Оптимизация диагностики хронического течения хламидийной инфекции у детей с различными типами конституции


В статье представлены клинико-иммунологические варианты хронического течения хламидийной инфекции у детей в зависимости от соматотипа. Отражены особенности хронического течения хламидийной инфекции в Самарском регионе на современном этапе. Приведены показатели функционирования иммунной системы в зависимости от стадии заболевания с разработкой дискриминантных моделей. Определен тип конституции у детей с хроническим течением хламидийной инфекции, при котором более всего снижены показатели клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической защиты. Представлены классификационные показатели, позволяющие оценить риск реактивации хронического процесса и тем самым оптимизировать диагностику заболевания.

Доля хламидий в структуре инфекционной патологии значительна и неуклонно растет [1, 2, 3]. Периодически персистенция хламидий прерывается их активизацией, что приводит к комбинированному иммунодефициту [4, 5, 6], предрасполагающему к тем или иным болезням в зависимости от конституциональной принадлежности индивидуума [7, 8, 9, 10].

В доступной литературе практически не встретилось работ, посвященных сравнительному анализу параметров иммунной системы в различные фазы воспалительного процесса у пациентов с учетом соматотипов. В связи с этим, мы сосредоточили внимание на особенностях иммунитета в динамике персистенции в зависимости от типа конституции больного, используя в качестве модели хламидийную инфекцию (ХИ).

Цель нашего исследования: определить клинико-иммунологические варианты хронического течения ХИ у детей в зависимости от соматотипа для оптимизации диагностики заболевания.

Материал и методы.


В основу работы положены клинические наблюдения за 240 детьми с ХИ (до 1 года — 6,7%, от 1 года до 3 лет — 15,4%, с 3 до 7 лет — 25,4%, с 7 до 10 лет — 21,7%, с 10 до 15 лет — 22,1%, с 15 до 18 лет — 8,7%), лечившихся в Центре по персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям педиатрического отделения ММУ ГБ №5 г. Самары (главный врач — к.м.н., доцент С.М. Китайчик). Значимых различий по половому признаку в каждой из возрастной групп не отмечалось (р > 0,05),

Определялась принадлежность ребенка к одному из трех соматотипов (мезоморфный, эктоморфный, эндоморфный) с использованием схемы Р.Н. Дорохова и И.И. Бахраха [11].

Для верификации диагноза и определения стадии ХИ (в том числе врожденной) мы применяли двухэтапную комбинацию скринингового (дифференцированное определение титров видоспецифических антител в сыворотке крови методом ИФА; использовались наборы реактивов Chlamydia pneumonia-antigen и Chlamydia trachomatis-antigen ЗАО «Вектор-Бест»; r-Elisa фирмы «Medac Diagnostica», Германия) и уточняющего (определение ДНК возбудителя методом ПЦР) исследований с контролем через 1,5 месяца [1, 12].

У части детей (21 ребенок — 8,75%) хламидийная инфекция была расценена нами как врожденная, так как диагноз был поставлен на этапе обследования в родильном доме или в амбулаторно-поликлинических условиях в течение первых 6 месяцев жизни.


Иммунологические исследования, выполненные в соответствии с рекомендациями ВОЗ, включали определение субпопуляций лимфоцитов (процент общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+ клетки), Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров / цитотоксических лимфоцитов (CD8+), натуральных киллеров (CD16+), В-лимфоцитов (CD20+) и HLA-DR+ лимфоцитов). Одновременно проводили общеклинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток. Оценивали активность естественных киллеров (NK), содержание сывороточных Ig А, М, G; определяли фагоцитарный показатель и метаболическую способность фагоцитов в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с заданным уровнем значимости полученных результатов 0,05 на персональном компьютере с использованием статистического пакета Statistica 6.0 фирмы Statsoft. В схему статистического исследования входили: проверка соответствия данных нормальному распределению; дескриптивная статистика с использованием непараметрических и параметрических критериев для определения значимости различий; корреляционный, регрессионный, дискриминантный анализ. Системный многофакторный анализ количественных характеристик, сгруппированных в зависимости от возраста, соматотипа и стадии ХИ, позволил определить степени влияния группирующих переменных на показатели иммунитета и получить математические модели [14].

