Оперативное лечение переломов и заболеваний проксимального диафиза бедренной кости у детей


А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, И. В. ЯШИНА, И.В. ЦОЙ, Р.Ф. ХАСАНОВ

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Яшина Ирина Владимировна

врач-травматолог, отделение детской травматологии-ортопедии

420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru


Авторами разработана и успешно применена компоновка монолатерального аппарата внешней фиксации для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у детей. Особенностью лечения данного вида переломов, с применением аппаратов внешней фиксации, является то, что при наличии короткого проксимального фрагмента кости возникают трудности создания стабильного остеосинтеза, который достигается пространственным расположением фиксирующих элементов (внутрикостные стержни). Разработанная конструкция выносных кронштейнов позволяет достичь жесткой фиксации проксимального фрагмента кости на опоре аппарата, тем самым создать стабильный остеосинтез при выполнении как ортопедических, так и травматологических вмешательств на бедренном сегменте у детей.

Ключевые слова: монолатеральный аппарат, проксимальный диафиз бедра, компоновка, чрескостный остеосинтез.

 

A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREEV, I.V. YASHINA, I.V. TSOY, R.PH. KHASANOV


Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

 Operative treatment of fractures and diseases of proximal diaphysis of thigh bone in children

The authors developed and successfully applied the composition of monolateral external fixator for treatment of proximal femoral fractures in children. The peculiarity of treatment of this type of fracture with the use of external fixation devices is that when there is a short proximal bone fragment occur difficulties in creating a stable osteosynthesis, which is achieved by the spatial arrangement of the fixing elements (intrabone rods). The developed design of outrigger brackets can achieve a rigid fixation of the proximal fragment of bone on the support of the apparatus, therefore, it creates a stable osteosynthesis in the performance of orthopedic and traumatologic procedures for femoral segment in children.

Key words: monolateral fixator, proximal diaphysis of thigh, composition, transosseous osteosynthesis.

  

При лечении диафизарных переломов бедренной кости у детей и подростков в настоящее время широко используются монолатеральные аппараты внешней фиксации. К их достоинствам следует отнести малый вес и габариты, быстроту наложения с возможностью послеоперационной докоррекции положения отломков, удобство для больного в послеоперационном периоде [1]. Однако при лечении переломов проксимального диафиза бедренной кости (чрез-, подвертельные переломы) или при коррекции шеечно-диафизарного угла (ШДУ) при варусной или вальгусной деформации шейки бедренной кости приходится сталкиваться с определенными трудностями при фиксации проксимального отдела бедренной кости (ПОБК). Это объясняется как архитектоникой ПОБК, так и тем, что мы имеем дело с коротким проксимальным фрагментом, а для его стабильной фиксации необходим «пространственный разброс элементов фиксации» (цит. по Г.А. Илизарову). Ортопедами это достигается установкой на проксимальной опоре аппарата двух внутрикостных стержней. При этом возможны два варианта фиксации ПОБК. Первый — проведение одного стержня строго во фронтальной плоскости вблизи линии перелома (подвертельный перелом), другого внутрикостного стержня — вдоль оси шейки бедренной кости (рис. 1).

Рисунок 1. 

Вариант фиксации проксимального отдела бедренной кости с созданием «закоса» во фронтальной плоскости

Снимок экрана 2014-02-04 в 18.00.33

 

Второй вариант фиксации ПОБК — это проведение внутрикостных стержней вдоль оси шейки бедренной кости под углом 25-30° относительно друг друга во фронтальной плоскости (рис. 2).

Рисунок 2. 

