Оптимизация репаративных процессов в структурах дренажной системы после МНГСЭ в ранние сроки после операции


Э.В. ЕГОРОВА, Е.Е. КОЗЛОВА, И.Л. ЕРЕМЕНКО, И.Н. ШОРМАЗ 

МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова», г. Москва

Егорова Элеонора Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая отделом хирургического лечения глаукомы 

Исследование зон операции после выполнения неперфорирующих операций МНГСЭ методами ОСТ-Visante и ультразвуковой биомикроскопии показало, что субстанция Healaflow не вызывает воспалительной реакции после проведения МНГСЭ, способствует сохранности структур дренажной системы, созданных операцией, препятствует появлению зон ретенции.


Ключевые слова: дренажная система, имплантат, неперфорирующая операция.

 

E.V. EGOROVA, E.E. KOZLOVA, I.L. EREMENKO, I.N. SHORMAZ

Optimization of reparative processes in the structures of the drainage system after microinvazive non-penetrating deep sclerotomy in early study after surgery


The research of operations areas after non-penetrating operations of microinvazive non-penetrating deep sclerotomy methods, ОСТ-Visante and ultrasound biomicroscopy showed that the substance Healaflow not cause an inflammatory response after microinvazive non-penetrating deep sclerotomy , and helps maintain the structure of the drainage system, created by the operation, prevents the occurrence of zones of retention.

Key words: drainage system, implant, non-penetrating operation.

Внедрение операций непроникающего типа, предложенных в 1984 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым, позволило реализовать идею эффективного снижения внутриглазного давления (ВГД) хирургическим путем, а также определило тенденцию к более раннему выбору оперативного лечения [1-10]. Однако отсутствие клинически диагностируемых осложнений не исключает случаев снижения гипотензивного эффекта операции со временем, что, по мнению ряда офтальмологов, обусловлено развитием пролиферативного процесса в структурах дренажных путей с формированием зон ретенции [2-10].

При формировании путей оттока внутриглазной жидкости основными структурами дренажной системы являются: фильтрационная подушка (ФП), склеральный лоскут (СЛ), интрасклеральная полость (ИСП) и трабекуло-десцеметова мембрана (ТДМ). Функционирование созданной в ходе хирургического вмешательства дренажной системы обеспечивает свободный ток внутриглазной влаги через ТДМ к ФП и в последующем через интрасклеральные пути оттока [3]. Клеточно-пролиферативная реакция после операции может сопровождаться выпадением фибрина и способствовать плотному соприкосновению ФП со СЛ и даже с ТДМ, что приводит к нарушению тока жидкости и активации пролиферативного процесса [2-4].

С целью повышения стабильности гипотензивного эффекта в последнее время широко применяются различные имплантаты (дренажи, клапаны, шунты) из биологических тканей и синтетических материалов, способствующие формированию дренажных путей оттока, препятствующие развитию избыточного рубцевания и тем самым способствующие стабилизации офтальмотонуса [2, 5-7, 11, 12].

Для оптимизации функционирования дренажных путей нами был использован имплантат HealaFlow фирмы Anteis (Швейцария). Дренажный имплантат Healaflow представляет собой стерильный и готовый к использованию гель. Прозрачная, относительно плотная консистенция геля позволяет моделировать его количественные и объемные параметры и использовать в качестве наполнителя субконъюктивального и интрасклерального пространств с сохранностью во времени их объема. Оценка эффективности проведенных операций явилась основанием для настоящей публикации.

Цель — изучить особенности структур дренажной системы при использовании имплантата Healaflow в ходе хирургического вмешательства МНГСЭ.

Материалы и методы

В исследование включены 32 пациента (32 глаза) с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Среди пациентов 18 человек мужчин и 14 женщин. Средний возраст пациентов составил 64,3+1,7 года (от 42 до 76 лет). Общепринятые методы исследования, которые включали визометрию, тонометрию, периметрию, офтальмометрию, биомикроскопию, ультразвуковую биометрию, позволили сформировать однородные группы.

1-ю группу составили 16 пациентов (16 глаз), которым была выполнена МНГСЭ с введением субстанции Healaflow.

Во 2-ю группу отобрано 16 пациентов (16 глаз), аналогичных по возрасту и стадиям глаукомы после выполнения МНГСЭ без использования имплантата.

Клинико-функциональные исследования были дополнены методиками OCT–Visante «Carl Zeiss» (Германия) и УБМ, которая выполнялась на аппарате SONOMED (США).

