Оперативная видеоторакоскопия в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями в лечении рака молочной железы III стадии


Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире у женщин. В последние годы в большинстве экономически развитых странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака молочной железы [7,8,11].

В России РМЖ  занимает лидирующее положение в структуре женской онкологической заболеваемости и составляет 10,6% всех вновь выявленных  злокачественных новообразований у женщин 2005 году [4].  Число вновь заболевших РМЖ продолжает увеличиваться и к 2010 г. может достичь 1,5 млн человек [1]. По расчетам, в 2007 г. в США будет выявлено 178 480 случаев РМЖ и умрут от него 40 460 больных [6].

В Республике Узбекистан РМЖ также является наиболее частым и агрессивным видом новообразования у женщин с четкой тенденцией к росту заболеваемости (в 2005 году 6,3% на 100000 населения).

В числе основных причин неудовлетворительных результатов лечения РМЖ следует считать несвоевременную диагностику заболевания, а также недостаточную эффективность используемых методов терапии, тем более что в 55-60% случаев к моменту лечения уже наблюдается местнораспространенный опухолевый процесс [2]. В 2003 году было зарегистрировано 46 300 новых случаев РМЖ, 25,4% из них составил рак III стадии и ежегодно в России появляется 11-12 тысяч больных РМЖ III стадии.

Особый интерес вызывает РМЖ центральной и медиальной локализации, при котором частота поражения метастазами парастернального коллектора по данным разных авторов колеблется от 15,7% (Дружков Б.К. со соавт, 1995) до 60% при опухолях Т4 (Триголосов А.В., 2001) в среднем 20,6%. По Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM показатель N3 подразумевает поражение парастернальных лимфатических узлов и относится к III С стадии заболевания [3,5].


Для получения достоверной информации о состоянии парастернального коллектора обосновано выполнение одномоментной парастернальной лимфодиссекции с диагностической и лечебной целью.

Мы посчитали целесообразным поделиться своими наблюдениями, учитывая актуальность вопроса сочетания видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции с различными способами одномоментной реконструкции при РМЖ III стадии.

Материалы и методы

Работа основана на наблюдениях 162 пациенток в контрольной группе которым были выполнены радикальные операции с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией без реконструкции и 29 случаев с различными вариантами одномоментных видеоторакоскопических и реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы III стадии Т 1-4 N0-3M0 центральной и медиальной локализации у больных  от 26 до 49 лет (в среднем 38,3 лет) за период с 1999 по 2007 г. При клиническом анализе исследуемой группы больных III А стадия заболевания была диагностирована у 9 пациенток, у 6 — III Б и у 14 больных — III C стадия. В 21 случаях лечение начато с радикальных операций, где III стадия по TNM  была верифицирована после ответа гистологического исследования, в 8 случаях — при наличии объективной стабилизации  после проведенной неоадьювантной химио-лучевой терапии. В  15 случаях выполнена мастэктомия одномоментно с видеоторакоскопической парастернальной лимфадиссекцией и реконструкция TRAM-лоскутом. Из них в одном случае выполнена «центральная подкачка» (дополнительная реваскуляризация между a. и v. epigastrica inferior и a. и v. thoracica interna) В 5 случаях — радикальная резекция с видеоторакоскопией и транспозицией TDL — лоскута. 9 операций проведены с имплантацией экспандера под большую грудную мышцу. Все больные в послеоперационном периоде получали комбинированную и комплексную терапию по показаниям.


Результаты и обсуждение

Для использования торакодорзального лоскута (предложенного  I. Tansini [10]  в 1906 г) при РМЖ III стадии показаниями к данному типу операции служили:

1) опухоль на фоне малой МЖ (в одном случае)

2) опухоли, расположенные в верхней полусфере МЖ.

3) наличие объективной регрессии после проведенной неоадьювантной химио-лучевой терапии (в 3 случаях). Размер опухоли составил от 2 см до 2,5см, в среднем — 2,25см.

4) В одном случае с целью возмещения большого дефекта кожи при РМЭ по Пейти при удалении опухоли диаметром 16см. (Табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных по стадиям процесса с TDL- пластикой

TNM

Количество больных

T2N2M0

1

T2N3M0

3

T3N3M0

1

Из-за бесспорного преимущества этого метода — наличия хорошего кровоснабжения лоскута в раннем послеоперационном периоде, осложнений не отмечено. Был выявлен рецидив опухоли через 2 года после использования этого лоскута с целью возмещения большого дефекта кожи, которая в дальнейшем была иссечена (рис.1).

Рис.1. Радикальная резекция молочной железы с видеоторакоскопической лимфадиссекцией и одномоментной торакодорсальной пластикой. При сохранении радикальности вмешательства достигнуто сохранение объема и формы

image0021При  использование ректо-абдоминального лоскута (предложенного J. Fernandez 1968 году [9]  при РМЖ III стадии показанием к данному типу операции служил: большой размер опухоли на фоне средней и большой молочной железы (рис.2)

Таблица 2.