Вариант фиксации проксимального отдела бедренной кости вдоль оси шейки бедра с созданием «закоса» 25-30° относительно друг друга

Снимок экрана 2014-02-04 в 18.00.43

Использование внутрикостных стержней, проведенных таким образом, показало свою эффективность в плане создания жесткости фиксации и послеоперационной управляемости проксимальным фрагментом кости [1]. Для этого применяют два штатных выносных кронштейна аппарата Илизарова, соединенных между собой под углом 90° [2, 3]. Однако установка внутрикостного стержня на предлагаемой конструкции из собранных выносных кронштейнов нестабильна, так как имеется вероятность поворота выносного кронштейна относительно опоры, а также их поворота относительно друг друга. Это наблюдается при коррекции деформации ПОБК (например, при коррекции ШДУ), что объясняется постоянными растущими компрессирующими усилиями мышц вертельной группы при производимой коррекции. Такой самопроизвольный поворот приводит к потере дистракционного режима и преждевременному сращению фрагментов в зоне остеотомии. Поворот кронштейнов, установленных на проксимальной опоре, наблюдается также и при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости, что происходит обычно при репозиции фрагментов. Таким образом, применение известных штатных устройств не позволяет (адекватно возникающим при репозиции или дистракции нагрузкам) проводить фиксацию внутрикостного стержня к опорам аппарата внешней фиксации, соответственно пространственному расположению шейки бедренной кости (с учетом угла антеторсии и шеечно-диафизарного угла).

Клинический пример

Б-ная О-ва, 11 лет, ист. болезни № 1767, поступила в отделение детской ортопедии 14.05.2010 с диагнозом: Закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением (рис. 3).

Рисунок 3. 

Рентгенограмма б-ной О-вой, 11 лет, с диагнозом: Закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Снимок экрана 2014-02-04 в 18.00.52

Под комбинированной анестезией больной произведен ЧКОС левого бедра в операционной приемного отделения в день поступления. Больная уложена на ортопедический стол, произведена дистракция на столе с последующим рентгеноконтролем. В проксимальный фрагмент введены два внутрикостных стержня: один строго во фронтальной плоскости вблизи линии перелома, другой — вдоль оси шейки бедренной кости. Последние смонтированы за счет двух выносных стержнефиксаторов, расположенных на проксимальной опоре.

На дистальной опоре внутрикостные стержни вводятся в костный фрагмент перпендикулярно оси отломка с ротационным закосом относительно друг друга (рис. 4, 5).

Рисунок 4. 

Рентгенограмма б-ной О-вой после наложения аппарата, прямая проекция

Снимок экрана 2014-02-04 в 18.01.01

Рисунок 5. 

Рентгенограмма б-ной О-вой после наложения аппарата, боковая проекция

Снимок экрана 2014-02-04 в 18.01.09

При этом положение опоры также расположено перпендикулярно оси дистального фрагмента. Относительно отрепонированных на ортопедическом столе костных фрагментов опоры должны располагаться на одинаковом отдалении от последних, это достигается временной установкой резьбовой штанги и коррекции положения опор за счет передвижения их за счет специальных гаек, имеющих сферическую головку. После того как визуально положение резьбовой штанги становится параллельным оси поврежденного сегмента, производится установка второй резьбовой штанги. Делается рентгеноконтроль. За счет перемещения специальных гаек по внутрикостным стержням, а при необходимости и поворота кронштейна вокруг своей оси по радиальным зубцам, которые контактируют с зубцами ответной формы, расположенными на нижней поверхности пьедестала, производится окончательная репозиция фрагментов.

С применением данного устройства прооперированы 20 больных с переломами верхней трети бедренной кости и 7 больных с варусной деформацией шейки бедренной кости. Безусловным преимуществом применяемой конструкции является удобство монтажа внутрикостных резьбовых стержней на проксимальной опоре аппарата, что не только существенно сокращает время операции, но и за счет достигаемого «пространственного разброса чрескостных элементов» получаем стабильную фиксацию проксимального отдела бедренной кости.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Патент РФ № 2201168, А61В 17/66, БИПМ № 9, 2010 г.

2. Л.Н. Соломин. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. — Санкт Петербург, 2005. — С. 216 (рис 2, 4, 7).

3. Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1999. — С. 72 (рис. 3-5).