ВГД перед операцией составляло в среднем 26,1+6,2 мм рт. ст. при использовании комбинации гипотензивных препаратов (Тимолол 0,5% по 1 к х 2 р\д, Азопт 1% по 1 к х 2р\д).

Хирургическое вмешательство проводилось по технологии МНГСЭ, предложенной Х.П. Тахчиди с соавт (2000). На завершающих этапах операции пациентам 1-й группы под СЛ вводилось 0,1-0,2 мл Healaflow, над СЛ вводилось 0,1 мл Healaflow. Данная субстанция сохраняла свою форму в виде плоского овала d=0,3 мм. Далее проводили герметизацию раны путем наложения 1 узлового шва на конъюнктиву (10-0). Операция завершалась инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком. Больные осматривались в 1-й, 3-й, 7-й, 14-й дни, 1, 3 месяца с применением общеклинических и дополнительных методик.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде клинически признаков воспалительной реакции отмечено не было: роговица сохраняла свою прозрачность, передняя камера была равномерной глубины от 2,8-3,0 мм без тенденции к измельчению, сохранялась диафрагмальная функция радужки. Во всех случаях имела место разлитая ФП размером 6х12 мм с легкой пастозностью и проминенцией до 2,0 мм в центре. В последующие сроки отмечалось некоторое уплощение с проминенцией не более 1,5 мм без инкапсуляции.

ВГД в 1-й день после операции составило в среднем 7,2+0,3 мм рт. ст. в диапазоне 6,0-9,2 мм рт. ст., с последующим плавным повышением к 3 месяцам до 13+0,4 мм рт. ст., без гипотензивной терапии.

При исследовании ОСТ-Visante в первые сутки после операции на всех глазах пациентов обеих групп определялась ФП, высота которой была в среднем 0,98+0,03 мм, площадь — 36,3 мм², объем — 35,4 мм³. В одном случае (1-я операция) высота ФП доходила до 1,8 мм. ФП имела мелкоячеистую структуру низкой оптической плотности (30-50%) с отдельными микрополостями. Склеральный лоскут (СЛ) был неравномерно гидратирован с оптической плотностью 40-50%. Толщина составила в среднем 0,27+0,004 мм в диапазоне от 0,19 до 0,33 мм. У пациентов 1-й группы между ФП И СЛ просматривалась оптически негативная полость в виде узкой щели с шириной до 0,1 мм без включений. ИСП на всех глазах представляла собой оптически негативное пространство без включений в виде неправильного овала. Высота в среднем составляла 0,59+0,02 мм при диапазоне от 0,37 до 0,67 мм. Ширина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составляла в среднем 0,82 мм, ее толщина находилась в диапазоне 0,05-0,09 мм (в среднем 0,07 мм), оптическая плотность мембраны составляла 30-50%. После первой операции отмечена проминенция ТДМ в переднюю камеру, при высоте ИСП 0,67 мм.

К 7–14-му дню после операции структуры дренажной системы, созданные операцией, сохраняли те же параметры у пациентов 1-й и 2-й групп.

Аналогично более ранним срокам к 1-3 месяцам ФП четко визуализировалась на всех глазах. Ее параметры были достоверно большими в основной группе по сравнению с предыдущими сроками, высота ФП составила в среднем 1,27+0,04 мм против 1,0+0,03 мм в группе сравнения (р≤0,05). Содержимое ФП сохраняло выраженную гипоэхогенность с колебаниями акустической плотности от 20-45% без микрополостей.

Отмечена сохранность оптически негативной щели между ФП и СЛ до 0,05 мм у пациентов с имплантацией Healaflow. Толщина СЛ увеличилась, составляя 0,39+0,004 мм в диапазоне от 0,29 до 0,45 мм (р≤0,05). Плотность его сохраняла неравномерную гипоэхогенность 50-90%. Границы СЛ четко визуализировались. У всех пациентов 1-й группы отмечено формирование гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ и соединяющего ИСП с субконъюнктивальным пространством. Параметры ИСП у пациентов 1-й группы несколько увеличились по сравнению с более ранними сроками: высота ИСП по средним значениям составила 0,69+0,03 мм в диапазоне от 0,37 до 1,15 мм (р≤0,001), интерфейс приобрел четкий контур.

