Опыт применения артериализации венозного кровотока стопы у пациентов с критической ишемией нижних конечностей


Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает 2 — 3% населения. Эти заболевания больше распространены среди мужчин среднего и пожилого возраста и составляют 5% [1]. При этом, у более чем 5% пациентов патологический процесс неуклонно прогрессирует до стадии критической ишемии. Из них от 25% до 40% пациентам необходима ампутация конечности, а 20 — 25% больных умирает в ближайшие 6 — 12 месяцев после постановки  диагноза критическая ишемия нижних конечностей [2]. Приоритетной задачей, стоящей перед сосудистыми хирургами, является восстановление магистрального кровотока в пораженном сегменте конечности. Однако, при периферической форме окклюзионного поражения выполнение артерио-артериального шунтирования часто не представляется возможным из-за отсутствия сегмента артерии, пригодного для наложения дистального анастомоза. Для решения данной проблемы была предложена операция артериализации венозного кровотока стопы. Принципы данного хирургического вмешательства были разработаны и внедрены в практику А.В. Покровским и соавт. (2004).

Материалы и методы. Мы располагаем опытом лечения 8 пациентов с критической ишемией стопы, которым была выполнена операция — артериализация венозного кровотока. Среди них 4 женщины и 4 мужчин. Средний возраст составил 57,5+1,5 лет. Причиной нарушения кровоснабжения конечностей у 6 пациентов являлся облитерирующий атеросклероз, причем у 2 пациенток процесс развивался на фоне прогрессирования диабетической ангиопатии. У 2 пациенток была диагностирована болезнь Рейно IV степени (табл. 1)

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим характеристикам

Нозологические единицы


Количество пациентов

Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия дистального русла. ХАН IV ст.

4

Сахарный диабет II тип. Диабетическая ангиопатия. Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия дистального русла. ХАН IV ст.

2

Болезнь Рейно IV ст. с поражением нижних конечностей.

2


Обязательным компонентом комплексного обследования пациентов являлись дистальная ангиография и ультразвуковое дуплексное сканирование артериального и венозного русла нижних конечностей. В результате проведенных исследований у 5 пациентов была выявлена тотальная окклюзия берцовых артерий ниже уровня бифуркации подколенной артерии. У одной пациентки с диабетической ангиопатией имела место протяженная окклюзия магистральных артерий ниже уровня щели коленного сустава. У 2 пациенток с болезнью Рейно был диагностирован выраженный спазм берцовых артерий дистальнее голеностопного сустава и коллатеральный тип кровотока на стопе (табл. 2). У всех пациентов также были выявлены контрлатеральные поражения, степень выраженности которых не требовала хирургического вмешательства.

Таблица 2.

Особенности поражения артериального русла

Характер и уровень поражения артерий нижних конечностей

Количество пациентов (нозологические характеристики)

Окклюзия берцовых артерий ниже бифуркации подколенной артерии5 пациентов (4 пациента — облитерирующий  атеросклероз; 1 пациент — сахарный диабет + облитерирующий атеросклероз)
Окклюзия подколенной артерии выше щели коленного сустава1 пациент (сахарный диабет + облитерирующий атеросклероз
Спазм берцовых артерий дистальнее щели голеностопного сустава2 пациента (Болезнь Рейно)

Основной задачей проведенного ультразвукового исследования являлось определение проходимости глубокого и поверхностного венозного русла нижних конечностей. Кроме того, была оценена пригодность диаметра большой подкожной вены на уровне медиальной лодыжки для наложения анастомоза (приемлемым считался диаметр не менее 3 мм и не более 10 мм). У 7 пациентов были получены положительные данные по приведенным критериям. У одной пациентки была выявлена выраженная варикозная трансформация большой подкожной вены, что определило нецелесообразность ее применения.

Основными клиническими проявлениями критической ишемии у наблюдавшихся пациентов были болевой синдром и наличие трофических нарушений на пальцах стопы. У 6 пациентов дефекты локализовались на пальцах стоп, у 2 пациентов на подошвенной поверхности стопы. Общей характеристикой трофических язв являлась отсутствие репаративно-регенеративных признаков.

Для количественной оценки объемного кровотока на уровне стопы проводили реовазографическое исследование. Среднее значение RI на уровне стопы пораженной конечности составило 0,18+0,01 у.е. (N=0,9-1,5 у.е.)

В ходе оперативного вмешательства во всех случаях проводилась артериализация поверхностной венозной системы стопы, в качестве реципиентного сосуда использовалась большая подкожная вена. Во всех случаях в дистальном направлении от места венотомии (уровень медиальной лодыжки) производилась деструкция клапанов прямым жестким вальвулотомом, который проводили до уровня тыльной дуги стопы. При этом количество клапанов варьировало от 2 до 4. Выбор уровня наложения проксимального анастомоза определялся в соответствии с уровнем окклюзии артериального русла. У 5 пациентов с окклюзией берцовых артерий ниже бифуркации подколенной артерии артрио-венозный анастомоз накладывался между большой подкожной веной и подколенной артерией выше уровня бифуркации последней. При этом разрушение клапанов в большой подкожной вене проводили традиционным способом при пуске кровотока с применением гибкого вальвулотома фирмы Elmaitre №6. У пациентки с высокой окклюзией подколенной артерии и выраженной варикозной трансформацией большой подкожной вены был использован конический алопротез фирмы GoreTex 6,5-4,5 мм. Проксимальный анастомоз был наложен между протезом и подколенной артерией выше щели коленного сустава, а дистальный между протезом и инициальным отделом большой подкожной вены. У двух пациенток с болезнью Рейно был наложен один анастомоз на уровне медиальной лодыжки между дистальным концом большой подкожной вены (пересеченной предварительно) и заднеберцовой артерией  в одном случае и переднеберцовой в другом. Интраоперационный контроль проходимости анастомозов осуществляли с помощью допплерографии.

