Оптимизация лучевой диагностики «малых» опухолей почек

В статье представлены алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики «малых» опухолей почек. Изучены: частота, клинические проявления, лучевая семиотика опухолей почек «малых» размеров (до 40 мм), кистозных опухолей почек и осложненных почечных кист.

Optimization radiological diagnosis of «small size» tumors of the kidneys

In article are presented algorithm of complex clinical radiological diagnostics of «small» tumors of kidneys. Frequency, clinical implications, radiological semiotics of tumors of kidneys of the «small sizes» (to 40 mm), cystic tumors of kidneys and the complicated renal cysts are studied.

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком почки, главным образом за счет так называемых малых форм (до 40 мм в диаметре), протекающих чаще всего бессимптомно [1-5]. Около 10% «малых» опухолей почек являются доброкачественными [1, 2], а практически 90% представлены почечно-клеточным раком (ПКР). Частота рака почки варьирует от 2 до 5% от числа всех злокачественных новообразований у взрослых, от 5 до 6% среди всех урологических заболеваний [6, 7].

Приблизительно 5-7% объемных образований почек невозможно достоверно дифференцировать с помощью современных методов визуализации [10-14]. К ним относят новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как доброкачественной, так и злокачественно патологией. В последние годы все больше внимания уделяется первично-кистозным формам злокачественных опухолей почек. Кистозное перерождение наиболее часто встречается у детей с опухолью Вильмса. Возникает необходимость дифференциации первично-кистозных форм почечно-клеточного рака и осложненных почечных кист.

Для обоих видов образований характерно наличие выраженного жидкостного компонента, при этом как опухоли, так и кисты могут быть уни- и мультилокулярными [11]. Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах доходит до 40% [9, 11]. Считается, что на долю кистозных форм ПКР приходится порядка 10-15% всех опухолей данного типа [10].

Несмотря на широкое внедрение методов медицинской визуализации, диагностика кистозных форм ПКР, атипичных почечных кист остается актуальной проблемой. Возникает необходимость в разработке лучевого скрининга с использованием современных ультразвуковых методов исследования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) с проведением тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАБ) «малых» опухолей и кистозных масс почек I-IV категорий (по M.A. Bosniak).

Целью исследования явилась оптимизация лучевой диагностики «малых» (до 40 мм) новообразований почек, установить их частоту, изучить особенности клинических проявлений, характера кровоснабжения, изучить лучевую семиотику первично-кистозных форм ПКР, провести дифференциальную диагностику их с осложненными почечными кистами, опухолями солидно-кистозной структуры с использованием УЗИ и РКТ-ангиографии с многофазовым контрастированием.

С 2000 по 2009 г. у 213 больных (мужчин — 117, женщин — 94) были выявлены объемные новообразования почек различ­ных размеров, структуры и плотности. Возраст пациентов варьировал от 40 до 65 лет. Изолированные кисты почек были у 67 больных, поликистоз почек — у 117. Для изучения корреляции между раз­мерами, структурой, локализацией (интрапаренхиматозная, экстраренальная), возможностью их визуализации лучевы­ми методами исследования, характером кровотока, клиническими проявления­ми, стадией злокачественных опухолей до 40 мм и больше больные были распреде­лены по группам (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от размера новообразования почек

Размер новообразования, мм	Число больных
	абс.	%
Менее 20	13	6,3
От 21 до 30	37	17,3
От 31 до 40	39	18,3
От 41 до 70	97	45,5
Более 70	27	12,6
Всего	213	100

Малые опухоли почки были обнаруже­ны у 89 (41,8%) пациентов. Для подавляю­щего большинства больных (69,7%) было характерно их бессимптомное клиническое течение. Эти опухоли были выявлены при сочетании современных УЗ технологий (УЗИ, УЗИ с ЦДК, ЭД) с РКТ с внутривенным контрастированием и аортографией при обследовании пациентов с различными урологическими (хронический пиелонефрит, нефролитиаз, гиперплазия простаты) и неурологическими (гипертоническая болезнь, желчнокаменная болезнь) заболеваниями. Клинические проявления опухолевого поражения почек размерами более 41 мм имели место у 124 (58,2 %) человек.

Морфологическая структура выявлен­ных новообразований была следующей: доброкачественная ангиомиолипома — у 13 из 89 больных (14,6%) с малыми новообразованиями почки, липома — у 14 (15,7%), ксантогрануломатозный пиелонефрит — у 6 (6,7%), осложненная киста почки — у 8 (8,9 %).