Результаты исследования.

Анализ данных официальной медицинской статистики по Самарской области, а также клинические наблюдения за пациентами, лечившимися в Самарском центре по персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям у детей с 2004 по 2008 гг., показали постоянный рост числа больных с ХИ в течение последних лет. Среди пациентов преобладали дети в возрасте с 3 до 7 лет (25,4%), что соответствовало началу физиологического снижения неспецифической резистентности организма.

У большинства обследованных детей (217 человек — 90,42%) в качестве возбудителей хламидийной инфекции идентифицированы Ch.pneumonia, у 23 больных (9,58%) — Ch. trachomatis.

В таблице 1 представлено распределение обследованных детей по стадиям ХИ в зависимости от соматотипов.

Пациенты были обследованы на хламидийную инфекцию в связи с частыми заболеваниями, которые затрагивали практически все системы. На обследование направлялись дети с патологией как со стороны 1-2, так и многих систем органов. При этом доказать хламидийную этиологию конкретного клинического проявления можно только с помощью морфологической верификации, которая не проводилась.

Таблица 1

Распределение обследованных детей по стадиям хламидийной инфекции в зависимости от соматотипов

Стадия хламидийной инфекцииСоматотипВсего

240 человек

Мезоморфный

113 человек

Эктоморф-ный

65 человек

Эндоморф-ный

62 человека

Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%
Реактивация2219,471827,693861,297832,5
Персистенция4943,362843,081016,138736,25
Латенция4237,171929,231422,587531,25

В условиях длительной персистенции возбудителя ХИ теряла специфические симптомы, основными клиническими проявлениями становились признаки иммунологической недостаточности (клиника инфекционного, аллергического, аутоиммунного синдромов) и хронической интоксикации (повышенная утомляемость, головная боль, гипергидроз).

Инфекционный синдром встречался у 27,9% детей и проявлялся частыми ОРВИ (более 6 раз в год), бронхитами, хронической инфекцией ЛОР-органов, длительным субфебрилитетом, повторными лимфаденитами и лимфаденопатиями, дисбактериозом. Аллергический синдром (16,7% случаев) характеризовался дерматитами, обструктивным бронхитом на фоне частых ОРВИ, астмой, поллинозом. Аутоиммунный синдром (10,4% случаев) был представлен повторными пневмониями, ювенильным артритом, тиреоидитом. В анамнезе у всех пациентов отмечалась множественная соматическая патология. Преобладали нарушения функционального характера: синдром вегето-сосудистой дистонии (19,6%), дисбиоз кишечника (19,6%), дискинезия желчевыводящих путей (10,4%). Отмечались воспалительные заболевания: конъюнктивиты, блефариты (12,9%), гастроэнтериты (7,5%), инфекции мочеполового тракта (7,9%), рецидивирующие отиты (4,2%).

При хронической ХИ нами выявлены значимые (р<0,05) нарушения клеточно-опосредованного иммунного ответа, связанные, по всей видимости, с угнетением иммунной системы на фоне постоянной антигенной стимуляции, сопровождающейся недостаточностью лейкопоэза и лейкоцитопенией в условиях апоптоза и эмиграции лейкоцитов в ткани. Отмечено снижение содержания в крови субпопуляций Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров / цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, NK-клеток и клеток, имеющих активационные HLA-DR молекулы. Значимо (р<0,05) низкие уровни В-лимфоцитов, общего Ig A, неспецифических IgG и IgM у детей с хронической ХИ свидетельствовали о снижении гуморального иммунного ответа. Определенные нами значения показателей неспецифической эффекторной системы также подтверждали ареактивный тип реагирования.

Общая тенденция недостаточности иммунного ответа имела особенности у детей различных возрастных групп в зависимости от соматотипа. В таблицах 2 и 3 представлены показатели иммунитета у детей с крайними соматотипами.