В послеоперационном периоде проводился курс реабилитационной терапии, включая местное и системное  лечение. Проводилось контрольное реовазографическое исследование.

Результаты и их обсуждение. В ближайшем послеоперационном периоде у одной пациентки (артериализация с применением алопротеза) произошла тромбоэмболия в область дистального анастомоза (источником тромбоэмбола, по-видимому, явилась полость сердца — сопутствующее заболевание мерцательная аритмия), что потребовало повторного хирургического вмешательства. Была выполнена тромбоэмболэктомия из области дистального анастомоза и сегмента большой подкожной вены. В дальнейшем осложнений, связанных с патологическим тромбообразованием не отмечалось. В первые 7 — 10 дней проводилась профилактика тромбообразования низкомолекулярными гепаринами. В дальнейшем все пациенты были переведены на прием препаратов ацетилсалициловой кислоты. Контроль состоятельности проведенной артериализации проводили с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого у всех пациентов был выявлен артериальный кровоток магистрального типа в тыльных пальцевых венах стоп.

Наиболее значимыми клиническими эффектами, полученными у пациентов, находившихся под наблюдением, следует считать полное купирование болевого синдрома в покое у всех пациентов и значимую активацию репаративно-регенеративных процессов в области трофических дефектов. Нивелирование болей, имело определяющее значение, поскольку именно этот фактор в значительной степени ограничивал социальную активность пациентов. У 5 пациентов удалось добиться полной эпителизации трофических язв, тогда как у 3 пациентов эпителизация составила >50%.

Результаты проведенного контрольного реовазографического исследования продемонстрировали увеличение объемного кровотока в пораженных конечностях после проведенного хирургического вмешательства. Среднее значение RI составило 0,42+0,04 у.е.

Проходимость сформированных шунтов и периферической венозной сети была прослежена на сроках до 1 года (табл. 3). У одной пациентки произошел рецидив клиники критической ишемии стопы через 1,5 месяца после проведенной операции с формированием выраженных трофических изменений мягких тканей при объективной состоятельности сформированного шунта, что потребовало выполнения ампутации пораженной конечности на уровне голени. Данный факт, по-видимому, связан с необратимыми патологическими изменениями на уровне микроциркуляторного русла, развившимися к моменту проведения операции. У 7 пациентов отмечалась клиническая стабилизация патологического процесса, что проявилось в отсутствии болевого синдрома в покое и прогрессирования трофических нарушений в дистальных отделах конечностей, а также отсутствии необходимости выполнения калечащих операций.

Таблица 3.

Ближайшие результаты артериализации венозного
кровотока при критической ишемии стопы

Характер и уровень поражения артерий нижних конечностей

Вид хирургического вмешательства

Осложнения

Окклюзия берцовых артерий ниже бифуркации подколенной артерии          (5 пациентов)Высокая артериализация (донорская артерия — подколенная)1 пациент — прогрессирова-ние процесса, потребовав-шее ампутации конечности на уровне голени на сроке 1,5 месяцев
Окклюзия подколенной артерии выше щели коленного сустава               (1 пациент)Высокая артериализация с применением алопротеза1 пациент — в первые сутки тромбоэмболия, потребовав-шая проведения тромбэкто-мии
Спазм берцовых артерий дистальнее щели голеностопного сустава       (2 пациента)Низкая артериализация (донорская артерия — задняя или передняя берцовая)

нет

Заключение. Проблема лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей по праву является одной из наиболее сложных в современной сосудистой хирургии. Значительно осложняется задача при дистальной окклюзии магистральных артерий, когда проведение «стандартной» шунтирующей операции не представляется возможным, и единственным выходом для спасения пациента от мучительных болей и последствий ишемических изменений тканей является ампутация конечности. Стремление сохранить конечность и, следовательно, социальную активность пациентов, обусловливает поиск эффективных оперативных методик, позволяющих в определенной степени решить данную проблему. Артериализация венозного кровотока дистальных сегментов пораженной нижней конечности позволяет у 80 — 90% пациентов вывести конечность из состояния критической ишемии и тем самым спасти ее от ампутации. Наш опыт показывает эффективность данной методики и  позволяет утверждать, что она должна занимать достойное место в когорте современных оперативных вмешательств в сосудистой хирургии.

М.В. Ларионов, О.В. Чуенков

Республиканская клиническая больница  МЗ РТ

Литература:

1.    Клиническая ангиология: руководство под ред. А. В. Покровского / в двух томах. Т.2. — М.: ОАО изд-во «Медицина»., 2004. — 888 с.

2.    Т. В. Розенкова, В. В. Красовский, О. А. Балацкий, Ю. Н. Юдакова. Артериализация венозного кровотока голени и стопы при окклюзии подколенно-берцового сегмента больных сахарным диабетом при критической ишемии нижних конечностей. 2006; 12: 1: 119-122.

3.    L. Matyas, M. Berry, G. Menyhei, L. Tamas, G. Acsady, P. Cuypers, F. Halmos, A.C. de Vries, V. Forgacs, G. Ingenito, R. Avelar The safety and efficacy of a paclitaxel-eluting wrap for preventing peripheral bypass graft stenosis: a 2-year controlled randomized prospective clinical study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35: 715-722.