Рак молочной железы (РМЖ) — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире у женщин. В последние годы в большинстве экономически развитых странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака молочной железы [7,8,11].
В России РМЖ занимает лидирующее положение в структуре женской онкологической заболеваемости и составляет 10,6% всех вновь выявленных злокачественных новообразований у женщин 2005 году [4]. Число вновь заболевших РМЖ продолжает увеличиваться и к 2010 г. может достичь 1,5 млн человек [1]. По расчетам, в 2007 г. в США будет выявлено 178 480 случаев РМЖ и умрут от него 40 460 больных [6].
В Республике Узбекистан РМЖ также является наиболее частым и агрессивным видом новообразования у женщин с четкой тенденцией к росту заболеваемости (в 2005 году 6,3% на 100000 населения).
В числе основных причин неудовлетворительных результатов лечения РМЖ следует считать несвоевременную диагностику заболевания, а также недостаточную эффективность используемых методов терапии, тем более что в 55-60% случаев к моменту лечения уже наблюдается местнораспространенный опухолевый процесс [2]. В 2003 году было зарегистрировано 46 300 новых случаев РМЖ, 25,4% из них составил рак III стадии и ежегодно в России появляется 11-12 тысяч больных РМЖ III стадии.
Особый интерес вызывает РМЖ центральной и медиальной локализации, при котором частота поражения метастазами парастернального коллектора по данным разных авторов колеблется от 15,7% (Дружков Б.К. со соавт, 1995) до 60% при опухолях Т4 (Триголосов А.В., 2001) в среднем 20,6%. По Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM показатель N3 подразумевает поражение парастернальных лимфатических узлов и относится к III С стадии заболевания [3,5].
Для получения достоверной информации о состоянии парастернального коллектора обосновано выполнение одномоментной парастернальной лимфодиссекции с диагностической и лечебной целью.
Мы посчитали целесообразным поделиться своими наблюдениями, учитывая актуальность вопроса сочетания видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции с различными способами одномоментной реконструкции при РМЖ III стадии.
Материалы и методы
Работа основана на наблюдениях 162 пациенток в контрольной группе которым были выполнены радикальные операции с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией без реконструкции и 29 случаев с различными вариантами одномоментных видеоторакоскопических и реконструктивно-пластических операций при раке молочной железы III стадии Т 1-4 N0-3M0 центральной и медиальной локализации у больных от 26 до 49 лет (в среднем 38,3 лет) за период с 1999 по 2007 г. При клиническом анализе исследуемой группы больных III А стадия заболевания была диагностирована у 9 пациенток, у 6 — III Б и у 14 больных — III C стадия. В 21 случаях лечение начато с радикальных операций, где III стадия по TNM была верифицирована после ответа гистологического исследования, в 8 случаях — при наличии объективной стабилизации после проведенной неоадьювантной химио-лучевой терапии. В 15 случаях выполнена мастэктомия одномоментно с видеоторакоскопической парастернальной лимфадиссекцией и реконструкция TRAM-лоскутом. Из них в одном случае выполнена «центральная подкачка» (дополнительная реваскуляризация между a. и v. epigastrica inferior и a. и v. thoracica interna) В 5 случаях — радикальная резекция с видеоторакоскопией и транспозицией TDL — лоскута. 9 операций проведены с имплантацией экспандера под большую грудную мышцу. Все больные в послеоперационном периоде получали комбинированную и комплексную терапию по показаниям.
Результаты и обсуждение
Для использования торакодорзального лоскута (предложенного I. Tansini [10] в 1906 г) при РМЖ III стадии показаниями к данному типу операции служили:
1) опухоль на фоне малой МЖ (в одном случае)
2) опухоли, расположенные в верхней полусфере МЖ.
3) наличие объективной регрессии после проведенной неоадьювантной химио-лучевой терапии (в 3 случаях). Размер опухоли составил от 2 см до 2,5см, в среднем — 2,25см.
4) В одном случае с целью возмещения большого дефекта кожи при РМЭ по Пейти при удалении опухоли диаметром 16см. (Табл.1).
Таблица 1.
Распределение больных по стадиям процесса с TDL- пластикой
| TNM |
Количество больных |
| T2N2M0 |
1 |
| T2N3M0 |
3 |
| T3N3M0 |
1 |
Из-за бесспорного преимущества этого метода — наличия хорошего кровоснабжения лоскута в раннем послеоперационном периоде, осложнений не отмечено. Был выявлен рецидив опухоли через 2 года после использования этого лоскута с целью возмещения большого дефекта кожи, которая в дальнейшем была иссечена (рис.1).
Рис.1. Радикальная резекция молочной железы с видеоторакоскопической лимфадиссекцией и одномоментной торакодорсальной пластикой. При сохранении радикальности вмешательства достигнуто сохранение объема и формы
При использование ректо-абдоминального лоскута (предложенного J. Fernandez 1968 году [9] при РМЖ III стадии показанием к данному типу операции служил: большой размер опухоли на фоне средней и большой молочной железы (рис.2)
Таблица 2.
