Оптимизация рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями

УДК 616-006.363.03

Б.М. ШАРАФУТДИНОВ¹, Р.Ф. АКБЕРОВ², А.З. ШАРАФЕЕВ^1,2, А.Ф. ХАЛИРАХМАНОВ²

¹Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

²Республиканская клиническая больница № 2, 420013, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а

Шарафутдинов Булат Марсович — соискатель кафедры лучевой диагностики, врач отделения ангиографии и рентгеноперационных исследований, тел. +7-927-404-24-99, e-mail: [email protected]

Акберов Ренат Фазылович — доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики, тел. (843) 236-92-40, e-mail: [email protected]

Шарафеев Айдар Зайтунович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, заведующий отделением ангиографических и рентгеноперационных исследований, тел. +7-927-410-93-89, e-mail: [email protected]

Халирахманов Айрат Файзелгаянович — врач отделения ангиографии и рентгеноперационных исследований, тел. +7-929-722-33-34, e-mail: [email protected]

В статье представлены современные данные о методике эмболизации маточных артерий при лечении миом матки и маточных кровотечений. Проведены сравнительные ближайшие и отдаленные результаты лечения по стандартной методике ЭМА и усовершенствованной модифицированной методике с использованием в качестве эмболизата эмбосфер размером от 300-700 мкм, что позволило значительно сократить время рентгеноскопии, снизить лучевую нагрузку, эффективно купировать маточные кровотечения, добиться значительной регрессии размеров матки и миоматозных узлов.

Ключевые слова: миома матки, маточные кровотечения, эмболизация маточных артерий.

B.M. SHARAFUTDINOV¹, R.F. AKBEROV², A.Z. SHARAFEEV^1,2, A.F. KHALIRAKHMANOV²

¹Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

²Republican Clinical Hospital № 2, 1a Chekhov St., Kazan, Russian Federation, 420013

Optimization of endovascular embolization of the uterine arteries in the treatment of patients with uterine myoma and uterine bleeding

Sharafutdinov B.M. — external PhD student of the Department of X-ray Diagnostics, Physician of the Department of Angiography and X-ray operation studies, tel. +7-927-404-24-99, e-mail: [email protected]

Akberov R.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of X-ray Diagnostics, tel. (843) 236-92-40, e-mail: [email protected]

Sharafeev A.Z. — D. Med. Sc., Head of the Department of Cardiology, X-ray endovascular and Cardiovascular Surgery, Head of the Department of Angiography and X-ray operation studies, tel. +7-927-410-93-89, e-mail: [email protected]

Khalirakhmanov A.F. — Physician of the Department of Angiography and X-ray operation studies, tel. +7-929-722-33-34, e-mail: [email protected]

The article presents contemporary data on the methods of uterine artery embolization for treatment of uterine fibroids and uterine bleeding. There are named the comparative short-term and long-term results of treatment according to the standard procedure of uterine artery embolization and improved modified method using the embosser with the size ranging from 300-700 μm as an embolization, which significantly reduced the time of X-ray investigation, radiation exposure, effectively reserved uterine bleeding, and reduced the size of the uterus and uterine fibroids.

Keywords: uterine fibroid, uterine bleeding, uterine artery embolization.

Миома матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей органов малого таза у женщин. До 20% женщин старше 35 лет и до 40% женщин старше 50 лет имеют данное заболевание [1]. Миома может приводить к метроррагиям, дисменорее, вызывать тазовые боли [2]. По мере увеличения миомы в размере могут наблюдаться также нарушения функции соседних органов — запоры, дизурические явления [3]. До недавнего времени лечение миомы матки осуществлялось преимущественно хирургическими методами: консервативная миомэктомия (лапароскопическая или открытая) и гистерэктомия [4]. Однако, как и все хирургические вмешательства, данные операции сопряжены с риском развития периоперационнных осложнений и, кроме того, приводят к образованию спаек в малом тазу, в связи с чем не прекращается поиск альтернативных методов лечения данного заболевания [5].

