Опыт использования отечественного монитора нервно-мышечного блока – «МНМБ-ДИАМАНТ»


Актуальность проблемы. Поддержание адекватной миорелаксации –  одного из важных компонентов анестезиологического обеспечения  хирургических операций может быть осуществлено лишь при правильной методике использования миорелаксантов и проведения анестезии.

Несмотря на наличие во многих странах стандарта  мониторинга нервно-мышечной проводимости  (НМП) с помощью акцелеромиографии, к сожалению, до сих пор его часто не используют, особенно в нашей стране даже при частом применении дешевых и самых плохих миорелаксантов. При этом следует иметь в виду, что во многих странах до сих пор отмечено большое число осложнений, в основном из-за остаточного действия миорелаксантов.  Даже в  странах Европы (Великобритания, Франция), США частота остаточной кураризации составляет 33–64 % [6, 7, 10].

Если экстубация проводится только по клиническим данным, то в 45% случаев обнаруживаются признаки остаточной кураризации, TOF<0,9 [7]. Мониторинг НМП позволяет сократить число пациентов с остаточным блоком в послеоперационном периоде [8, 11], а применение только антихолинэстеразных препаратов (без мониторинга НМП) – часто  не всегда [11].

Безопасность пациента гарантирована, только если TOF > 0.9. TOF ≥ 0,9 – современный стандарт восстановления НМП при использовании миорелаксантов. При TOF менее 0.9 нарушаются  вентиляционный ответ на гипоксию, глотательные рефлексы, вентиляция, возникает риск обструкции дыхательных путей и, как результат –  увеличение заболеваемости и смертности.

Еще в 2003 г. [9] L.I.Eriksson писал: «Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять объективный нервно-мышечный мониторинг во все операционные…; его использование может значительно улучшить исходы лечения больных».   Однако и  в последующие годы остаточная кураризация колебалась от 18 до 88% [12].   


Несмотря на применение нервно-мышечных стимуляторов для объективного контроля НМП пациента во время анестезии впервые описано Т.Н. Christie и Н.С. Churchill-Davidson более 40 лет назад, и достаточное количество аргументов в их пользу, этот вид анестезиологического мониторинга все-таки остается скорее исключением, чем правилом.

Таким образом, актуальным является не только использование предсказуемых, управляемых миорелаксантов (рокурония, цисатракурия, векурония), но и  мониторинг НМП, который  в нашей стране зачастую был невозможен из-за отсутствия оборудования [1–5].

Цель работы – представить пятилетний опыт использования отечественного монитора  нервно-мышечного блока МНМБ-ДИАМАНТ, который в течение 2004-08 гг. был разработан ЗАО «Диамант» (директор – Н.Ю.Волков)  совместно с автором данной работы. После  клинических испытаний в 1999 г. монитор подготовлен к серийному выпуску (рис. 1): рег. уд. №ФСР 2010/08199 от 20.07.2010, сертификат соответствия №РОСС  RU.ME77.B06921 #0449183, изготовитель серийного выпуска – ЗАО «ДИАМАНТ», СПб.

Рис. 1. Внешний вид «МНМБ-ДИАМАНТ»


 Опыт использования отечественного монитора нервно-мышечного блока – «МНМБ-ДИАМАНТ»

1 – кнопки «ВКЛ» и  подсветки ЖК индикаторов; 2 – кнопка «РЕЖ»; 3 – кнопка «+» – многофункциональная; 4 – кнопка «-» –  многофункциональная; 5 – кнопка переключения временных интервалов;   6 – резервная кнопка

Объект и методика исследования. Анализу подвергнуты 333 пациента, у которых использовали МНМБ во время различных хирургических операций в условиях анестезии с миорелаксацией и ИВЛ. Проведены также синхронные обследования  больных с помощью аналогичных зарубежных мониторов фирмы «Organon Teknika»   («TOF-GUARD», и TOF-Watch, которые нами использовались более 15 лет).

Оценивали клинически глубину нервно-мышечного блока, точность измерений момента наступления полной мышечной релаксации после введения миорелаксанта и момента восстановления нервно-мышечной проводимости в конце операции. Проведена  сравнительная оценка НМП  групп только с клиническим контролем (КК) с группами с дополнительным мониторным контролем миоплегии с помощью МНМБ (МК).