Распределение больных по стадиям при выполнении TRAM — пластики
| TNM |
Количество больных |
| T1N2M0 |
2 |
| T1N3M0 |
3 |
| T2N2M0 |
3 |
| T2N3M0 |
3 |
| T3N1M0 |
1 |
| T3N3M0 |
1 |
| T4N0M 0 |
1 |
| T2N3M0R1 |
1 |
Рис. 2. Мастэктомия по Пейти с одномоментной пластикой TRAM — лоскутом
Преимущество этого метода — потенциально большой объем перемещаемых тканей, а недостатком является — неадекватное кровоснабжение, и, как следствие, высокий риск краевых некрозов. Размер опухоли от 1,5см до 6 см ( в среднем 3,3 см) В 10 случаях использования этого лоскута с РМЭ по Пейти и одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции, III стадия заболевания по TNM была верифицирована после гистологического исследования удаленного препарата и лимфатических узлов. В 5 случаях была проведена неоадьювантная химио-лучевая терапия. В 13 случаях реконструкция производилось на контралатеральной прямой мышце живота. Послеоперационных грыж не отмечалось, так, как производилось укрепление апоневроза проленовой сеткой. В одном случае выполнена TRAM пластика с латеральной «подкачкой» между a. и v. epigastrica inferior и a. и v. thoracоdorsalis.
Особый интерес представляет разработанная в КОД МЗ РТ оригинальная методика микрохирургической подкачки- «центральная подкачка»- где накладывается микрососудистый анастомоз между внутригрудными и нижними надчревными сосудами, которая была выполнена в одном случае.
При использовании TRAM -лоскута отмечено 3 случая краевого некроза (10,3%). 1 рецидив опухоли после двух лет, который был иссечен.
При использовании экспандеров и эндопротезов (9 случаев) преимуществом метода являлась простата выполнения операции.
Размер опухоли от 1,5см до 3 см (в среднем 2 см). Во всех случаях лечение начиналось с оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Для создания симметрии выполнялась вмешательство на здоровой молочной железы (рис. 3).
Таблица.3
Распределение больных по стадиям процесса при использовании экспандеров и эндопротезов
| TNM |
Количество больных |
| T1N2M0 |
2 |
| T1 N3M0 |
4 |
| T2 N3M0 |
2 |
| T4 N3M0 |
1 |
Рис.3 Мастэктомия по Пейти с установкой экспандера
Пластику соска осуществляли трехлепестковым методом, ареола выполнялось при помощи косметического татуажа. Кроме осложненных случаев во всех остальных отмечен хороший косметический результат. Общая пятилетняя выживаемость при III А стадии составила 78,4±3,6%, III В — 63,3±3,2%, III С — 60,1±3,0%. В контрольной группе соответственно — 77,3±3,4%, 62,2±3,3% и 59,9±3,1% (р < 0,05).
Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что радикальные операции с одномоментными реконструктивно-пластическими операциями, а также с видеоторакоскопией у больных с III стадией РМЖ способствуют уточнению стадии заболевания, не влияют на течении болезни, не увеличивают количество послеоперационных осложнений, не препятствуют проведению комбинированной и комплексной терапии и улучшают качество жизни.
Наврузов С.Н.1, Хасанов Р.Ш.3, Исмагилов А.Х.2, Бекназаров З.П.1
1. Республиканский Онкологический Научный Центр. МЗ РУз г Ташкент. Узбекистан.
2. Клинический онкологический диспансер МЗ РТ. г Казань Россия.
3. Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия
Литература:
1. Вельшер Л.З, Праздников Э.Н, Чистяков С.С. Пред-и интраоперационная диагностика клинически не визуализируемых метастазов рака молочной железы в подмышечных лимфатических узлах //Российский онкологический журнал.-2005.-№ 3.-С.4-8.
2. Гершанович М.Л //Совр онкол.-1999.-Т,1,№1.-С.16-17.
3. Дружков Б.К., Дружков О.Б., Малыгин Н.В. //Тез. Докл. 8-й Республиканской научно-практической конференции.-Казань, 1995. С.172-174.
4. Злокачественные новообразования в России в 2005 г. (заболеваемость и смертность) /Под ред В.И. Чиссова и др.-М., 2007.
5. Триголосов А.В. //Автореф. дисс…канд.мед.наук.-М.,2001.-29 с.
6. American Cancer Society; Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, American Cancer Society; Last accessed January 31, 2007.
7. Gairard B., Mathelin C.,Schaffer P., Brettes J.P. Breast Cancer: epidemiology, risk factors, screening.//Rev Prat, Jan 1998; 48(1): 21-27.
8. Cheng H.D., Jiguang Li. Fuzzy homogeneity and scale-space approach to color image segmentation. Pattern Recongnition.-2003.-36(7):-P.1545-1562.
9. Fernandez J. reconstruction mammaria //Bol. Trab. Soc. Cir. Buenos Aires.-1968.-Vol.50.-P.86.
10. Tansini I., Sopra il mio nuovo processo di amputasioni della mammela // Gaz. Med. Ital..-1906.-№ 57.-P.-141.
11. Wickman M. Rapid versus slow tissue expansion for breast reconstruction: a three -year follow -up // Plast Reconstr/ Surg.-1995.-V.95(4).-P.712-718.