Опыт применения дипептивена в отделении реанимации у детей хирургического профиля

Исследование проведено у детей, оперированных по поводу перитонита. У детей, получавших дипептит глутамина и аланина, потребовалось меньшее количество повторных санаций брюшной полости, раньше восстанавливалась перистальтика кишечника, получены статистически значимые отличия в показателях крови. Сократилось время лечения детей в отделении реанимации.

Experience of using dipeptiven in intensive care in children surgical profile 

The study was conducted in children who operated on for peritonitis. The children who were treated by a dipeptide of glutamine and alanine have decreased repeated sanations of abdominal cavity, the enterokinesis have been recovered. It was gained statistically significant differences in terms of blood. The time of treatment in the intensive care unit was reduced. 

 Изменение реологических свойств крови является важ­ным фактором в патогенезе нарушений, возникающих у реани­мационных больных [1, 2]. Гемореологические нарушения способствуют развитию гипоксии, от выраженности и дли­тельности которой зависит вероятность возникновения септи­ческих осложнений, полиорганной недостаточности и леталь­ность [3, 4]. При этом в последние годы все более пристальное внимание исследователей направлено на микрореологические нарушения, то есть изменения свойств клеток крови, в первую очередь эритроцитов, поскольку именно они определяют те­кучесть крови на уровне микрососудов — в зоне, где осуществ­ляется газообмен [5].

Из всех индивидуальных белков гемоглобин синтезируется в организме в наибольшем количестве. Что касается роли аминокислот, то в синтезе гемоглобина наибольшее значение принадлежит глутаминовой кислоте и аргинину. Отсутствие в пищевом рационе аргинина приводит к нарушению синтеза глобина. Глутаминовая кислота входит в состав птероил-глутаминовой кислоты, которая является важным фактором, стимулирующим синтез эритроцитов. Что касается роли других аминокислот в синтезе глобина, то она не отличается от их роли в синтезе остальных белков [6].

Доказано, что быстроделящиеся клетки, в том числе клетки слизистой оболочки кишки, поджелудочной железы, легочных альвеол и клетки иммунной системы, используют глутамин для энергетических и пластических нужд. Глутамин — главный источник энергии для клеток желудочно-кишечного тракта (энтероциты, колоноциты) [14].

Потребности в аминокислотах у пациентов при стрессовом состоянии/травме/инфекции выше, чем у тех пациентов, которые не находятся в стрессовом состоянии. Это связано с тем, что в условиях стресса распадается больше белка и незаменимых аминокислот. Одним из положительных эффектов дополнительного введения аминокислот является предоставляемая ими возможность увеличения активности иммунной системы. Для этого требуется повышенное количество глутамина и аланина.

Глутамин и аргинин — две аминокислоты, которые рассматриваются как соединения, способные оказывать влияние на исход у пациентов хирургического профиля, получающих парентеральное питание (ПП). Для разрешения проблемы нестабильности глутамина в растворе и его низкой растворимости, были созданы препараты пептидов, в которых глутамин соединен с глицином и аланином. В стрессовых состояниях организм самостоятельно ≪проводит себе введение≫ аминокислотной смеси, в которое содержание глутамина и аланина выше, чем в белках, которые мы потребляем с обычной пищей. Основное значение глутамина заключается в том, что он является субстратом, необходимым для клеток иммунной системы и тонкой кишки. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что его молекулы могут участвовать в передаче сигналов стресса, то есть его положительное действие заключается не только в обеспечении энергией. Как было показано, глутамин способствует сохранению целостности и функции тонкой кишки у пациентов, перенесших обширные оперативные вмешательства [7], и сохранению реактивности Т-лимфоцитов у аналогичных пациентов [8]. В мета-анализе было показано, что проведение ПП, в которое добавлен дипептид глутамина (20-40 г/сут.), способствует улучшению азотистого баланса и краткосрочных исходов у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости [9]. Однако в недавно проведенном многоцентровом исследовании, в котором участвовало 427 пациентов с онкологическими заболеваниями, имевших удовлетворительный нутриционный статус, не было зарегистрировано какого-либо положительного влияния в отношении краткосрочных исходов у пациентов, которые получали внутривенные препараты глутамина [10]. В нескольких исследованиях отмечалось снижение смертности, частоты инфекционных осложнений и выраженности органной недостаточности у пациентов ОРИТ хирургического профиля, получавших парентеральное или энтеральное питание с повышенным содержанием глутамина. Однако убедительных данных пока еще не хватает, в связи с чем в настоящее время проводится несколько крупных рандомизированных исследований [11]. Значительное внимание уделяется также аргинину, что связано с его способностью стимулировать Т-лимфоциты, а также с тем, что он является предшественником оксида азота. В недавно проведенных исследованиях было показано, что аргинин при его применении совместно с другими иммуномодулирующими нутриентами способствовал снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений и длительности госпитализации пациентов с онкологическими заболеваниями, которым проводились оперативные вмешательства на органах брюшной полости [12]. Возможное положительное действие аргинина при введении в составе энтеральных смесей пациентам хирургического профиля не может быть отделено от эффектов w-3 жирных кислот и РНК, также входивших в состав этих смесей. Таким образом, данные об энтеральном или парентеральном применении аргинина у пациентов с сепсисом, находящихся в критических состояниях, противоречивы [13]. В настоящее время ожидаются результаты дальнейших исследований.

