Оперативное лечение детей с тяжелым сколиозом позвоночника в сочетании с деформацией грудной клетки


Актуальной проблемой современной ортопедии является изучение патогенеза и лечение сколиотической болезни позвоночника. У детей и подростков, она распространена широко, по данным разных авторов от 4,6 до 20%. Сколиоз — это дизонтогенетический процесс, проявляющийся полиорганной недостаточностью. С позиций клинической анатомии в основе этого процесса лежит различная степень поражения основного сосудисто-нервного пучка тела человека, представленного аортой, симпатической нервной системой, полыми венами и грудным лимфатическим протоком. Анатомически позвоночник связывает сосудисто­-нервные пучки различных систем организма с основным сосудисто-нервным пучком. Доминирующее поражение грудного и поясничного отделов позвоночника, как правило, нарушает функции центральной нервной системы, сосудов желудочно-кишечного тракта мочеполовой системы, тазового отдела и нижних конечностей. Эти поражения в клинике диагностируются как сегментарные.

Изучены результаты комплексного консервативного лечения 447 больных, лечившихся в школе-интернате [Андрианов ВЛ. и др., 1985]. Сроки пребывания в школе колебались от 3 до 7 лет. При 1 степени сколиоза уменьшение дуги искривления составило 17,8 %, сколиоз не прогрессировал у 78,5% и прогрессировал — только у 37% больных. Менее эффективным являются результаты лечения детей со сколиозом II степени. В этой группе больных уменьшение дуги искривления наблюдалось только у 7,5%, сколиоз не прогрессировал у 67,5%. Прогрессирование деформации позвоночника отмечалось у значительного числа больных (25%). Сколиозы III степени прогрессировали у 64,3% больных. Это свидетельствует о  большой эффективности лечения ранних форм сколиоза в условиях специализированных школ-интернатов.

Однако по данным многих авторов, методы консервативного лечения прогрессировавших форм сколиоза у детей не дают желаемых результатов. Поэтому одной из актуальных задач ортопедии является усовершенствование методов оперативного лечения позвоночника [Андрианов В.Л. и др., 1985; Михайловский М.В. и др., 1996; Фомичев Н.Г., 1996; Шубкин В.Н. и др., 1996 Шевцов В.И. и др., 2000; Harrington P.R.,1988; Kluger P. et al, 1996].

Оперативное лечение сколиотической болезни III-IV степени наиболее сложная проблема и далеко от своего решения. Результаты хирургического лечения не всегда удовлетворяют ортопеда и пациента, порой бывают, не благоприятны. Поэтому оперативное вмешательство  может быть эффективным только в специализированных центрах. В настоящее время  с учетом достижений отечественной ортопедии, связанных с внедрением новых технических средств, основными методами лечения сколиоза являются хирургические, в частности инвазионные методы с применением аппаратной коррекции [Михайловский М.В. и др., 2002].

Показания к хирургическому лечению:


1. Прогрессирующие формы сколиоза II-IV степени (с увеличением деформации более 90 в год) незаконченным ростом позвоночника.

2. Паралитические сколиозы с тяжелой деформацией позвоночника или выраженными неврологическими расстройствами.

3. Сколиозы сопровождающиеся неврологическими расстройствами.

4. Грубые деформации позвоночника и грудной клетки по косметическим показаниям.


Противопоказания к хирургическому лечению:

1. Врожденные сколиозы на почве тяжелых пороков развития позвоночника с большим риском грубых неврологических осложнений.

2. Декомпенсация сердечно-легочно-диафрагмальной системы.

3. Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

4. Сколиозы I степени и непрогрессирующие сколиозы II степени у больных любого возраста.

5. Выраженное слабоумие.

Предоперационная подготовка.

Целью предоперационной подготовки является увеличение мобильности позвоночника в противоположенном деформации направлении.

Подготовка начинается с периодической беседы с больным. В зависимости от уровня деформации назначается вытяжение петлей Глиссона или за подмышечные ямки на наклонной плоскости. Вытяжение сочетается мануальной терапией, комплексом специальных упражнений, корригирующим массажем заинтересованных в деформации мышц. Учитывая сопутствующие заболевания, назначаются дополнительные методы лечения.

Больные тщательно обследуются выполняя: электрокардиографические (ЭКГ) исследования, ультразвуковые исследования (УЗИ) сердца и паренхиматозных органов, насосную функцию сердца, оценки плазменного звена системы гемостаза, функцию внешнего дыхания, рентгенографию позвоночника, компьютерную томографию в горизонтальной плоскости с изучением плотности тел позвонков, мышц-разгибателей спины, торсии позвоночника на уровне деформации, смещения спинного мозга и выведением трехмерного изображения сколиоза.