Таблица 2

Показатели иммунитета у детей с хронической хламидийной инфекцией, имеющих эктоморфный соматотип, в зависимости от возраста

Показатель

М ± s или

Ме (25-й ÷ 75-й процентили)

Возраст
до 3 лет

n = 29

3-7 лет

n = 37

7-10 лет

n = 26

10-15 лет

n = 15

15-18 лет

n = 6

123456
Лейкоциты,

кл. х 109/л

5,2 ± 1,3*8,3 ± 2,06,3 ± 2,45,2 ± 1,3*5,8 ± 1,0*
Т-лимфоциты CD3+, %63,3 ± 11,366,0

(64,6 ÷ 68,0)

66,8

(61,7 ÷ 81,3)

68,0 ± 8,263,8 ± 7,0
Th CD4+, %36,7 ± 9,9*39,6 ± 4,4*38,2

(35,1 ÷ 42,6)

37,1 ± 8,7*41,0 ± 7,3
Тs / Tctl

CD8+, %

15,7 ± 8,818,6 ± 7,422,3 ± 6,623,4 ± 7,521,4 ± 4,7
Иммунорегуля-торный индекс CD4+/CD8+2,34 ± 0,222,13 ± 0,221,71 ± 0,221,59 ± 0,24*1,92 ± 0,26
NK CD16+, %9,1 ± 4,3*6,8 ± 2,3*6,4

(4,2 ÷ 9,5)*

9,8 ± 4,2*12,0 ± 7,9
HLA-DR+, %7,9 ± 4,97,7 ± 5,46,1 ± 4,7*7,9 ± 5,25,6 ± 3,6
В-лимфоциты CD20+, %9,7 ± 4,4*6,0 ± 3,0*7,2

(3,7 ÷ 13,0)*

5,7

(2,8 ÷ 6,9)*

7,8 ± 4,3*
Ig A общ, г/л1,59 ± 1,060,8

(0,7 ÷ 2,2)

1,5

(1,0 ÷ 2,1)*

1,4

(0,9 ÷ 1,9)

2,0 ± 1,05*
Ig M общ, г/л1,32 ± 0,44*1,8

(0,8 ÷ 2,2)*

1,1

(1,1 ÷ 1,1)

1,1

(0,8 ÷ 1,9)

1,3 ± 0,59
Ig G общ, г/л13,8 (13,8 ÷ 15,8)*14,3 ± 2,8*13,8 (13,8 ÷ 15,8)*13,9 (13,8 ÷ 19,4)*13,8 (13,8 ÷ 19,4)*
Фагоцитарный показатель, %51,4 ± 11,1*60,7 ± 14,554,8 ± 15,3*58,9 ± 14,665,9 ± 12,2
НСТ-тест активирован., %61,0

(52,0 ÷ 68,0)

53,7 ± 22,454,1 ± 16,659,6 ± 16,2*58,0

(48,0 ÷ 68,0)

Таблица 3

Показатели иммунитета у детей с хронической хламидийной инфекцией, имеющих эндоморфный соматотип, в зависимости от возраста

Показатель

** М ± s или

Ме (25-й ÷ 75-й процентили)

Возраст
до 3 лет

n = 29

3-7 лет

n = 37

7-10 лет

n = 26

10-15 лет

n = 15

15-18 лет

n = 6

123456
Лейкоциты,

кл. х 109/л

7,1

(5,2 ÷ 7,6)*

6,9 ± 2,2*4,9 ± 1,8*6,3 ± 2,4*6,2 ± 1,0
Т-лимфоциты CD3+, %55,1 ± 6,6*57,0 (54,2 ÷ 59,5)*57,2 ± 5,7*55,5 ± 5,9*51,7 ± 1,1*
Th CD4+, %34,3 ± 11,0*32,8 ± 8,0*32,4 ± 5,8*32,8 ± 7,3*32,9 ± 3,7
Тs / Tctl

CD8+, %

12,7

(7,4 ÷ 17,5)*

19,2 ± 5,6*20,3 ± 6,818,2 ± 5,1*16,8 ± 4,5
Иммунорегуля-торный индекс CD4+/CD8+2,70 ± 0,28*1,71 ± 0,28*1,60 ± 0,241,80 ± 0,281,96 ± 0,24
NK CD16+,