Основные задачи, которые были поставлены и решены при разработке «МНМБ-Диамант»:

  • организационные: 1) найти возможность разработки при отсутствии целевого государственного заказа и финансирования; 2) разработать монитор, который не уступал бы зарубежному аналогу («TOF-GUARD» и «TOF-Watch»); 3)  провести апробацию монитора; 4) подготовить и наладить серийное производство монитора.
  • функционального предназначения:     1) соответствие МНМБ основным требованиям ТТЗ и  МТХ «TOF-GUARD»  и TOF-Watch; 2) достаточность сведений для специалиста в эксплуатационной документации; 3) целесообразность комплектности; 4) степень выполнения требований предназначения; 5) удобство эксплуатации и технического обслуживания; 6) стабильность, безопасность и надежность в работе; 7) возможность дезинфекции наружных поверхностей; защищенность МНМБ от ошибочных действий  обслуживающего персонала; 8) быстрое развертывание и свертывание МНМБ.

Результаты. Анализ наших исследований выявил: 1) соответствие полученных данных клиническому состоянию больных; 2) надежную и удобную фиксацию электродов; 3) высокие эксплуатационные характеристики; 4) удобство в управлении; 5) информативность исследований,  выводимых на бумагу; 6) легкость дезинфекции; 7) надежность работы МНМБ;  8) при подключении проводов устройства (стимулятора)  к электродам исключается необходимость их цветовых различий и подсоединения красного электрода только проксимально, а черного – дистально, как это требуется у «TOF-GUARD»; 8) достаточные возможности управления программой в части заполнения и коррекции карты пациента; 9)  данные исследования в виде таблицы и графического изображения с пометками вводимого препарата – «П» (например, миорелаксанта, прозерина) и события – «С» (например, интубация, начало и конец операции, зкстубация) регистрируются на «Flesh-карте» в соответствии с реальным временем суток (рис. 2-3), которые после обработки, просмотра, коррекции и занесения текстового заключения легкодоступны для хранения в архиве, печатания и передачи данных в другие программы. Эти данные понятны при проверке и наиболее полно соответствует направлениям  GCP (Good Clinical Practice).

Рис. 2. Графическая запись НМП при контроле анестезиологом НМП с помощью «МНМБ-ДИАМАНТ

 Опыт использования отечественного монитора нервно-мышечного блока – «МНМБ-ДИАМАНТ»

Рис. 3. Таблица результатов мониторинга  НМП с помощью «МНМБ-ДИАМАНТ  на этапе интубации

 Опыт использования отечественного монитора нервно-мышечного блока – «МНМБ-ДИАМАНТ»

Следует отметить возможным проведение исследования у пациентов без предварительного медикаментозного воздействия. Это достигается в режиме одноразрядной стимуляции (ST) выбором достаточной пороговой ответной реакции путем постепенного увеличения силы импульса: подбора уровня напряжения  с 0 mA   до получения   достаточной реакции между импульсами, но при этом сила переменного тока не должна вызывать болевого дискомфорта у пациента. Это подтверждено в наших исследованиях у больных с миастенией.

В наших исследованиях также подтверждено, что по клиническим признакам даже опытные анестезиологи часто не могут оценить степень миоплегии и восстановление НМП, особенно при использовании дешевого, но  плохо прогнозируемого миоорелаксанта.  Так, например, при нейрохирургических операциях с использованием веро-пипекурония интубацию  проводили   у 45% больных при отсутствии тотальной миорлаксации (TOF=93%), а экстубацию – при наличии выраженного остаточного действия миорелаксанта (TOF=56%), чего не наблюдали при применении «МНМБ-ДИАМАНТ» (табл. 1). В случае мониторинга НМП миорелаксация во время операции была оптимальной,  время от окончания операции до экстубации сокращалось с 9 до 4 мин, и до безопасного восстановления НМП – от 18 до 3 мин,  что позволило устранить дискомфорт у пациента во время экстубации (несмотря на более продолжительную операцию). Сравниваемые группы, кроме метода контроля НМП и продолжительности операции, были равноценными.

Также были обследованы больные по специальной 10 балльной системе оценки качества миоплегии, где результаты показали в первой группе  6,5, а во второй – 8,7 баллов при максимальных 10 баллах.

Таблица 1

Изменение показателей НМП во время операции в условиях анестезии с клиническим контролем миорелаксации (1-я группа, n=11)) и с мониторингом с помощью «МНМБ-ДИАМАНТ» (2-я группа, n=18)

Пока-затели

Группа

Средние величины (x±m) показателей на этапах исследования

1

исх., при

введении

миорел.

2

перед

интуб.