Рисунок 1.

Тазовая селективная ангиография маточных артерий до и после ЭМА

      А.                                                                                                          Б.

А. Ангиограмма левой маточной артерии пациентки М., 30 лет. Метроррагия репродуктивного периода. Интерстициально-субсерозная миома матки больших размеров, с геморрагическим синдромом, с нарушением функции соседних органов. Анемия 2-й ст.

Б. Ангиограмма левой маточной артерии после ЭМА (жидкий эмболизат). Признаки остановки (стаза) контраста, с ретроградным выбросом контраста из маточной артерии после процедуры ЭМА 

В.                                                                                                  Г.

В. Ангиограмма правой маточной артерии

Г. Ангиограмма правой маточной артерии после ЭМА (жидкий эмболизат). Признаки остановки (стаза) контраста, с ретроградным выбросом контраста из маточной артерии после процедуры ЭМА

В последние время в качестве альтернативы хирургическому лечению миомы стал широко применяться метод эмболизации маточных артерий (ЭМА) [6]. Данный метод был впервые использован в 90-х годах для остановки послеродового кровотечения [1]. Сама процедура ЭМА представляется достаточно безопасной. В проведенных исследованиях за рубежом сообщают о совокупной частоте серьезных осложнений, таких как эмболия, инфекционные осложнения, некроз матки, не превышающей 4% [7]. Частота «малых осложнений», т.е. не потребовавших увеличения времени нахождения в стационаре или повторной госпитализации, не превышает 17% [8-11]. Актуальной является оптимизация методики для уменьшения процента осложнений и оценка результатов лечения миомы матки после эмболизации маточных артерий по модифицированной и стандартной методике.

Цель исследования — повышение эффективности метода рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями путем оптимизации стандартной методики.

Материал и методы исследования

За период 2010-2014 гг. в отделении рентгенохирургии РКБ № 2 МЗ РТ была проведена эмболизация маточных артерий у 573 женщин с миомой матки. В основу настоящего исследования положены результаты эндоваскулярного лечения 148 больных с миомой матки и маточными кровотечениями. В соответствии с методикой проведения ЭМА, больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 80 женщин, которым проведена рентгенэндоваскулярная эмболизация маточных артерий по усовершенствованной модифицированной методике с использованием в качестве жидкого эмболизата — эмбосфер размером от 300-700 мкм. Вторую группу составили 68 больных, которым была проведена ЭМА по стандартной методике с использованием сухого эмболизата-поливинилалкоголя (ПВА).

Обследование больных включало общеклинические и лучевые методы. Инструментальные методы исследования проводились совместно с отделами лучевой и ультразвуковой диагностики РКБ № 2. Оценка размеров матки и скоростных показателей кровотока маточных артерий и перифиброидного кровотока проводилась на ультразвуковом аппарате TOSHIBA Aplio MX (Toshiba, Япония), оснащенном высокочастотными линейными датчиками с рабочими частотами сканирования 5,0; 7,5 и 10 МГц.

Рентгенэндоваскулярные эмболизации маточных артерий осуществлялись в операционной, оснащенной ангиографической дигитальной цифровой установкой с плоским детектором Axiom Artis dTA (Siemens Medical System). Для эмболизации маточных артерий по модифицированной методике применяли технику катетеризации маточных артерий без применения катетера Cobra для контралатерального проведения проводника в подвздошную артерию. По усовершенствованной модифицированной методике катетер Roberts на гидрофильном управляемом проводнике с изогнутым кончиком на 45°, одномоментно устанавливается в контралатеральную подвздошную артерию, что значительно снижает время эндоваскулярного вмешательства. Технология катетеризации по модифицированной методике представлена на рис. 2.

Рисунок 2.