%

6,4 ± 4,7*7,0

(4,0 ÷ 10,3)*

8,1 ± 5,3*10,5 ± 6,98,6 ± 4,9
HLA-DR+,

%

5,2 ± 3,6*3,5

(1,5 ÷ 4,9)*

5,3

(2,5 ÷ 5,5)

6,2 ± 4,5*6,2 ± 5,5
В-лимфоциты CD20+, %11,2 ± 5,2*8,3 ± 3,6*12,3 ± 4,2*8,7 ± 4,7*11,0 ± 1,2*
Ig A общ, г/л0,5

(0,4 ÷ 0,7)*

1,05 ± 0,480,91 ± 0,321,0

(0,8 ÷ 1,0)

1,14 ± 0,73
Ig M общ, г/л1,1

(0,54 ÷ 1,1)

1,1

(1,1 ÷ 1,5)

0,82

(0,54 ÷ 1,1)

1,1

(0,8 ÷ 1,5)

0,54 (0,52 ÷ 0,54)*
Ig G общ, г/л9,8

(4,9 ÷ 9,8)

8,6 ± 2,89,8

(7,2 ÷ 9,8)*

9,8

(9,4 ÷ 9,8)

6,95

(6,9 ÷ 8,4)*

Фагоцитарный показатель, %58,4 ± 13,355,5 ± 14,5*58,6 ± 18,261,8 ± 18,363,0 ± 19,1
НСТ-тест активирован., %59,0

(50,0 ÷ 70,0)

52,0

(10,0 ÷ 55,0)

56,0

(45,0 ÷ 62,5)

62,0 (48,0 ÷ 70,0)*58,3 ± 7,4

* — значимое различие с показателями в условиях нормы при уровне значимости p < 0,05

** М ± s при нормальном распределении количественных признаков, где М — среднее значение, s — среднее квадратическое отклонение; Ме (25-й ÷ 75-й процентили) — при распределении, отличном от нормального, где Ме — медиана, (25-й ÷ 75-й процентили) — интерквартильный размах.

Обнаруженные различия в уровнях показателей функционирования иммунной системы у детей с разными соматотипами можно объяснить различной направленностью адаптационно-компенсаторных механизмов, суть которых заключается в гиперкомпенсации функций при воздействии повреждающего фактора и характерными для соответствующих конституций особенностями биохронологических ритмов. В распоряжении организма имеются своеобразные хронорегуляторы, способные значительно ускорять или замедлять динамику всех основных метаболических процессов, уровень которых имеет различия у детей с разными соматотипами (эндогенные гормоны, гормон жировых клеток — лептин; эндогенные пирогены, эндогенные опиаты).

При проведении многофакторного моделирования функционального состояния иммунной системы у обследованных детей были построены прогностические дискриминантные модели, отражающие динамику показателей иммунитета в зависимости от стадии инфекции.

Для детей с мезоморфным соматотипом:

Реактивация1,7*[CD16+, %] + 0,68*[Фагоцитарный п-ль, %] + 1,02*[CD20+, %] + 1,42*[CD3+, %] + 2,34*[Лейкоциты, кл. х 109/л] — 99,06
Персистенция1,6*[CD16+, %] + 0,45*[Фагоцитарный п-ль, %] + 0,06*[CD20+, %] + 1,58*[CD3+, %] + 2,36*[Лейкоциты, кл. х 109/л] — 88,93
Латенция2,5*[CD16+, %] + 0,69*[Фагоцитарный п-ль, %] + 0,42*[CD20+, %] + 1,63*[CD3+, %] + 2,72*[Лейкоциты, кл. х 109/л] — 120,42

Для детей с эктоморфным соматотипом:

Реактивация0,46*[CD16+, %] + 0,02*[CD20+, %] + 1,49*[CD3+, %] + 0,09* *[Фагоцитарный показатель, %] — 0,11*[ЦИК, усл. ед.] — 179,46
Персистенция0,58*[CD16+, %] — 0,84*[CD20+, %] + 1,75*[CD3+, %] — 0,04* *[Фагоцитарный показатель, %] — 0,17*[ЦИК, усл. ед.] — 196,67
Латенция1,61*[CD16+, %] — 0,58*[CD20+, %] + 1,81*[CD3+, %] + 0,03* *[Фагоцитарный показатель, %] — 0,65*[ЦИК, усл. ед.] — 205,48