Параметры ИСП у пациентов 2-й группы были аналогичны более ранним срокам наблюдения. Не изменились параметры ТДМ по сравнению с более ранними сроками наблюдения. Ширина составляла 0,81 мм, толщина сохранялась, составив 0,06 мм. Акустическая плотность мембраны оставалась стабильной, составляя 30-50%. Во всех случая ТДМ имела прямой профиль без проминенции.

Обсуждение: Согласно предыдущим публикациям ранний послеоперационный период характеризуется тенденцией к уменьшению объемных параметров фильтрационной подушки и интрасклеральной полости с течением времени, с относительно большим диапазоном их колебаний, при этом ТДМ сохраняет свои параметры по толщине и ширине [3, 13].

Результаты проведенных исследований позволили отметить определенные свойства используемой композиции Healaflow, а именно сохранность пространств между фильтрационной подушкой и склеральным лоскутом в виде оптически негативной щели. Наличие мелкоячеистой структуры фильтрационной подушки на весь период наблюдения отражало активную переднюю фильтрацию внутриглазной влаги.

В сроки от 1 до 3 месяцев отмечена сохранность объема интрасклеральной полости с незначительным диапазоном колебаний ее высоты и отсутствием включений, что было обусловлено нахождением субстанции Healaflow в ИСП, которая препятствовала уменьшению ее объема и способствовала раннему формированию интрасклеральных тоннелей.

Легкая проминенция трабекуло-десцеметвой мембраны в сторону передней камеры была вызвана большим объемом субстанции Healaflow (0,3 мл), введенной в ИСП, что было учтено при выполнении последующих операций. Доза и объем Healaflow не превышал 0,2 мл для имплантации в интрасклеральное пространство и 0,05 мл в субконъюнктивальное пространство.

Ни в одном случае не выявлено воспалительной реакции на наличие субстанции Healaflow, сохранялась гипоэхогенность фильтрационной подушки и интрасклеральной полости.

Выводы

1. Используемая композиция Healaflow ареактивна для структур дренажной системы, созданных операцией неперфорирующего типа — МНГСЭ.

2. Отмечена длительная сохранность композиции Healaflow в структурах дренажной системы, препятствующая формированию зон ретенции.

3. Опыт проведения первых операций с использованием Healaflow указал на необходимость оптимального объема введения субстанции для предупреждения нарушения анатомо-топографических соотношений структур дренажной системы.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Балашевич Л.И., Науменко В.И., Белова Л.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с интрасклеральным микродренированием в хирургическом лечении больных первичной открытоугольной глаукомой: Учебное пособие. — СПб, 2000. — 12 с.

2. Захидов А.Б. Комбинированное хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы с локальной иммунокоррекцией репаративных процессов: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2010. — С. 3-4.

3. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. — М.: Микрохирургия глаза, 2008. — С. 67-76.

4. Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии открытоугольной глаукомы // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы. — М.,1997. — С. 50-53.

5. Зенина М.Л. Применение дренажа из сополимера коллагена в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2001. — 23 с.

6. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. — 1989. — № 3-4. — С. 52-55.

7. Stürmer J., Mermoud A., Sunaric Mégevand G. Trabeculectomy with mitomycin C supplemented with cross-linking hyaluronic acid: a pilot study // Klin. Mondl. Augenheilkd. — 2010. — Vol. 227, № 4. — P. 6.

8. Dohan E., Drusedau M. Non-penetrating filtration surgery for glaucoma: control by surgery only J. Cataract Refract // Surg. — 2000. — Vol. 26, № 5. — P. 695-701.

9. Goldmann H. Summary of Cambridge ophthalmological symposium // Br.J. Ophthalmol. — 1972. — Vol. 56. — P. 308.

10. Goldsmith J.A., Ahmed I.K., Crandall A.S. Non-penetrating glaucoma surgery // Ophthalmol.Clin.North.Am. — 2005. — Vol. 18, № 3. — P. 443-460.

11. Mermound A. Non-penetrating Glaucoma Surgery. — New York, 2001. — P. 193.

12. Roy S., Thi H., Mermoud A. Crosslinked sodium hyaluronate implant in deep sclerectomy for the surgical treatment of glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. — 2012. — Vol. 22, № 1. — P. 6.

13. Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г. Исследования морфологических структур фильтрующей зоны после непроникающей глубокой склерэктомии методом ультразвуковой биомикроскопии // Инновационные технологии медицины 21-го века. Медицинские компьютерные технологии: Всерос. науч. форум: Материалы. — М., 2005. — С. 535-537.