Experience of application Chymotrypsinum in complex treatment an exudative otitis media and maxillary sinusitis. Основным барьером защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей является мукоцилиарный клиренс и секреция мерцательным эпителием секреторного иммуноглобулина А, лизоцима и лактоферрина. Процесс образования слизи является физиологическим для слизистой оболочки дыхательных путей, при этом формируется слизь, состоящая из 2-х слоев: золя — перицилиарный слой, в котором реснички совершают движения, и поверхностного слоя геля, лежащего над ресничками. Золь является вспомогательной смазкой, координирующей движение ресничек, транспортирующих слой геля. Реснички совершают двухфазное движение: эффективный удар, во время которого они достигают слоя геля и перемещают его, затем следует распрямление. Таким образом, реснички и слизь на поверхности эпителия образуют единый функциональный комплекс [2, 3].
В отделяемом респираторного тракта существует оптимальная концентрация молекул муцина, необходимая для полноценного выполнения транспортной, фильтрационной, антибактериальной и увлажняющей функций.
Для эффективного функционирования мукоцилиарного клиренса необходима регуляция гидратации слизи, ее контролируют ионный состав, рН и осмолярность. Фильтрационный барьер против бактерий и контаминирующих агентов напрямую зависит от степени диффузии или всасывающей способности слизистой оболочки. В то же время адгезия к эпителию, снижение мукоцилиарного клиренса, вследствие мукостаза, и продукция экскреторных энзимов помогают бактериям противостоять мукоцилиарному клиренсу. Находящиеся на поверхности бактерий адгезины обеспечивают их сцепление со слизистой оболочкой. Затем микрофлора размножается и вызывает местную воспалительную реакцию. Хронические воспалительные заболевания органов дыхания, которые покрыты реснитчатым эпителием, сопровождаются изменением реологических свойств (деструктуризацией) вырабатываемой им слизи и нередко избыточной ее продукцией (гиперкринией). Нарушение реологических и физических свойств слизи приводит к ее застою вследствие нарушения экспекторации (свободного отделения). При этом наблюдают расстройство функций и структуры ресничек эпителия [4, 6].
Установлено, что основными механизмами очистки дыхательных путей являются мукоцилиарный транспорт, чихание и кашель. Но вырабатываемую при этом деструктурированную слизь нередко организм не в состоянии эвакуировать самостоятельно, что приводит к ее застою и скоплению в полостях организма и прежде всего при заболеваниях ЛОР-органов, в полостях околоносовых пазух и среднего уха [7, 8].
Большинство респираторных патогенов продуцируют экзотоксины, нарушающие функцию различных защитных механизмов и в первую очередь мукоцилиарный клиренс. Одновременно повышается вязкость, адгезивность и уменьшение эластичности слизи. В связи с этим в комплексную терапию воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и уха рационально включать мукоактивные препараты. В задачи муколитической терапии входят стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение ее внутриклеточного образования, регидратация [1].
К препаратам прямого действия, разрывающим полимеры слизистого секрета, относятся протеолитические ферменты — химотрипсин и трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и другие.
Химотрипсин является ферментом класса гидролаз, расщепляющим белки и пептиды; содержится в секрете поджелудочной железы животных и человека, относится к группе сериновых протеиназ. Химотрипсин действует в щелочной среде (pH 7,0‑8,5) и расщепляет в белках и пептидах преимущественно связи, образованные ароматическими аминокислотами ‑ тирозином, фенилаланином, триптофаном [5].
В оториноларингологической практике химотрипсин применяют при гнойных синуситах, острых и подострых ларинготрахеитах, бронхитах с густым вязким отделяемым, а также после трахеостомии для облегчения удаления густого вязкого экссудата из трахеи и бронхов. Кроме того, его нередко используют при острых и подострых гнойных средних отитах и евстахиитах с вязким экссудатом.
Материал и методы
В исследование было включено 32 пациента в возрасте от 18 до 55 лет, находящихся на амбулаторном лечении по поводу острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Основным критерием включения являлось наличие клинической картины острого верхнечелюстного синусита у 19 пациентов и экссудативного среднего отита ‑ у 13. Диагноз был установлен на основании жалоб, анамнеза, оториноларингологического осмотра, данных рентгенологической (в том числе компьютерной томографии височных костей и околоносовых пазух) и эндовидеоскопической картины. К дополнительным критериям включения в группы обследуемых являлась тенденция к формированию затяжных и подострых форм заболевания.
