Проведен анализ информативности различных методов рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Разработан алгоритм наиболее оптимальных методов рентгенографии для диагностики миофасциального болевого синдрома челюстно-лицевой области.
Миофасциальный болевой синдром челюстно-лицевой области (МБС ЧЛО) — многофакторная широко распространенная лицевая боль, клинические проявления которой связаны с наличием гипертонусов (участков уплотнений) в жевательных мышцах [4, 11, 15]. Многообразие названий заболевания — миофасциальный болевой синдром лица [4, 14], синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [3, 6, 7, 13 и др.] — вносят определенные затруднения в понимании врачами-клиницистами этиологии и патогенеза этой патологии и усложняют процесс диагностики и лечения.
В последние годы отмечается тенденция к «омолаживанию» синдрома и клинические проявления заболевания диагностируются даже у детей, начиная с 5 лет [20]. Поэтому проблема ранней диагностики миофасциального болевого синдрома (название заболевания по классификации прозопалгий Гречко В.Е.- 1990, и Назарова В.М. с соавт., 2008) приобретает в настоящее время еще большую актуальность.
Очевидно, что различные виды окклюзионной дисгармонии, патологии зубных рядов, периодонта и пародонта могут нарушить нервно-мышечную функцию и вызвать спазм жевательных мышц. Окклюзионные нарушения играют особую роль и не только могут способствовать возникновению синдрома, но и значительно осложняют его течение. Окклюзионные изменения вызывают минимальные нарушения в суставе, но в результате длительных необычных движений нижней челюсти в дальнейшем могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих суставах. Доказано, что дистрофические процессы в шейном отделе позвоночника, в частности клинически значимый шейный остеохондроз, также могут являться причиной лицевых болей — миофасциального болевого дисфункционального синдрома челюстно-лицевой области [10, 17, 18 и др.]. Установленные факты связи миофасциальных лицевых и шейных болей дали возможность выдвинуть вертеброгенную концепцию происхождения МБС ЧЛО [12, 19 и др.].
На сегодняшний день ведущим дополнительным методом обследования при МБС ЧЛО служит рентгенологическое исследование. Для достижения наибольшего эффекта в диагностике данной патологии требуется методологический подход к рентгенодиагностическому процессу, то есть определение оптимальной совокупности рентгенодиагностических методов, исключающих неинформативные рентгеновские снимки. Нельзя забывать также и о лучевой нагрузке, тем более что пациентами являются лица разных возрастных групп.
Задача исследования — определение оптимальных методов рентгенологического обследования при миофасциальном болевом синдроме челюстно-лицевой области и представление алгоритма рентгенологического исследования пациентов для диагностики данной патологии.
1. Ортопантомография. По данным литературы [2, 16 и др.] в настоящее время ортопантомография рассматривается как основной вид рентгенологического исследования при любых видах патологии зубочелюстной системы. Значимым свойством данного метода является быстрота и простота получения важных данных, позволяющих ускорить диагностический процесс, низкие дозы облучения. В большинстве случаев ортопантомография оказывается единственным видом рентгенографии, исчерпывающим все диагностические задачи. При изучении снимков необходимо обратить внимание в первую очередь:
— на межрезцовое соотношение верхней и нижней челюстей;
— на характер межчелюстных контактов, т.е. соотношение зубов верхней и нижней челюстей;
— на равномерность смыкания зубов справа и слева;
— на наличие адентии (вторичного или первичного происхождения);
— на наличие протезов и качества их исполнения;
— на состояние тканей пародонта;
— на наличие структурных изменений в альвеолярной кости верхней и нижней челюсти (остеопороз, атрофия, наличие системных заболеваний, опухолевых процессов и т.д.);
— на состояние зубов и наличие периапикальных костных изменений.
Нередко ортопантомография дает обзорную информацию и требует дополнительных видов съемки, но в этом случае ограничивается их число.
2. Внутриротовая прицельная рентгенография.
Существуют пять методов внутриротовой прицельной рентгенографии: по правилу биссектрисы или изометрической проекции; параллельная рентгенография с увеличенного фокусного расстояния; с горизонтальным скосом луча в медиальную или дистальную стороны или путем вертикального смещения луча относительно пленки; интерпроксимальная рентгенография и окклюзионная рентгенография. Данный вид исследования можно применять в дополнении к ортопантомограмме или при отсутствии возможности исполнения ортопантомограммы. Полученная с их помощью характеристика состояния твердых тканей зуба, периапикальных тканей и челюстных костей является существенным, а в ряде случаев решающим дополнением к клиническим данным [5].
Вместе с тем рациональные методы прицельной внутриротовой рентгенографии обычно используются крайне ограничено, бессистемно и часто в значительно большем или меньшем объеме, чем необходимо для диагностики данной патологии, и тем самым лишает клинициста ценной информации, что отрицательно влияет на качество лечебных мероприятий.
3. Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Метод позволяет изучать не только соотношение головки суставного отростка и суставной впадины, но и структуру костной ткани костей, формирующих сустав. Данный метод необходимо проводить с функциональными нагрузками, то есть при широком открывании рта и в привычной окклюзии.
Существует несколько способов рентгенографии ВНЧС:
— рентгенография по Шулеру и при помощи панорамной рентгенографии, которые позволяют получить все элементы ВНЧС, но с наслоением других костных образований и мягких тканей (рис. 1);
Рис. 1. Рентгенография ВНЧС по Шулеру при закрытом (I) и открытом рте (II)
(1 -суставная головка, латеральный полюс, 2 — суставная головка, медиальный полюс, 3 — мыщелковый отросток нижней челюсти, 4 — суставная ямка, латеральная часть, 5 — суставное возвышение, латеральная часть, 6 — скуловая дуга, 7 — турецкое седло, 8 -клиновидная пазуха, 9 — задний наклоненный отросток, 10 — скат, 11 — пирамида, отдаленная часть, 12 — пирамида, прилегающая часть, 13 — наружное слуховое отверстие, 14 — ячейки сосцевидного отростка, 15 — барабанная часть височной кости).
— различные виды послойного рентгенологического исследования: линейная томография, позволяющая выделить основную центральную часть костных фрагментов и получить изображение, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях; зонография и панорамная зонография, при которой, выделяемый слой включает почти полностью элементы ВНЧС.
Панорамную зонограмму ВНЧС можно получить и при помощи ортопантомографа, с использованием специальной автоматизированной программы для исследования ВНЧС (рис. 2).
Рис. 2. Панорамная зонография обеих ВНЧС при открытом и закрытом рте в сагиттальной (I) и фронтальной (II) плоскостях.
Данная программа позволяет получить изображение, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях, при которых в каждую фазу положения нижней челюсти оба сустава отображаются одновременно. При анализе томограмм необходимо учитывать размытость изображения костной ткани [1]. Учитывая эти недостатки, возникает необходимость применения современных технологий рентгенологического исследования при МБС ЧЛО.
В большинстве случаев при МБС ЧЛО рентгеновское изображение соответствует вариантам нормы.
4. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Показаниями к проведению РКТ по S. Ross с соавт. (1987) служат 4 признака, свидетельствующие о наличии суставных расстройств::
— щелканье происходит постоянно при открывании и закрывании рта;
— щелканье может уменьшаться (исчезать) при открывании и закрывании рта, если пациент делает это при выдвинутой вперед челюсти;
— наличие крепитации в суставе, которая обусловлена дегенеративными изменениями суставных элементов;
— отсутствие на обычной рентгенограмме изменений в суставных элементах [15].
КТ расширяет возможности ранней диагностики заболеваний ВНЧС и позволяет вести наблюдение в процессе лечения. Данный метод позволяет проводить послойное исследование ВНЧС в разных плоскостях с точным изображением анатомических объектов. РКТ дает возможность выявить особенности положения суставных головок, а также структурные изменения костей образующие сустав. При анализе КРТ в коронарной проекции возможно оценить уровень и расположение головок нижней челюсти относительно друг друга в вертикальной плоскости, определить форму, состояние сочленованных поверхностей суставной ямки и головки, измерить верхний отдел суставной щели. Различный вертикальный уровень взаиморасположения головок нижней челюсти является диагностическим признаком внутренних суставных расстройств. При внутрисуставных расстройствах в патологический процесс вовлекаются мягкие ткани сустава, которые при обычном рентгенологическом исследовании и на РКТ четко не визуализируются и диагностика проводится по косвенным признакам (рис. 3), что может привести к несоответствию клинических данных рентгенологической картине.
Рис. 3. Компьютерная томография ВНЧС в коронарной проекции
(1- базилярная часть затылочной кости, 3 — наружное слуховое отверстие, 4- внутреннее слуховое отверстие. 5 -пирамида височной кости, 6- ость клиновидной кости, 7- нижнечелюстная суставная ямка, 8 — суставной бугорок, 9 — чешуя височной кости. 11 — средняя черепная ямка, 13 — шейка нижней челюсти, 14 — язычок нижней челюсти, 15 — нижнечелюстное отверстие, 17 — головка нижней челюсти, 18 — ячейки сосцевидного отростка (передняя часть), 24 — верхние отделы глотки)
5. Исследование ВНЧС при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показаниями к МРТ являются наличие симптомов, присущих внутрисуставным расстройствам, не установленным на рентгенограммах, томограммах и РКТ. Противопоказаниями к МРТ служат внутричерепные металлические зажимы при аневризме сосудов; металлические кохлеарные имплантаты; имплантированные устройства для введения инсулина или химиотерапии; кардиостимуляторы; сердечные металлические клапаны»; клаустрофобия (15).