Цель исследования

Изучить влияние препарата «Дипептивен» на клинические и гематологические показатели у оперированных детей, лечившихся в реанимационном отделении.

Материал и методы

Исследование было проведено у детей, оперированных по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, перитонита в отделении реанимации детской городской клинической больницы № 17. Пациенты были разделены на две группы. Первая группа (n-37) — контрольная, 2-я группа (n-35, использование препарата «Дипептивен») — основная. Возраст детей от 7 до 14 лет. Интенсивную терапию в обеих группах проводили согласно протоколу, принятому в отделении реанимации. Введение тонкого зонда до 2 мм в диаметре осуществляли через манипуляционный канал эндоскопа или время операции для капельного введения стандартной сбалансированной энтеральной смеси, 2-й зонд оро- или назогастральный устанавливался для эвакуации застойного содержимого из желудка. Водно-электролитные нарушения устраняли с помощью стандартной инфузионной терапии. Смешанную нутритивную поддержку проводили в среднем через 12 часов после операции. Парентеральное питание проводилось раствором кристаллических аминокислот, 20%-ным раствором глюкозы, жировые эмульсии MST/LST. По мере восстановления функции кишечника (уменьшения количества застойного отделяемого по гастральному зонду, появления кишечной перистальтики, стула, отхождения газов) увеличивали объем введения сбалансированной энтеральной смеси и к 5–7-м суткам лечения переходили полностью на энтеральное кормление.

Пациенты 2-й группы с парентеральным питанием получали препарат «Дипептивен» 20% раствор («Фрезениус Каби», Германия), 2 мл/кг в сутки.

Для оценки эффективности лечения и динамики состояния пациентов использовали угрозометрические системы ИКС, OSF, PELOD; состояние послеоперационной раны. Проводился контроль биохимических показателей крови (общий белок, альбумин, амилаза крови, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза крови, электролиты); контроль общего анализа крови (уровень гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоформулы). Были вычислены информативность, пороговые значения и диагностические коэффициенты (ДК) (рис. 1-3) выше указанных клинико-лабораторных показателей.

Клинико-лабораторные показатели в нашем исследовании были распределены ненормально (критерий Шапиро – Уилка), поэтому для статистического анализа использовались непараметрические тесты. Достоверность различий между группами проверялась при помощи критерия Манна – Уитни. Достоверными считались выводы при значении р<0,05. Влияние заболевания на показатели рутинных клинико-лабораторных исследований определяли с помощью вычисления их информативности (Мирзаджанзаде А.Х. и др., 1977). Для оценки информативности признаков была использована мера Кульбака.

Результаты и их обсуждение

У детей 1-й группы поражения слизистой желудка, процессы всасывания к третьим суткам восстанавливались быстрее, чем в 1-й группе (табл. 1). К 4–5-м суткам 1-я группа детей получала энтеральную смесь в объеме физиологической потребности, 2-я группа усваивала объем энтеральной смеси на 25% меньше.

Таблица 1.

Поражение слизистой желудка и 12 п.к. на 1-е и 3-и сутки после операции

Купирование пареза кишечника: перистальтические шумы в 1-й группе — на 2-е сутки, во 2-й — на 3-и сутки. Самостоятельный стул в 1-й группе — на 4-е сутки, во 2-й — на 5-е.

Объем застойного содержимого на 4–5-е сутки в 1-й группе отсутствовал, а у пациентов во 2-й группе — только после 6-х суток (табл. 2).

Таблица 2.

Количество застойного содержимого желудка

В группе 1, получавшей в комплексном лечении препарат «Дипептивен» (табл. 3), количество повторных санаций брюшной полости достоверно было меньше, их требовалось не более двух за период лечения в отличие от 2-й группы детей.

Таблица 3.

Количество лапароскопических санаций после разлитого перитонита

После вычисления информативности каждого клинико-лабораторного показателя и диагностических коэффициентов были построены графики распределения детей в зависимости от суммы диагностических коэффициентов с разлитым гнойным перитонитом по ходу лечения (1-е, 4-е, 7-е сутки) 1-й и 2-й группы.

Рисунок 1. Распределение детей в зависимости от суммы диагностических коэффициентов по группам в момент поступления в ОРИТ

На рисунке 1 показано распределение диагностических коэффициентов у детей с разлитым гнойным перитонитом при поступлении в ОРИТ. Выявить порог, который бы четко отличал клинико-лабораторные показатели детей 1-й и 2-й группы, не представляется возможным, что вполне закономерно, т.к. диагностические коэффициенты отражают гематологические и метаболические показатели.