Пациентам 1 основной группы (10 человек) с острыми верхнечелюстными синуситами назначали комплексную терапию: антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую, местно после пункции и дренирования верхнечелюстных пазух проводили ежедневное промывание синусов физиологическим раствором NaCl 0,9% с последующим введением 10 мг химотрипсина, растворенного в 5 мл физиологического раствора.
Во 2 основной группе из 7 пациентов с экссудативным средним отитом наряду с антибактериальной, противовоспалительной, антигистаминной терапией после катетеризации и дренирования слуховой трубы под эндовидеоконтролем проводили продувание барабанной полости воздухом с последующим введением 5 мг химотрипсина, растворенного в 2 мл физиологического раствора. Процедуру выполняли 1 раз в 2 дня.
Контрольная группа включала 9 пациентов с верхнечелюстным синуситом и 5 ‑ с экссудативным средним отитом, тактика лечения которых была традиционной и состояла, наряду с антибактериальной, противовоспалительной, антигистаминной терапией, из ирригации в придаточные пазухи носа 0,01% раствора мирамистина, катетеризации слуховой трубы с аэрацией барабанной полости воздухом и транстубарным введением 4 мг дексаметазона в сочетании с 1 мл 20% раствора сульфацила-натрия.
У всех пациентов основных и контрольных групп до лечения и через 10 дней после начала лечения проводили цитологический анализ экссудата из верхнечелюстных пазух и барабанной полости.
Результаты исследования
В результате проведенного исследования было выявлено более раннее выздоровление пациентов в основных группах по сравнению с контрольными. При этом раньше восстанавливалась слуховая функция и носовое дыхание, быстрее нормализовалась риноскопическая и отоскопическая картина. Особые различия у больных этих групп отмечены при оценке количества, длительности и характера экссудата из пазух носа и слуховой трубы. Так, в основной группе на 2-3 день от начала терапии у большинства пациентов количество отделяемого увеличивалось, а с 3-4 дня стал меняться его визуальный характер и уменьшаться его количество. Выделения и промывная жидкость становились значительно менее густыми, легче эвакуировались при высмаркивании и при промывании.
В контрольной группе характер отделяемого стал изменяться лишь на 5-6 день от начала лечения. Уменьшение его интенсивности и вязкости наблюдали с 6-7 дня.
Анализы цитограмм у большинства пациентов до лечения показали низкий цитоз реснитчатого эпителия, преобладание плоского эпителия, высокие цифры нейтрофилов, большое количество слизи и наличие в большом количестве преимущественно кокковой микрофлоры.
По окончании лечения у 62,5% пациентов основной группы цитограмма свидетельствовала о нормализации процесса фагоцитоза при отсутствии подавления экссудации с одновременным уменьшением количества микроорганизмов. В контрольной группе подобные изменения имели место лишь у 33,5% пациентов и были менее выраженными.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования химотрипсина в комплексном лечении острого верхнечелюстного синусита и экссудативного среднего отита.
С.Н. Пониделко, Л.А. Глазников
Литература:
1. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. Мукоактивные препараты в лечении заболеваний верхних дыхательных путей. Ринология 2002; 2: 28-39.
2. Полевщиков А.В. Риносинуситы: механизмы развития воспаления слизистых оболочек и пути воздействия на него. Матер. ХV1 съезда оториноларингологов РФ, Сочи, 2001.
3. Рязанцев С.В. Роль мукоактивной терапии в комплексном лечении острых и хронических синуситов. Рос. оториноларингол. 2005; 5 (18): 123-6.
4. Рязанцев С.В. Роль муколитических, секретолитических и секретомоторных препаратов в лечении острых и хронических синуситов у детей. Новости оториноларингол. и логопатол. 2002; 1 (29): 129-32.
5. Нортроп Д., Кунитц М., Херриотт Р., Кристаллические ферменты, пер. с англ., М., 1950; Мосолов В. В., Протеолитические ферменты, М., 1971.
6. Bals R. Cells types of respiratory epithelium: morphology, molecularbiology and clinical significance. Pneumologie 1997; 51: 142-9.
7. Toremalm NG. The mucociliary apparatus. Rhinology 1983; 21: 197-202.
8. Chalumeau M, Cheron G, Assathiany R et al. Mucolitic agents for acute respiratory tract infections in infants: a pharmacoepidemiologic problem? Arch Pediatr 2002; 9: 1128-36.