Распределение больных по стадиям при выполнении TRAM — пластики

TNM

Количество больных

T1N2M0

2

T1N3M0

3

T2N2M0

3

T2N3M0

3

T3N1M0

1

T3N3M0

1

T4N0M 0

1

T2N3M0R1

1

Рис. 2. Мастэктомия  по Пейти с одномоментной пластикой TRAM — лоскутом

image004Преимущество этого метода — потенциально большой объем перемещаемых тканей, а недостатком является — неадекватное кровоснабжение, и, как следствие, высокий риск краевых некрозов. Размер опухоли от 1,5см до 6 см ( в среднем 3,3 см) В 10 случаях использования этого лоскута с РМЭ по Пейти и одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции, III стадия заболевания по  TNM была верифицирована после гистологического исследования удаленного препарата и лимфатических узлов. В 5 случаях была проведена неоадьювантная химио-лучевая терапия. В 13 случаях реконструкция производилось на контралатеральной прямой мышце живота. Послеоперационных грыж не отмечалось, так, как производилось укрепление апоневроза проленовой сеткой. В одном случае выполнена TRAM пластика с латеральной  «подкачкой» между a. и v. epigastrica inferior и a. и v. thoracоdorsalis.

Особый интерес представляет разработанная в КОД МЗ РТ оригинальная методика микрохирургической подкачки- «центральная подкачка»- где накладывается микрососудистый анастомоз между внутригрудными и нижними надчревными сосудами, которая была выполнена в одном случае.

При использовании TRAM -лоскута отмечено 3  случая краевого некроза (10,3%).  1 рецидив опухоли после двух лет, который был иссечен.

При использовании экспандеров и эндопротезов (9 случаев) преимуществом метода являлась простата выполнения операции.

Размер опухоли от 1,5см до 3 см (в среднем 2 см).  Во всех случаях лечение начиналось с оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Для создания симметрии выполнялась вмешательство на здоровой молочной железы (рис. 3).

Таблица.3

Распределение больных по стадиям процесса при использовании экспандеров и эндопротезов

TNM

Количество больных

T1N2M0

2

T1 N3M0

4

T2 N3M0

2

T4 N3M0

1


Рис.3 Мастэктомия по Пейти с установкой экспандера

image006Пластику соска осуществляли трехлепестковым методом, ареола выполнялось при помощи косметического татуажа. Кроме осложненных случаев во всех остальных отмечен хороший косметический результат. Общая пятилетняя выживаемость при III А стадии составила 78,4±3,6%, III В — 63,3±3,2%, III С — 60,1±3,0%. В контрольной группе соответственно — 77,3±3,4%, 62,2±3,3% и 59,9±3,1% (р < 0,05).

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что радикальные операции с одномоментными реконструктивно-пластическими операциями, а также с видеоторакоскопией  у больных с III стадией РМЖ способствуют уточнению стадии заболевания, не влияют на течении болезни, не увеличивают количество послеоперационных осложнений, не препятствуют проведению комбинированной и комплексной терапии и  улучшают качество жизни.

Наврузов С.Н.1,  Хасанов Р.Ш.3, Исмагилов А.Х.2, Бекназаров З.П.1

1. Республиканский Онкологический Научный Центр. МЗ РУз г Ташкент. Узбекистан.

2. Клинический онкологический диспансер МЗ РТ. г Казань Россия.

3. Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия


Литература:

1. Вельшер Л.З, Праздников Э.Н, Чистяков С.С. Пред-и интраоперационная диагностика клинически не визуализируемых метастазов рака молочной железы в подмышечных лимфатических узлах //Российский онкологический журнал.-2005.-№ 3.-С.4-8.

2. Гершанович М.Л //Совр онкол.-1999.-Т,1,№1.-С.16-17.

3. Дружков Б.К., Дружков О.Б., Малыгин Н.В. //Тез. Докл. 8-й Республиканской научно-практической конференции.-Казань, 1995. С.172-174.

4. Злокачественные новообразования в России в 2005  г. (заболеваемость и смертность) /Под ред В.И. Чиссова и др.-М., 2007.

5. Триголосов А.В. //Автореф. дисс…канд.мед.наук.-М.,2001.-29 с.

6. American Cancer Society; Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, American Cancer Society; Last accessed January 31, 2007.

7. Gairard B., Mathelin C.,Schaffer P., Brettes J.P. Breast Cancer:  epidemiology, risk factors, screening.//Rev Prat, Jan 1998; 48(1): 21-27.

8. Cheng H.D., Jiguang Li. Fuzzy homogeneity and scale-space approach to color image segmentation. Pattern Recongnition.-2003.-36(7):-P.1545-1562.

9. Fernandez J. reconstruction mammaria //Bol. Trab. Soc. Cir. Buenos Aires.-1968.-Vol.50.-P.86.

10. Tansini I., Sopra il mio nuovo processo di amputasioni della mammela // Gaz. Med. Ital..-1906.-№ 57.-P.-141.

11.  Wickman M. Rapid versus slow tissue expansion for breast reconstruction: a three -year follow -up // Plast Reconstr/ Surg.-1995.-V.95(4).-P.712-718.