Для детей с эндоморфным соматотипом:

Реактивация1,9*[CD16+,%] + 2,05*[CD20+,%] + 0,56*[Фагоцитарный показатель,%] — 172,13
Персистенция1,78*[CD16+,%] + 1,17*[CD20+,%] + 0,4*[Фагоцитарный показатель,%] — 175,3
Латенция3,4*[CD16+,%] + 1,63*[CD20+,%] + 0,56*[Фагоцитарный показатель,%] — 208,32

Подставляя в предложенные дискриминантные уравнения значения иммунологических показателей конкретного пациента, можно рассчитать классификационные показатели (КП). Наибольшее числовое выражение КП позволяет отнести больного к определенной стадии ХИ и оценить возможный риск реактивации хронического процесса.

Таким образом, конституциональный подход к изучению иммуно-патогенетических факторов развития ХИ у детей позволяет клиницистам оптимизировать диагностику заболевания и, возможно, дальнейшую терапевтическую тактику.

Выводы

1.Особенностью хронического течения ХИ у детей в современных условиях является отсутствие специфических симптомов нозологической формы. Основными клиническими проявлениями становятся признаки иммунологической недостаточности (инфекционный, аллергический, аутоиммунный синдромы) и синдрома интоксикации.

2.Показана зависимость функционального состояния иммунной системы от соматотипа и стадии ХИ. Наиболее выраженное снижение показателей клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической защиты отмечалось у детей с эндоморфным соматотипом.

3.Использование дискриминантных моделей функционального состояния иммунной системы у детей с хроническим течением ХИ в зависимости от стадии заболевания с учетом типа конституции позволяет усовершенствовать диагностику ХИ при неоднозначной интерпретации результатов ИФА и ПЦР, решать вопрос о целесообразности назначения антибактериальной терапии.

Е.А. Кондорова, Г.В. Санталова, М.И. Панина, Л.Н. Гаврина, Г.Р. Валеева

Самарский государственный медицинский университет

Городская больница №5, г. Самара

Кондорова Елена Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций

Литература:

1. Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.И., Позняк А.Л. Хламидийные инфекции: руководство для врачей. СПб.: Издательство Фолиант, 2003. 400 с.

2. Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения. Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения»: Сборник материалов. СПб., 2004. С. 12-17.

3. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей. Педиатрия 2004; 4: 7-11.

4. Железникова Г.Ф. Инфекция и иммунитет: стратегии обеих сторон. Медицинская иммунология 2006; т. 8: 5-6: 597-614.

5. Авдеева М.Г., Лебедев В.В., Шубич М.Г. Молекулярные механизмы развития инфекционного процесса. Клиническая лабораторная диагностика 2007; 4: 15-22.

6. Маянский Д. Н. Лекции по клинической патологии. М.: Гэотар-Мед, 2008. -464 с.

7. Неудахин Е.В., Чемоданов В.В. К дискуссии о конституции человека, конституциональных типах и диатезах. Педиатрия 2005; 5: 60-67.

8. Шабалов Н.П., Федотова Т.К., Швецов А.Г. Диатезы и аномалии конституции как педиатрическая проблема. Педиатрия 2005; 5: 72-76.

9. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология (с основами иммунопатологии). СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 656 с.

10. Сергеев Ю.С., Самсыгина Г.А., Супрун С.В. Конституция человека, конституциональные типы, аномалии конституции и диатезы у детей. Педиатрия 2005; 5: 67-71.

11. Непосредственное обследование ребенка: под ред. В.В. Юрьева. СПб.: Питер, 2007. С. 54-73.

12. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: руководство для врачей. М.: Премьер МТ, 2007. 352 с.

13. Земсков А.М., Земсков В.М., Караулов А.В. Клиническая иммунологи. М.: ГЭО-ТАР Медиа, 2005. 320 с.

14. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC. М.: МедиаСфера, 2003. 312 с.