Данный метод, не связанный с лучевой нагрузкой, позволяет диагностировать состояние мягких тканей и дает возможность оценить не только анатомические, но и функционально-метаболические изменения в любой плоскости. Исследуя расстройства ВНЧС при помощи МРТ в привычной окклюзии и при открытом рте можно изучать состояние и положение диска, а также окружающие сустав мягкие ткани (рис 4).
Рис. 4. Магнитно-резонанская томография ВНЧС
Анатомические структуры при закрытом рте: вид сбоку и вид спереди
Анатомические структуры при максимально открытом рте
(1- головка нижней челюсти, 2 -латеральная крыловидная мышца, 3 -суставной бугорок, 4 — нижнечелюстная ямка, 5 -положение диска в привычной окклюзии, частичное наслоение головки, 6 — биламинарная зона диска, 7 — наружное слуховое отверстие, 8 — суставная головка (латеральный полюс), 9 — суставная головка (медиальный полюс).
На снимках, при отсутствии патологии, при закрытом рте утолщенная часть диска (задний полюс) располагается над головкой нижней челюсти, которая занимает среднее положение в суставной ямке. Суставной диск на срезе, проходящем в области латерального мыщелка головки нижней челюсти, расположен над ней и имеет гомогенную структуру; хорошо просматривается кривизна его тела. В заднем отделе визуализируется двухслойная зона, место прикрепления заднего полюса диска к головке нижней челюсти и задней стенки суставной ямки (рис. 4).
При открывании рта диск перемещается к суставной ямке синхронно с головкой и его тонкая часть располагается между задней поверхностью бугорка и передней поверхностью головки. Диск не выходит за пределы вертикальной линии, проведенной через цент суставного бугорка. Это подтверждается тем, что соединительно-тканная зона располагается строго по вертикали в проекции вершины суставного бугорка (рис. 5).
Рис. 5. Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях и с функциональными нагрузками
Несмотря на то, что компактная костная ткань суставных элементов на МРТ имеет сигнал слабой интенсивности — возможно диагностировать нарушение костных структур.
6. Рентгенография шейного отдела позвоночника. Данный метод рентгенографии позволяет определить причину лицевых болей, связанных с патологией шейного отдела позвоночника, то есть наличие дистрофических процессов в виде хрящевых узлов тел позвонков, хрящевых узлов дисков, деформирующего спондилоза, спондилоартроза и остеохондроза, а также наличие травм и врожденной патологии, впоследствии приводящих к выше- перечисленным дистрофическим процессам.
Для изучения шейного отдела позвоночника необходимо проводить рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных плоскостях:
— в прямой и боковой проекции в вертикальном положении больного;
— с использованием функциональных нагрузок (в положении максимального сгибания и в положении максимального разгибания) для изучения патологических процессов в межпозвонковом диске на раннем этапе диагностики;
— в косых проекциях, с поворотом шеи на 30 — 35° в правую и левую стороны для изучения межпозвонковых отверстий;
— для изучения первого и второго шейного позвонка необходимо проводить рентгенографию через открытый рот или проводить продольную томографию в прямой проекции на уровне наружного слухового отверстия.
К наиболее часто встречающимся аномалиям шейного отдела позвоночника относятся:
— аномалия Киммерле (аномалия задней дуги атланта), в основе клинических проявлений лежат различной степени оссификации косой атланто-окципитальной связки;
— незаращение и гипоплазия задней дуги атланта;
— ассимиляция атланта (слияние атланта с затылочной костью) рентгенологически проявляется симптомом «прилипания» и сопровождается серьезными неврологическими расстройствами.
Наиболее часто встречающаяся патология в шейном отделе позвоночника является остеохондроз — длительно текущее заболевание, имеющее стадийное течение. Болеют им в основном лица молодого и среднего возраста. Необходимо отметить, что рентгенологические признаки несколько запаздывают по отношению к клиническим проявлениям.
На основании анализа рентгеновских снимков миофасциальный болевой синдром возникает также и при различных отклонениях развития в шейном отделе позвоночника, которые в дальнейшем вызывают вторичные дегенеративнно-дистрофические изменения как в диске, в связочном аппарате, так и в самих позвонках. В данном случае рентгенографический способ исследования приобретает весьма существенное значение.
На основании поставленной задачи мы предлагаем оптимальный алгоритм рентгенологического обследования для диагностики МБС ЧЛО:
1. Ортопантомография и внутриротовая прицельная рентгенография (при наличии патологических изменений в зубочелюстной системе и для более точной диагностики)
2. Рентгенография ВНЧС с функциональными нагрузками.