Злокачественная опухоль при размерах менее 40 мм диагностирована у 54 (60,6%) лиц и была представлена ПКР с преобладанием высокой степени дифференцировки раковых клеток (81%). У большинства больных (81,4%) новообразование не прорастало (согласно результатам оперативных вмешательств) фиброзную капсулу почки. У 52 (54 %) больных размеры опухоли от 41 до 70 мм соответствовали Т1b стадии рака почки, у остальных опухоль прорастала фиброзную капсулу почки или распространялась в нижнюю полую вену.

Соотношение размера опухоли и характера ее контрастирования в кортико-медуллярной фазе РКТ с контрастным усилением показано в табл. 2.

Таблица 2.

Характер контрастирования опухоли в зависимости от ее размера (абс. и в %)

Размер опухоли, см	Итого	Характер контрастирования
		однород­ный	периферический	неоднородный
До 4	89/41,9	74/83	8/8,9	7/8,1
От 4 до 7	97/45,5	4/4,12	27/27,03	60/68,85
Более 7	27/12,6		27/100

Опухоли до 2 см выявлены при ком­плексном лучевом исследовании лишь у 13 (6,3%) из 213 больных с ПКР, что обусловлено разрешающей способностью последних и локализацией опухолей в паренхиме почки. Опухоли от 3 до 4 см отчетливо визуализировались во время УЗИ при экстраренальном росте и сопровождались деформацией контура почки. Однако возникала необходимость дифференциации с псевдоопухолями («горбатая почка», локальная гиперплазия, добавоч­ная доля почки, добавочная селезенка, гипертрофированная верхняя губа почки, гипертрофия столба Бертина).

Основное значение в диагностике ПКР имело определение градиента плотности между интактной паренхимой и опухолью в различные фазы РКТ-ангиографии, что зависело, в свою очередь, от динамики и степени контрастирования новообразования.

Опухоли до 4 см, обусловленные ПКР с гиперваскуляризацией, независимо от их локализации, в 83% наблюдений характеризовались интенсивным, равномерным контрастированием с максимальным пиковым контрастированием в кортико-медуллярной (КМФ), нефрографической фазах (НФ) и имели при УЗИ и РКТ однородную структуру.

Опухоли более 6 см были неоднородной структуры за счет некроза и кровоизлияний. Для них были характерны неоднородное контрастирование и преимущественно периферический тип кровотока. Такой же тип кровотока был типичен для нефробластом. Наилучшие условия для выявления опухолей почек создавались в НФ. В этой фазе устанавливался максимальный градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью с гипер-, гипо- и аваскуляризацией.

Ранняя экскреторная фаза позволила визуализировать объемное воздействие опухоли на чашечно-лоханочную систему. С учетом высокой частоты бессимптомного течения злокачественных новообразований малых (до 40 мм) размеров возникает необходимость в разработке алгоритма лучевого скринингового исследования больных с учетом анализа сопутствующих заболеваний. На основании анализа имеющихся в литературе алгоритмов комплексной лучевой диагностики новообразований почек [6, 11, 13] и полученных собственных результатов лучевого исследования опухолей забрюшинного пространства с 2000 по 2009 г. нами разработан алгоритм диагностики опухолей почек (см. рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики опухолей почек

Современные УЗ-технологии (УЗИ, УЗИ с ЦДК, ЭД) позволяют установить наличие или отсутствие опухоли почки, изучить ее структуру и характер кровотока. Структура новообразования (эхо-плотность) может быть изоэхогенной (соответствовать плотности паренхимы почки), гиперэхогенной (плотность, близкая к характеристикам почечного синуса), гипоэхогенной (соответствует жидкому содержимому), смешанной (сочетание изоэхогенного с гипо- и анэхогенными участками).

Для рака почки характерна изо- или гиперэхогенная структура новообразования. Выраженная гиперэхогенность новообразования часто бывает проявлением высокого содержания жира в новообразовании и больше характерна для ангиолипомы или липомы. Гипоэхогенность определяемой структуры в почке может соответствовать неопухолевой природе новообразования (ксантогрануломатозный пиелонефрит, участок ишемии, карбункул, абсцесс). Новообразование почки смешанного строения может быть представлено раком почки с участком некроза и кровоизлиянием, мультилокулярной кистозной нефромой с толстыми перегородками, унилакунарной кистой, кистозной формой рака почки, раком почки в кисте.