Хирургическое лечение. Учитывая возраст больного, вид сколиоза, степень деформации позвоночника, его мобильности, сопутствующих заболеваний и других индивидуальных моментов назначается тактика хирургического лечения. При сколиозах III-IV степени с грубыми деформациями грудной клетки назначается двухэтапное оперативное вмешательство: первый этап — резекция реберного горба на вершине деформации. Через 3-4 недели выполняется второй этап — коррекция искривлений позвоночника, применяя выбранную тактику. Если для исправления деформации позвоночник достаточно мобильный, применяется один из методов наложения эндокорректора (метод Люка, Котреля-Дюбуссе, Швейцарского эндокорректора фирмы «Матис» и т.д.). У больных с незаконченным ростом считаем целесообразным   использования метода Люка или Роднянского. При использовании эндокорректоров с жесткой фиксацией к телам и душковой части позвонков, ростом ребенка, с целью смещения фиксирующих звеньев и дистракции или контракции позвоночника, возникает необходимость повторных операций.

У больных с III-IV степенью ригидным сколиозом, если мобильность недостаточна для коррекции эндокорректором, накладывается аппарат внешней коррекции. Такие аппараты дают возможность постепенного исправления ригидных сколиозов IV степени. При недостаточной прочности фиксированных участков (переломы душек от крюков или прорезывания тел позвонков от костных стержней) производится монтаж (или домонтаж) аппарата вторым этапом для дополнительной черепно-крестцовой или черепно-подвздошной фиксации и тракции.

Для коррекции тяжелых деформаций позвоночника и грудной клетки нами разработано устройство (патент №2208414). Операция производится в два этапа. Первый этап — резекция реберного горба. Второй этап проводят через 3-4 недели — накладывается устройство для коррекции деформации позвоночника.

Устройство (рис.) содержит опорную дугу 1, на проксимальном конце которой выполнена бобышка 2 с прямоугольным отверстием 3, в котором, с возможностью продольных перемещений, установлена проксимальная опорная пластина 4. В отверстиях этой пластины закреплены резьбовые стержни 5, на концах которых без контровки установлены крюки 6. На периферическом кронштейне 7 размещена подпружиненная штанга 8. Пружина 9 установлена между кронштейном 7 и шайбой 10 с гайкой 11. Через резьбовой конец 12 подпружиненная штанга 8 шарнирно соединена с резьбовым хвостовиком 13 пластины 14, в отверстиях которой, с возможностью перемещений и фиксаций, установлены резьбовые штанги 15 с ушками 16. В ушах 16 установлены тягунки 17 со спицами с упорами 18.

untitled-1Проксимальная опорная пластина 4 посредством шарнира 19 соединена  с дистальной опорной пластиной 20, которая, в свою очередь, шарнирно закреплена на дистальном конце опорной дуги 1. В отверстиях дистальной опорной пластины установлены костные стержни 21. На оси шарнира 19 установлено ушко толкателя 22, свободной резьбовой конец которого установлен, с возможностью осевых перемещений и фиксации, в отверстии кронштейна 23, размещенного в средней части опорной дуги 1.

Разрезом кожи по линии остистых отростков выделяют остистые отростки и дужки грудных и поясничных позвонков. На уровне верхнее — и средне — грудных позвонков за дужки вводят крюки, а на уровне поясничного отдела  костные стержни вводят транспедикулярно в тела позвонков. На вершине деформации позвоночника производят  декортикацию дужек и укладывают губчатые аллотрансплантаты и резецированные ребра на I этапе операции. С вогнутой стороны искривления позвоночника между лопаточной и задней подмышечной линией через деформированные ребра снизу вверх через микроинцизии проводят спицы с упорами. Свободные концы спиц через тягунки и резьбовые штанги соединяют с пластиной устройства.

Исправление искривлений позвоночника деформаций грудной клетки проводят синхронно в течение 3-4 недель. За счет перемещения толкателя производят выпрямление позвоночника, одновременно синхронно, тягунками поднимают ребра, благодаря чему расширяются межреберные промежутки, и устраняется вогнутая деформация грудной клетки.

Устройство можно компоновать с использованием элементов аппарата Илизарова. При невозможности достаточной коррекции тяжелых и ригидных деформаций позвоночника можно производить пере — и домонтаж аппарата используя дополнительную гало-сакральную тракцию.

После устранения деформации позвоночника и грудной клетки устройство стабилизируют, а через 1,5-2 месяца демонтируют и для стабилизации достигнутой коррекции позвоночника и грудной клетки на позвоночник устанавливается эндокорректор. Для профилактики задержки роста ребенка эндокорректор комбинируется из двух методов. Верхние части деформации позвоночника фиксируются субламинарно с помощью проволок (метод Люка), нижние два-три позвонка фиксируют транспедикулярно (система Котреля-Дюбуссе, Медбиотех или фирмы «Матис»).

Комбинация «Устройства внешней коррекции позвоночника и грудной клетки» с методом Люка и эндокорректорами транспедикулярной фиксации позволяют добиться хороших результатов при лечении детей с тяжелыми формами сколиоза в сочетании с деформацией грудной клетки.

Л.Я. Ибрагимова, М.Я. Ибрагимова, Л.Я. Сабирова, Я.Х. Ибрагимов