3. Рентгенографии шейного отдела позвоночника (при отсутствии изменений со стороны ВНЧС, но при наличии признаков МБС ЧЛО).
4. Рентгеновская компьютерная томография (при подозрении на наличие изменений в структуре ткани костей, образующих ВНЧС, также при нарушении внутрисуставных соотношений).
5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) для изучения внутрисуставного диска ВНЧС и мягких тканей окружающих сустав.
Учитывая клинические данные и на основании поставленной задачи, мы разработали алгоритм наиболее оптимальных методов рентгенографии для диагностики миофасциального болевого синдрома челюстно-лицевой области (МБС ЧЛО)
Ф.Ф. Губайдуллина, Е.Н. Силантьева
Казанская государственная медицинская академия
Силантьева Елена Николаевна — кандидат мед.наук, доцент кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии
Литература:
1. Алгоритм диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (усовершенствованная медицинская технология), ФГУ «ЦНИС», М., 2007, 15 с.
2. Атаев А.Г., Бальжинимаева Л.В. Возможности цифровой ортопантомографии в распознавании заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области /Сборник научных работ юбилейной конференции, посвещенный 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. Военно-медицинская академия г. Санкт-Петербург -2006, С. 20-22
3. Вязьмин А.Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дисс.. соиск. уч. ст. д-ра. мед. наук. — Иркутск, 1999. — 42 с.
4. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии.-М.: Медицина, 1990.- 256 с.
5. Губайдуллина Ф.Ф. Оптимизация рентгенодиагностического процесса в терапевтической стоматологии // Стоматология: наука и практика. Сборник материалов «Утробинские чтения» /Под ред. проф. В.Ю. Хитрова, изд-во «ПРАЙД». — Казань: 2008. С. 43-46
6. Дармаев Б.В. особенности жевательной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у жителей Забайкалья: Автореф. дисс…. канд. мед. наук. — Иркутск, 2007. — 22 с.
7. Козлов Д.Л., Вязьмин А.Я. Этиология и патогенез синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Д.Л. Козлов, А.Я. Вязьмин // Сибирский медицинский журнал. — 2007. — №4. — С. 5-7.
8. Меллер Т.Б., Райф Э. Карманный атлас рентгенологической анатомии, БИНОМ, Лаборатория знаний, Москва — 2007г. стр.40-47.
9. Михайлов М.К., Володина Г.И. Ларюкова Е.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. Казань: «ФЭН» 1993, С. 100-109.
10. Михайлов М.К., Хитров В.Ю., Силантьева Е.Н. Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром при шейном остеохондрозе. — Казань: Изд-во рекламного агенства «Чара». 1997.- 128 с.
11. Назаров В.М., Трошин В.Д., Степанченко А.В. Нейростоматология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.М. Назаров, В.Д. Трошин, А.В. Степанченко. — М.: Издательский центр «Академия», 2008. — 256 с.
12. Петров Е.А. Комплексное лечение больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и остеохондрозом позвоночника: автореф. дис… канд. мед. наук.- Иркутск, 2003,- 24 с.
13. Писаревский Ю.Л., Семенюк В.М., Хышиктуев Б.С., Белокриницкая Т.Е. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин (клиника, диагностика, лечение). — М: Мед. книга, Н. Новгород Изд-во НГМА, 2003. — 105 с.
14. Пузин М.Н. Лицевая боль. — М.: Из-во Рос. Ун-та Дружбы народов, 1992.-307 с.
15. Пузин М.Н., Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. — М.: Медицина, 2002. — 160 с.
16. Рабухина Н.А., АржанцевА.П. Рентгенодиагностика в стоматологии., Мед. информ. агентство «Миа» Москва — 2003, 456 с.
17. Силантьева Е.Н. Миофасциальный болевой дисфункциональный синдром у больных с шейным остеохондрозом: автореф. дис… канд. мед. наук.- Казань, 1995,- 24 с.
18. Хитров В.Ю., Силантьева Е.Н. Комплексное лечение миофасциального болевого дисфункционального синдрома челюстно-лицевой области при шейном остеохондрозе: Учебное пособие для врачей. — Казань: «Прайд», 2007. — 16 с.
19. Чечин А.Д., Дубий П.Ф. ,Рыжик В.Н., Рузин Г.П. Клинико-рентгенологические параллели при синдроме болевой дисфункции ВНЧС / П.Ф. Дубий, В.Н. Рыжик, Г.П. Рузин // Республиканский межведомственный сборник. — Здоровья.1991,вып.26.- С. 95-98
20. Thilander B., Rubio G., Pena L., de Mayorga C. Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specified stages of dental development.// Angle Orthod. — 2002. — N 72(2). — P. 146-154.