Катетеризации контралатеральной маточной артерии катетером Roberts по модифицированной методике

а — одномоментное проведение гидрофильного проводника в контралатеральную подвздошную артерию с применением катетера Roberts;

б — проведение в контралатеральную подвздошную артерию катетера Roberts;

в — селективная катетеризация контралатеральной маточной артерии

После селективной установки катетера Roberts в маточную артерию, вводился эмболизационный материал. В качестве эмболизирующего вещества были использованы частицы эмбосфер из акрилового полимера (BioSphere Medical), размером от 300-700 мкм. Размеры частиц позволяют полностью окклюзировать просвет артерии, даже мельчайших размеров, окружающие и питающие миоматозные узлы. До и после эмболизации маточных артерий, для контроля эффективности, проводилась селективная ангиография артерий таза и маточных артерий (рис. 1А-Г).

Результаты исследования

Средний возраст больных в первой группе составлял 39,5+0,5 года, во второй 39,8+1,4 года. Средняя длительность заболевания до проведения ЭМА составила 5,9+0,7 года.

Из симптомов маточных кровотечений в обеих группах чаще всего преобладали меноррагии (обильные месячные) — 88,75% случаев первой группы, в 86,8% второй. Менометрораггии отмечались в 8,75 и 8,8% случаев и в 2,5 и 4,4% случаев отмечались метрораггии, в первой и второй группах соответственно.

Таблица 1.

Распределение больных по степени тяжести постгеморрагической анемии

Таблица 2.

Локализация миоматозного узла

У пациентов и первой и второй группы чаще встречалась легкая и средняя степени тяжести постгеморрагической анемии (табл. 1). Локализация миоматозных узлов представлена в табл. 2. Множественная миома матки наблюдалась в 58,7% больных первой группы и в 55,9% — второй группы, одиночные узлы установлены в 41,3% больных первой и в 44,1% больных второй группы.

Средний размер матки в первой группе до эмболизации составил 94,9 + 5,0 мм, во второй группе — 99,9+6,3 мм. Размеры миоматозных узлов до ЭМА в первой группе в среднем составили 58,6+9,6 мм, во второй — 64,6+6,5 мм. После эмболизации маточных артерий размеры миоматозных узлов уменьшились в среднем до 34,9+7,2 мм, во второй 49,3+5,6 мм.

В первой группе среднее время рентгеноскопии при проведении ЭМА составило 21,8+1,5 мин., во второй группе — 35,6+3,3 мин. Лучевая нагрузка на пациента при проведении операции в первой группе составило 253,8+22,8 mGy, во второй группе — 742,8+125,8 mGy.

В первой группе больных в 55% случаев отмечали легкую степень тяжести постэмболизационного синдрома, а во второй группе больных в 66,2% случаев, отмечалась тяжелая степень тяжести постэмболизационного синдрома.

Обсуждение

Эффективность ЭМА оценивали по регрессу размеров матки, размера доминантного миоматозного узла, купированию маточного кровотечения. Размеры матки в первой группе после эмболизации уменьшились на 27,7% по сравнению с исходными, во второй группе — на 9,6%. Регресс размеров миоматозных узлов после проведения эмболизации в первой группе составил в среднем 40%, во второй — 23,6%. В первой группе купирование симптомов маточного кровотечения отмечалось у всех больных, во второй — в 94,1% случаев.

Результаты свидетельствуют о большей эффективности предложенного модифицированного метода эмболизации маточных артерий. По всем показателям лучший регресс размеров, объемов матки и миоматозного узла отмечался в первой группе больных прооперированных по модифицированной методике. Динамика регрессии миоматозных узлов показывает уменьшение размеров доминантного узла в течение одного года после проведения эмболизации. Наибольший регресс размера миоматозного узла на 40% отмечался в первой группе больных через 12 мес. после операции.

Усовершенствованная и внедренная в клиническую практику модифицированная методика проведения рентгенэндоваскулярной ЭМА у женщин с миомами матки и маточными кровотечениями благодаря одномоментной установки катетера в контралатеральную подвздошную артерию снижает время рентгеноскопии при катетеризации маточных артерий на 39%, лучевую нагрузку по данным дозиметрии на 68%, что более безопасно и эффективно.