3

начало

операции

4

конец

операции

5

декура-

ризация

6

экстубация

7

полное

восст. НМП

Tw1, %

1

 94±5,15 36±8,74* 8±4,77* 52±14,43* 48±13,11* 84±17,59 95±7,98

2

 89±4,2 4±1,3* ** 17±7,14* 74±10,03 62±13,27 97±10,79 108±4,69
TOF, %

1

 100±0 53±13,43*  1±1,27 45±15,16 27±13,2567±10,13 96±1,57

2

 100±0 0±0* ** 0±0* 68±8,96* 39±10,97* 99±0,57** 100±0,06
Т, мин

1

 0,±0 3,25±0.34 26±3,01 89±12,31 86±11,85 98±12,97 107±10,53

2

 0±0 4,6±0.34 48±4,38 193±25,88 147±19,85 197±25,53 196±25,53

1 группа – с клиническим контролем, 2 группа – с мониторингом НМП

* р˂0,05 при сравнении с исходным состоянием; ** — при сравнении между группами

Выводы и рекомендации

1. Отечественный монитор нервно-мышечного блока «МНМБ-ДИАМАНТ» отвечает современным требованиям, надежен и прост в обращении, обеспечивает достаточную точность и оперативность получения результатов исследований во всех режимах работы.

2. Компактность и высокая помехозащищенность аппаратуры обеспечивают удобство применения и  надежную работу монитора.

3. Высокая точность измерений с помощью монитора и возможность сохранения результатов текущих измерений на карте памяти, переноса их в ПК и хранения в архиве позволяет использовать его при выполнении научных исследований, в лечебном и  учебном процессах.

4. Использование монитора нервно-мышечного блока позволяет в оптимальных условиях проводить интубацию трахеи и миорелаксацию во время операции, существенно сократить время от конца операции до восстановления безопасного уровня нервно-мышечной проводимости и до экстубации, повысить комфортность выведения пациента из анестезии при хирургических  операциях.

5. Монитор нервно-мышечного блока «МНМБ-ДИАМАНТ» может быть включен в стандарт минимального мониторинга для непрерывного контроля нервно-мышечной проводимости  при использовании миорелаксантов.

 

А.И. Левшанков

кафедра анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

 

 

Литература: 

1. Ванина, С.В. Современные недеполяризующие миорелаксанты в кардиохирургии / С.В. Ванина [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 5. – C. 24–29.

2. Дешко, Ю.В. Применение недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия в абдоминальной хирургии / Ю.В. Дешко [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2006. – № 5. – C. 66–70.

3. Думнов, А.Г. Фармакоэкономическое обоснование рационального использования миорелаксантов  при оказании анестезиологической помощи / А.Г.Думнов //  Дисс. … канд. мед. наук. – СПб.: ВМА. – 2011. – 115 с.

4. Козлов, И.А. Рокурониум (эсмерон) при анестезиологическом обеспечении операций с искусственным кровообращением / И.А. Козлов [и др.] // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 5. – C. 30–33.5.

5. Левшанков, А.И. Выбор миорелаксантов и степени миорелаксации при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи / А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин // Актуальные вопросы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи. – СПб.,  2001. – С. 4–28.

6. Cammu, D. Postoperative residual curarization with cisatracurium and rocuronium infusions / D. Cammu [et al.]// Eur. J. Anaesth. – 2002. – № 19. – Р. 129–134.

7. Debaene, B. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action / B. Debaene [et al.] // Anesthesiology. – 2003. – Vol. 98. – Р. 1042–1048.

8.  Gätke, M.R. Postoperative muscle paralysis after rocuronium: less residual block when acceleromyography is used / M.R. Gätke [et al.] // Acta. Anaesthesiol. Scand. – 2002. – Vol. 46, № 2. – Р. 207–213.

9. Eriksson, L.I. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: It’s time for routine quantitative assessment / L.I.Eriksson //  Anesthesiology. –  2003. – Vol. 98 – Р. 1037–1039.

10. Hayes, A.H. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs / А.Н. Hayes [et al.] // Anaesthesia. – 2001. – Vol. 56, № 4. – Р. 312–318.

11. Kim, K.S. Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after reversal with pyridostigmine / K.S. Kim [et al.] // Anesth. Analg. – 2002. – Vol. 95, № 6. – Р. 1656–1660.

12. Claudius, C. The undesirable effects of neuromuscular blocking drugs / C.  Claudius, L.N.Garvey and J. Viby-Mogensen // Anaesthesia. – 2009. – Vol. 64, № 4. – (Suppl 1) – pages 10–21.