Тем не менее все перечисленные характеристики не имеют морфологической специфичности. Рак почки может быть не только изо-, гипо-, но и гиперэхогенным, что в полной мере относится к ультразвуковым характеристикам новообразований другой морфоструктуры. Представленные характеристики необходимы, чтобы сориентировать специалиста лучевой диагностики не в отношении возможного диагноза, а для уточнения программы об­следования. Ответы на эти вопросы дает РКТ с внутривенным контрастным усиле­нием посредством болюсного введения кон­трастного вещества или мультиспиральной компьютерной томографии.

Предположение о доброкачественнос­ти новообразования в случае выбора вы­жидательной тактики необходимо под­тверждать результатами тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ-конт­ролем. У больных с клиническими про­явлениями новообразования почки (ге­матурия, боль в пояснице, пальпируемое образование) часто выявляется III-IV ста­дия ПКР.

Разработанный нами алгоритм комплексного лучевого исследования позволил выявить объемные образования почки в 95,0±3,5% наблюдений и устано­вить их природу в 90,0±1,5%. Морфологи­ческая верификация ткани опухоли до операции является одним из критериев выбора тактики лечения. Перед оператив­ным вмешательством проводится фармако-ультразвуковое исследование для оцен­ки функционального состояния почек с внутривенным введением фуросемида. Сохраняющаяся до 35 минут значитель­ная дилатация чашечно-лоханочной сис­темы указывает на обструкцию мочевых путей. Функциональная недостаточность контралатеральной почки свидетельствует о необходимости проведения органосохраняющей операции на пораженной почке.

Из 117 больных с солитарными кистами и поликистозом почек при УЗИ в серошкальном режиме у 19 (14,5%) были выявлены атипичные «кистозные массы», «жидкостные образования». Этим больным проводились УЗИ с ЦДК и многофазовая КТ-ангиография. Сканирование выполнялось в нативной фазе (НатФ), в кортико-медуллярной (КМФ), нефрографической (НФ), в ран­ней экскреторной фазах (РЭФ, на 25-й с, 120-й с и 7-й минуте от начала введения 100 мл ультрависта). Из 119 больных с ПКР кистозные формы ПКР диагностированы у 19 (15,8%), кистозные формы нефробластом — у 13, нефробластомы с некрозами, кровоизлияниями, кистообразованием — у 16 детей в возрасте 7-12 лет. Они были направлены на РКТ после УЗИ в серошкальном режиме с диагнозом «массивные жидкостные образова­ния почек».

С увеличением размеров аденокарцином, нефробластом (более 9х6 см) возросла частота опухолей с неоднородной солидно-кистозной структурой за счет некрозов, кровоизлияний, кистозных масс, обуслов­ленных периферическим типом неоангиогенеза (участки некрозов, кровоизли­яний, кистозных масс не накапливают контрастное вещество, а при УЗИ с ЦДК кровоток визуализируется лишь по пери­ферии — в участках солидной структуры). Из 19 кистозных форм новообразований, выявленных среди 117 больных с солитарными кистами и поликистозом, 6 (31,7 %) имели мультилокулярное строение, 13 — унилокулярное, более четко визуализиру­емые в НатФ РКТ.

Для мультилокулярной кисты характерным РКТ-признаком было наличие полостного образования размерами более 4 см с наличием общей капсулы и множественных дочерних кист различных размеров, содержащих жидкость плотностью от 12 до 25 ед. HU. Четко визуализировалась общая капсула. Резкое локальное утолщение стенок кап­сулы, неоднородность стенок и перегородок, наличие мягкотканого компонента внутри кистозного образования были вы­явлены у 2 из 6 мультилокулярных кист с контрастированием их в КФМ, НФ, РЭФ (IV категория по М.А. Bosniak) — кистозная форма ПКР.

В 11 из 13 унилокулярных кист при РКТ обнаружены не­равномерное утолщение стенок (5-7 мм), неоднородное содержимое, наличие мягкотканого компонента внутри кисты в НатФ с накоплением контрастного ве­щества в КМФ, НФ, РЭФ (IV категория по М.А. Bosniak). У одной больной имели место «кистозная масса» более 6 см в пра­вой почке с накоплением контрастного ве­щества в КМФ, НФ, РЭФ в мягкотканом компоненте и образование диаметром 2 см в левой почке, не накапливавшие контрастного вещества. При пункционной биопсии под контролем УЗИ были выявлены раковые клетки (аваскулярная форма ПКР).