Заключение

Усовершенствованная модифицированная методика проведения ЭМА с использованием эмбосфер позволила полностью купировать геморрагический синдром, добиться значительной регрессии размеров матки и миоматозных узлов, снизить лучевую нагрузку, что позволило сохранить детородную функцию по сравнению со стандартной методикой проведения ЭМА у женщин с миомами матки и маточными кровотечениями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бреусенко В.Г. Эффективность органосохраняющих методов оперативного лечения у больных с аденомиозом / В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, И.А. Краснова [и др.] // Материалы ХXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — М., 2010. — С. 154.
2. Arterial embolisation to treat uterine myomata / J.H. Ravina, D. Herbreteau, N. Ciraru-Vigneron [et al.] // Lancet. — 1995. — № 346. — P. 671-672.
3. Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова. В.Н. Шиповский, Б.Ю. Бобров, Д.Г. Арютин, В.Б. Аксенова, Е.Ф. Ваганов // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — № 2. — С. 81-87.
4. Тихомиров А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. — М., 2006. — 176 с.
5. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, Е.Ф. Ваганов, И.А. Краснова, Н.А. Шевченко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — № 5. — С. 49-55.
6. Van der Kooij S.M. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 5-year outcome from the randomized EMMY trial / S.M. Van der Kooij, W.J. Hehenkamp, N.A. Volkers [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2010. — Vol. 203, № 2. — P. 105-
7. Goodwin S.C. Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata / S.C. Goodwin, S.C. Bonilla, D. Sacks [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2003. — № 14. — P. 467-
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas / Obstet Gynecol. — 2008. — № 112. — P. 387-400.
9. Society of Interventional Radiology (SIR). Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata / [Электронный ресурс].
10. Pelage J.P. Limited uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres for uterine fibroids // J.P. Pelage, O. Le Dref, J.P. Beregi [et al.] / J. Vasc. Interv. Radiol. — 2003. — № 14. — P. 15-20.
11. Gabriel-Cox K. Predictors of hysterectomy after uterine artery embolization for leiomyoma / K. Gabriel-Cox, G.F. Jacobson, M.A. Armstrong [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 196, № 6. — P. 1-

REFERENCES

1. Breusenko V.G., Golova Yu.A., Krasnova I.A. Effektivnost’ organosokhranyayushchikh metodov operativnogo lecheniya u bol’nykh s adenomiozom [The effectiveness of methods of surgical treatment of organ in patients with adenomyosis]. Materialy XXIII Mezhdunarodnogo kongressa s kursom endoskopii “Novye tekhnologii v diagnostike i lechenii ginekologicheskikh zabolevaniy”. Moscow, 2010. P. 154.
2. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet, 1995, no. 346, pp. 671-672.
3. Savel’eva G.M., Breusenko V.G. et al. Uterine artery embolization in the treatment of uterine fibroids. State of the art. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2010, no. 2, pp. 81-87 (in Russ.).
4. Tikhomirov A.L., Lubnin D.M. Mioma matki [Uterine fibroids]. Moscow, 2006. 176 p.
5. Savel’eva G.M., Breusenko V.G. et al. Uterine artery embolization in patients with adenomyosis. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2009, no. 5, pp. 49-55 (in Russ.).
6. Van der Kooij S.M. et al. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 5-year outcome from the randomized EMMY trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 2010, vol. 203, no. 2, pp. 105-113.
7. Goodwin S.C. Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata. J. Vasc. Interv. Radiol., 2003, no. 14, pp. 467-476.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol., 2008, no. 112, pp. 387-400.
9. Society of Interventional Radiology (SIR). Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata.
10. Pelage J.P., Le Dref O., Beregi J.P. et al. Limited uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres for uterine fibroids. J. Vasc. Interv. Radiol., 2003, no. 14, pp. 15-20.
11. Gabriel-Cox K., Jacobson G.F., Armstrong M.A. et al. Predictors of hysterectomy after uterine artery embolization for leiomyoma. Am. J. Obstet. Gynecol., 2007, vol. 196, no. 6, pp. 1-6.