процедурой. Она позволяет отделить пациентов, которым необходимо назначение такого серьезного и зачастую тяжело переносимого лечения как химиотерапия.

Но нужно всегда помнить о том что, метастазы рака почки (появившиеся, где угодно), прежде всего, это повод подумать о возможности хирургического удаления этих метастазов и лишь потом о вариантах лекарственного лечения. В нашей клинике применяется весь спектр подобной хирургии. Иногда приходится прибегать к помощи нейрохирургов, торакальных хирургов, ортопедов-травматологов, ангиохирургов, кардиохирургов. Такое сотрудничество необходимо расширять. И нужно помнить, в силу распространения ранней диагностики рака почки о широком развитии  новых, высокотехнологичных, органосберегающих методов оперирования опухолей почки, такие как лапароскопическая хирургия, робот-ассистированная хирургия, локальные методы воздействия на опухоли (радиочастотная аблация (РЧА), криоаблация жидким азотом.

У нас в клинике применяются два метода: лапароскопическая хирургия и РЧА. Нет в нашем регионе возможности проведения комбинированного лечения рака почки при помощи современной таргетной терапии. На настоящий момент разработано около десятка таргетных препаратов. В силу их, с трудом воспринимаемой стоимости, в нашей практике они применяются крайне редко. В мире они широко применяются уже порядка десяти лет. В России многие, даже окружающие Татарстан регионы имеют в арсенале онкоурологов и химиотерапевтов, препараты таргетной группы для лечения рака почки. Современная таргетная химиотерапия позволяет успешно выполнять большой объем паллиативных операций при метастатических формах рака почки с хорошей пятилетней выживаемостью.

Что хотелось бы освоить нового из хирургических методик в ближайшем будущем?

— В перспективе мы планируем и дальше осваивать лапароскопические операции. Мечтаем об аппарате «Да Винчи». Это роботизированная хирургия, которая получила широкое распространение во всем мире. Мечтаем о новых современных электрохирургических и ультразвуковых инструментах.

Что бы Вы пожелали врачам при ведении пациентов с онкоурологическими заболеваниями?

— «Онкологическую настороженность» — термин уже набил оскомину. Если у пациента выявлено повышение ПСА, то его немедленно следует направить к онкоурологу. Чем раньше это будет сделано, тем дольше пациент проживет. Мужчины старше 50 лет должны проверять ПСА не менее двух раз в год. К сожалению, к нам обращаются пациенты которые месяцами и даже годами наблюдаются врачами на местах с ПСА в т.н. «серой зоне» то есть от 4 до10 нг/мл. При ПСА до 10нг/мл шансы у пациента наиболее  велики.

На ранней стадии пациента можно вылечить радикально – то есть полностью на 100 %, без угрозы последующих рецидивов и метастазов.

В США и Европе проводят различного видах скрининг мужчин на рак простаты. Это позволило выявить и вылечить все ранние формы заболеваний. Запущенные раки практически исчезают.

В России наблюдается очень большая распространенность раком предстательной железы. Причем превалируют запущенные формы. Здесь необходимы меры на государственном уровне. Я уже говорил об опыте двух городов России. Например, в районных поликлиниках Москвы и Екатеринбурга каждому мужчине определенного возраста, который обращается за консультацией к любому специалисту необходимо сначала  сдать анализ крови на ПСА. Сам анализ для пациентов является бесплатным. Эта простая мера дает сразу такой поток  больных с ранней онкопатологией,  справиться с которым без предварительной подготовки невозможно.  Подобные программы готовятся и в ряде других регионах России, в том числе и Татарстане. В любом случае, как бы к этому не относиться — это перспектива ближайшего будущего.

Гульнара Абдукаева