Несмотря на высокие затраты государственного бюджета на здравоохранение, необходимы новые подходы к организации клинических и вспомогательных служб. Повышение производительности и, как следствие, экономический эффект — основные задачи организаторов здравоохранения, занятых управлением лечебно-профилактическим учреждением, для повышения качества медицинского обеспечения. В статье обобщен опыт повышения эффективности лабораторной службы больницы, имеющей территориально разобщенные клинические отделения.
Experience in the organization of clinical and laboratory services in a multidisciplinary clinic
Despite the high cost of government budget on health care, new approaches to clinical and support services are necessary. Increased productivity and, consequently, the economic effect — the main problem health care providers of medical and preventive institutions, to improve the quality of medical care. The article summarizes the experience of raising the efficiency of hospital laboratory services, which has territorially disparate clinical departments.
Характерными чертами современного здравоохранения является стандартизация подходов к лечению, разработка порядка оказания медицинской помощи и модернизация отрасли. Приметой времени в системе здравоохранения становится укрупнение клиник путем объединения нескольких лечебных учреждений. При этом одним из путей оптимизации работы учреждения является совершенствование качества и повышение доступности диагностической помощи пациентам крупных медицинских объединений, а лабораторные службы этих учреждений неизбежно подлежат реформированию.
С проблемой оптимизации столкнулась РКБ № 2, недавно образованная в результате слияния двух соизмеримо равных по коечному фонду республиканских клинических больниц — № 2 и № 3 Министерства здравоохранения РТ. Наиболее показательным явился опыт объединения и перераспределения функций в структуре клинико-биохимической лаборатории (КБЛ). После объединения КБЛ становится одним из самых крупных отделений объединенной клиники (13 специалистов с высшим образованием, 33 фельдшера-лаборанта, 8 — младшего медицинского персонала, инженер). Территориально лаборатория представлена основной базой, где круглосуточно выполняются практически все виды лабораторных исследований, и несколькими филиалами, развернутыми при акушерско-гинекологическом комплексе, детском отделении, терапевтическом и неврологическом отделениях, расположенных в территориально разобщенных зданиях. В результате объединения учреждений было принято решение по формированию КБЛ по схеме «центральной и периферических лабораторных станций».
В связи с размещением реанимационных отделений и палат в территориально разобщенных зданиях режим работы лаборатории круглосуточный. В двух корпусах в качестве дежурного персонала работает фельдшер-лаборант, на основной базе дежурство, кроме фельдшера-лаборанта, обеспечивает врач КЛД, в функции которого, кроме выполнения исследований, входит контроль сложных лабораторных случаев во всех подразделениях лаборатории. Общая мощность после объединения составила более трех тысяч исследований в смену. Парк медицинской техники представлен 36 автоматическими и полуавтоматическими анализаторами различных лет выпуска, некоторые из которых работали с нагрузкой лишь в 30% от суточных возможностей. В результате централизации представилось возможным, например, в случае исследования электролитов перевести весь объем исследований на один анализатор, позволяя оптимизировать затраты по техническому обслуживанию. Удалось оптимизировать расходы на реактивы для анализаторов. Например, одно полное исследование КЩС и электролитов на одном анализаторе стоит 400 рублей, а аналогичное исследование на другом приборе — 100 рублей, что дает возможность экономии только на этой группе исследований до 300 тысяч рублей в год.
Одной из наиболее острых проблем объединения явилось то, что лечебные корпуса учреждения территориально разобщены друг от друга на расстояние от 1,5 до 2 км, что дало импульс для развития логистической службы и создания единого информационного пространства учреждения. В данном случае широко распространенная в учреждениях здравоохранения РТ пневмопочта неактуальна по технологическим причинам. Решением стало организация транспортного «челнока», запущенного между зданиями клиники по строго регламентированному расписанию. Это позволило решить вопрос доставки материала исследования до лабораторных станций. Результаты экстренных анализов передаются по закрытому каналу электронной коммуникации, что позволило сократить время cito специфических тестов в пределах 1 часа и более равномерно спланировать нагрузку персонала лабораторной службы. В учреждении реализована корпоративная телефонная сотовая сеть, что позволяет оперативно уточнять данные, необходимые в работе клиницистов.