 Рисунок 2. Распределение детей в зависимости от суммы диагностических коэффициентов 1-й и 2-й групп на 4-е сутки лечения

На рисунке 2 показано распределение детей в зависимости от суммы диагностических коэффициентов с разлитым гнойным перитонитом на 4-е сутки лечения. Границей между областью, где сосредоточены коэффициенты 1-й и 2-й группы

Рисунок 3. Распределение детей в зависимости от суммы диагностических коэффициентов 1-й и 2-й групп на 4-е сутки лечения

При исследовании ДК на 7-е сутки четко определился порог, который позволял дифференцировать детей получавших и не получавших в комплексном лечении препарат «Дипептивен». Это можно связать с тем, что аминокислоты глутамин и аргинин необходимы для синтеза быстро растущих клеток к которым относятся клетки красной и белой крови. В свою очередь эти клетки показали высокую информативность при распознавании пациентов в дифференцируемых состояниях. Информативность этих показателей увеличивалась в процессе лечения.

Заключение

Лечение детей, оперированных по поводу разлитого гнойного перитонита, интенсивная терапия кишечной недостаточности с включением парентеральные смеси глутамина позволила в более ранние сроки перевести оперированных детей в профильное отделение. В среднем пребывание в отделении реанимации сократилось на 2-3 суток. Нормализация уровеня гликемии, показателей красной крови и белой крови, белкового и электролитного обмена в группе детей, получавших дипептивен, происходила в более ранние сроки. Результаты проведенного исследования показали, что дипептивен при проведении нутритивной поддержки у детей способствует более раннему разрешению кишечной недостаточности, нормализации белково-энергетического обмена, улучшению противоинфекционной резистентности, улучшает результаты лечения детей хирургического профиля, сокращает длительность пребывания в реанимационном отделении. Применение смешанной нутритивной поддержки (энтерального и парентерального питания в первые 12 часов) в сочетании с препаратом «Дипептивен» сокращает затраты на лечения за счет уменьшения количества оперативных вмешаетельств, снижения потребности в компонентах крови, инсулине, инфузионных сред, антибактериальной терапии, тем самым определяя положительный фармакоэкономический эффект.

Р.Х. Гизатуллин, Р.А. Шарипов, В.Е. Лешкова                                

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа 

Гизатуллин Раис Хамзаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом Института постдипломного образования

Литература:

1. Неговский В.А. (ред.). Основы реаниматологии. — Ташкент: Медици¬на, 1977.

2. Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимаци¬онная болезнь. — 2-е изд., пер. доп. — М.: Медицина, 1987.

3. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. — М.: Медицина, 1988.

4. Золотокрылина Е.С. Вопросы патогенеза и лечения полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, массив¬ной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде // Анесте¬зиология и реаниматология. — 1996; 1: 9-13.

5. Малышев В.Д., Плесков А.П. Гемореологические аспекты интенсив¬ной терапии // Вест. интенс. терапии. — 1994. — № 1. — С. 17-22.

6. Чарный А.М. Патофизиология гипоксических состояний. — М.: Медгиз, 1961. — 343 с.

7. Van der Hulst R., can Kreel B.K., von Meyenfeldt M.F., Morlion B.J., Kemen M., Jauch K.W. The role of parenteral glutamine administration in preserving gut integrity. Lancet. —

1993. — Vol. 334. — P. 1363-5.

8. O’Riordain M.G., Fearon K.C., Ross J.A., Rogers P., Falconer J.S., Bartolo DC, et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition enhances T-lymphocyte response in surgical patients undergoing colorectal resection // Ann Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 212-21.

9. Zheng Y.M., Li F., Zhang M.M., Wu X.T. Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in abdominal surgery; a meta-analysis of randomized controlled trials // World J Gastroenterol. —

2006. — Vol. 12. — Р. 7537-41.

10. Gianotti L., Braga M., Bozzetti F. Perioperative intravenous glutamine supplementation in major abdominal surgery: a randomised multicentre trial. Abstract presented at the ASPEN Meeting. — New Orleans, 2009.

11. Heyland D.K., Dhaliwal R., Day A.G., Muscedere J., Drover J., Suchner U., Cook D. Reducing deaths due to oxidative stress (The REDOX Study): rationale and study design for a randomized trial of glutamine and antioxidant supplementation in critically-ill patients // Proc Nutr Soc. — 2006. — Vol. 65. — Р. 250-63.

12. Heys S.D., Walker L.G., Smith I., Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials // Ann Surg. — 1999. — Vol. 229. — Р. 467-77.

13. Luiking Y.C., Deutz N.E. Exogenous arginine in sepsis // Crit Care Med. — 2007. — Vol. 35. — Р. 557-63.

14. Darcy-Yrillon et al. Glucose, galactose, and glutamine metabolism in pig isolated enterocytes during development // Pediatr. Res. — 1994. — Vol. 36. — Р. 175.