Осложненные геморрагические кис­ты диагностированы у 6 больных. На КТ-сканах их плотность в НатФ превыша­ла 50 ед. HU, но они не накапливали контрастного вещества (II категория по М.А. Bosniak). Геморрагические кисты отличались утолщенными стенками, по­вышенной эхогенностью при УЗИ и по­вышенной плотностью при РКТ.

В 5 случаях были выявлены атипичные ангиомиолипомы, которые из-за наличия в их структуре кист, кровоизлияний со­здавали картину, сходную с кистозной формой ПКР. Дифференциальная диа­гностика объемного образования почки, выявленного при УЗИ в серошкальном режиме, включает доброкачественную кисту (простую, сложную), ангиомиолипому, лимфому, метастаз, «малый» ПКР, аденому, онкоцитому, гематому, «холод­ный абсцесс», карбункул, узловую ксантогранулему.

Кистовидные образования, подозрительные на злокачественность, классифицируются радиологами как сложные, если встречаются следующие критерии: образование низкой плотности с перегородками, кальциноз, узелок, не­четкость стенки; образование с высокой плотностью при нативном КТ-исследова­нии, образование с низкой или высокой плотностью, которое неявно накапливает контрастное вещество [3, 4]. С увеличением размеров ПКР соотношение ее элементов изменяется из-за кро­воизлияний, некроза, кистообразования.

Патологический процесс в почке рас­сматривался нами как простая киста, если при УЗИ выявлялось анэхогенное образование с усилением дальней стен­ки, а при КТ, если оно было достаточно отчетливым, гомогенным, визуализирова­лась капсула и его плотность находилась в пределах 5-15 ед. HU. Наличие выра­женных контуров в сочетании с гомоген­ностью и высокой плотностью (выше плотности почечной паренхимы в НатФ при КТ), отсутствие контрастирования позволяло отнести такое образование к гиперденсивным кистам.

Опухоли, кото­рые содержали, по данным УЗИ и УЗИ с ЦДК, РКТ с многофазовым контрасти­рованием, кистозные компоненты, но не были простыми кистами, рассматрива­лись как сложные. Другие образования классифицировались как нежировые (ли­помы, ПАМЛ) солидные массы, когда их плотность была выше, чем у жидкости в НатФ при КТ, а в КМФ, НФ, РЭФ они де­монстрировали накопление контрастного вещества более чем на 10-20 ед. HU — гиперваскулярные формы ПКР, подтверж­денные данными тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ).

Характер изме­нения плотности патологического очага после внутривенного введения контраст­ного вещества — чрезвычайно важная осо­бенность в различии атипичных кист и опухолей. Злокачественные опухоли из-за их кистозно-некротического характера не накапливают контрастного вещества, что согласуется с данными N.S. Curry (1995). В 5% случаев злокачественные опухоли солидного, солидно-кистозного характера являются аваскулярными. В их диагнос­тике основное значение имеет ТАБ.

Некоторые кисты осложняются кро­вотечением, инфекцией или кровоизлия­нием. В этих кистах при КТ визуализиру­ются перегородки, кальциноз в стенках. Они имеют высокую плотность (40-60 ед. HU) в НатФ КТ. Отмеченные особен­ности затрудняют их дифференциацию со злокачественными образованиями. По нашим данным, в КМФ, НФ, РЭФ в них отсутствует накопление контрастного вещества, что позволяет исключить кистозную форму ПКР. Обширное кровоизли­яние может быть и в кистозных формах ПКР, и тогда они имеют сходную карти­ну с геморрагическими кистами. В НатФ Кт средняя плотность кист — 10 ед. HU (t 13 ед. HU). Повышение плотности кист в КМФ составляет 1 ед. HU, макси­мальное повышение — 6 ед. HU, в НФ — 3 ед. HU (максимальное — 9 ед. HU), что согласуется с результатами исследований [15].

Полный анализ КТ-характеристик включает особенности КТ-картины в НатФ, присутствие и локализацию кальцинатов, наличие и толщину стенок и перегородок кисты, количество перегоро­док, их локальное утолщение, наличие в кисте мягкотканых компонентов.