В условиях разрозненности территорий важной составляющей становится систематизация методов исследований, формирование пакетов услуг, которые отвечали бы потребностям медико-экономических стандартов каждого отделения. При этом важно избежать ненужных повторов в оборудовании, реагентах и расходных материалах. Оптимальным решением в данном случае является централизация выполнения тех исследований, материал для которых пригоден к транспортировке.
Следующим этапом должна стать «инвентаризация» используемых методов исследований. Морально устаревшие, неунифицированные методы должны исключаться из спектра исследований. При этом клиницистам должна быть донесена информация о замене метода на более информативный и современный. Крайне важным является регулярный мониторинг потребности в тех или иных исследованиях в связи с расширением стандартов или изменением тактики и подходов к лечению заболеваний, что приведет к формированию оптимальной заявки потребности лаборатории. Важным является умение отказаться полностью от малопроизводительных и устаревших методик. Постоянная работа по освещению новых возможностей лабораторной службы среди клиницистов может принести значительный экономический эффект.
Очень важны и подходы в распределении кадров на станциях. Необходимо просчитать необходимость в специалистах с высшим и средним медицинским образованием в каждом подразделении лаборатории. Расставить приоритеты, снять старые стереотипы, проработать новые версии должностных инструкций и, самое главное, в каждом филиале должны быть выделены лица, ответственные за конкретные позиции, будь то соблюдение СанПиН, ведение внутренней документации и т.п. Важное место занимает уровень подготовки кадров в лабораторной службе. Специалисты КЛД ни в коем случае не должны превращаться в «механический придаток к анализатору». Только при наличии своевременной и квалифицированной интерпретации, исходящей из лаборатории, клиницист может составить оптимальный алгоритм дальнейшего лечебно-диагностического процесса.
Особое место необходимо отвести работе непосредственно на станциях и отделениях по взятию биоматериала на исследования. Существует ряд приказов МЗ РФ и РТ, соответствующие ГОСТы, регламентирующие данные действия. Но, к сожалению, достаточно высок процент отбраковки некачественного биоматериала, что вновь приводит к повторной травматизации пациента, экономическим потерям и, в дальнейшем, потере рабочего времени специалиста. Кроме этого, в условиях работы на разрозненных территориях необходимо до мелочей отработать маркировку материала, время сбора и отправки централизуемого материала, систему связи между объектами, единство оформления бланков и т.п. Работа в команде, где каждый зависит от всех, а все от каждого, это задача не из простых. Зачастую досадные мелочи сводят на нет работу всего коллектива.
В настоящее время в медико-экономических стандартах интенсивно расширяется диапазон лабораторных исследований. Для того чтобы соответствовать духу времени врачам клинической лабораторной диагностики, необходимо постоянно работать над внедрением новых методов исследований, при этом не забывая сдерживать вал рутинных исследований, материальные затраты на которую нередко перечеркивают всякую надежду на модернизацию. Должен быть слаженный тандем клинициста и врача КЛД, в котором первый четко представляет, что в данном конкретном случае необходимо посмотреть для своевременной и точной постановки диагноза, отследить ход заболевания, а второй должен уметь вовремя показать возможности лабораторной диагностики. Вовремя проведенные, современные, информативные лабораторные исследования позволяют реально сэкономить время, необходимое для постановки клинического диагноза и, в некоторых случаях, спасти жизнь пациента. Кроме того, экономятся средства, которые могли бы быть напрасно потрачены на лечение «вслепую».
По данным ВОЗ, для обеспечения полноценной лабораторной поддержки лечебно-диагностического процесса до 5-7% (в случае круглосуточной работы лаборатории и все 10%) от общих расходов клиники должны быть потрачены на лабораторную диагностику. В таком случае последующая экономия на лечении составит до 40%, поэтому нужно приложить максимум усилий для оптимизации всех этапов работы и обеспечения качества и доступности лабораторной диагностики.
А.Р. Абашев, И.В. Сидорова
Республиканская клиническая больница № 2 Министерства здравоохранения Республики Татарстан
Абашев Альмир Рашидович — кандидат медицинских наук, главный врач