Наибольшие трудности в плане диффе­ренциальной диагностики вызывают ати­пичные кисты почек. Ячеистые («шоко­ладные кисты») и геморрагические кисты при УЗИ, КТ дают сходную с опухолями картину. В то же время кистозные фор­мы ПКР, опухоли с полостями распада и кровоизлияниями трудно отличить от ячеистых кист. Мы не получили четких данных о морфовариантах кистозного ПКР (рак в кисте, кистозная трансформация ПКР). Нет и отчетливых критериев дифференциации кист II и III категории по М.А. Bosniak. Кистозные формы опухоли Вильмса при УЗИ выявлялись как кистозные образования различных размеров с утолщенными (5-7 мм) стенками, неоднородным содержимым и мягкоткаными компонентами. В связи с этим возникает необходимость проведения ТАБ под УЗ-наведением, что позволяет в 82±3,4% установить морфологический диагноз.

Таким образом, наиболее высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике кистозных форм ПКР, атипичных кист, опухолей с некрозом, кровоизлияниями и кистообразованием является многофазовая РКТ-ангиография, проводимая в сочетании с ТАБ под УЗ-наведением, что согласуется с данными авторов [14, 15].

Выделены следующие варианты кистозных форм ПКР в зависимости от макроскопических признаков:

1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост констатируют в тех случаях, когда внутри полости имеются множест­венные несоединяющиеся кистозные полости. Образование, как правило, облада­ет хорошо выраженной псевдокапсулой, в полостях зачастую присутствует кровь, в перегородках — неопластические клетки.

2. Внутренний унилокулярный кистозный рост — опухоль представлена преиму­щественно жидкостной массой с толстой стенкой. Микроскопически внутренний слой этой массы состоит из эпителиаль­ных неопластических клеток. Часто об­наруживаются кровоизлияния в полость кисты.

3. Кистозный некроз — результат мас­сивного некроза и кровоизлияния, при этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с мас­сивным жидкостным компонентом при­сутствуют крупные тканевые участки, в которых при микроскопии выявляются неопластические клетки.

 

С.С. Шлыков, Р.Ф. Акберов, Е.В. Пузакин

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница № 2 МЗ РТ

Шлыков Станислав Сергеевич — соискатель кафедры лучевой диагностики

 

Литература:

1.    Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Аль-Агбар Н.И. Ма­ленькая опухоль почки // Урология, 2002. — № 2. — С. 3-7.

2.    Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорьев Н.А. Особен­ности диагностики новообразований почки до 4 см // Мед. визуал., 2003. — № 2. — С. 33-39.

3.    Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. — М.: Медицина, 2001. — 224 с.

4.    Громов А.И. Диагностический подход к случай­но выявленным мелким патологическим образова­ниям в почках / Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении. — СПБ, 2004. — С. 87-88.

5.    Курзанцева О.М. Уточненная лучевая диагности­ка кистовидных образований почек: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2002. — 22 с.

6.    Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. (ред.) Справоч­ник по онкологии. — М.: КАППА, 1996. — С. 150-152.

7.    Трапезникова М. Ф., Глыбин П.А., Морозов А.П. и др. Ангиогенные факторы при почечно-клеточном раке // Онкоурология, 2008. — № 4. — С. 82-87.

8.    Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cyst // Radiology, 1986. — Vol. 158. — P. 1-10.

9.    Cloix P., Martin X., Pangaud C. Surgical management of complex renal cyst: a series of 32 cases // J.Urol., 1996. — Vol. 156. — P. 28-30.

10.    Hartman D.S., Davis C.J.Jr, Johns T., Goldman S.M. Cyctic renal cell carcinoma // Urol., 1986. — Vol. 28. — P. 145-153.

11.    Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // J.Urol., 1998. — Vol. 16. — P. 22-28.

12.    Marotti M., Hricack H., Flitzche P. et al. Complex and simple renal cyst: comperative evaluation with MR imaging // Radiology, 1987. — Vol. 162. — P. 679-687.

13.    Parienty R.A., Pradel J., Parienty I. Cystic renal cancer. CT characteristics // Radiology, 1985. — Vol. 157. — P. 741-744.

14.    Pfister C., Haroun M., Brisset J.M., Kystes atypiques renaux // Prog.Urol. — 1993. — Vol. 3. — P. 453.

15.    Rankin S.C., Webb J.A.B., Reznek R.H. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // B.J.U.Int., 2000. — Vol. 26. — Supl. 1. — P. 48-57.