В статье представлен опыт комплексной работы по ранней диагностике патологии молочной железы, ранней диагностике и лечению рака молочной железы.
Предупреждение и лечение злокачественных новообразований — одна из важнейших медицинских и социальных проблем. Ее актуальность определяется постоянным ростом заболеваемости раком среди населения многих стран, трудностью своевременной (ранней) диагностики, сложностью и дороговизной лечения, высоким уровнем инвалидизации и летальности больных.
В значительной мере данные обстоятельства относятся к раку молочной железы, который нередко развивается на фоне длительно существующих форм мастопатий, своевременно невыявленных и нелеченных. Следовательно, у клиницистов имеется своеобразный временной резерв для профилактики злокачественных новообразований молочных желез на этапе дисгормональных гиперплазий.
Профилактика рака молочной железы представляет собой важную социальную и медико-биологическую проблему и заключается в выявлении и лечении различных форм доброкачественной патологии молочной железы, а также причин, их вызывающих. Проблема диагностики заболеваний молочной железы остается чрезвычайно актуальной, так как заболеваемость раком молочной железы вышла на первое место среди злокачественных новообразований у женщин и имеет тенденцию к неуклонному росту.
В структуре заболеваемости и причин смертности женского населения Астраханской области рак молочной железы занимает первое место. Показатель заболеваемости составляет примерно 35-36 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в Астраханской области диагностируется около 350 новых случаев рака молочной железы. Процент ранней диагностики рака молочной железы (1-2 стадии заболевания) составляет 35-38 %, то есть процент запущенных форм остается достаточно высоким.
В связи с этим, первостепенной проблемой ранней диагностики рака молочной железы является организация профилактических обследований. Эффективный скрининг молочных желез у женщин позволяет выявить заболевание на ранних стадиях развития, что в последующем позволяет применить к пациенткам органосохраняющие методики хирургического лечения, а также способствует увеличению продолжительности жизни больных.
В структуре онкологической заболеваемости среди работников предприятия «Астраханьгазпром» (с 2007 года — «Газпром Добыча Астрахань») рак молочной железы занимает первое место. Однако в условиях многолетней диспансеризации прикрепленного населения (работники предприятия и члены их семей) процент раннего выявления рака молочной железы стабильно высок. За 10-летний период (1999-2009 гг.) выявление рака молочной железы на I-II стадии заболевания в разные годы составило от 88 до 100% (при этом в среднем по РФ этот показатель составляет 20-40%).
В условиях медико-санитарной части налажена четкая комплексная работа врачей различных специальностей, направленная на активное выявление патологии молочных желез. Обследование и диспансеризация производится в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» (с изменениями от 11.09.2000 и 06.02.2001) и приказа Минздрава РФ № 770 от 30.05.1986 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».
Первичным звеном в системе диспансеризации является отделение профилактических медицинских осмотров. Прохождение медосмотра является регулярным (ежегодным) мероприятием. В рамках медосмотра первым этапом осуществляется клинический осмотр молочных желез гинекологом. Кроме клинического осмотра всем женщинам в возрасте 30-40 лет в рамках медосмотра производится УЗИ молочных желез (1 раз в год). Обследование производится на аппарате «Toshiba Nemio», модель SSA-550. Женщинам старше 40 лет маммография производится 1 раз в 2 года при отсутствии патологии. В случае необходимости обследование может проводиться чаще, а также дополняться другими методами обследования — прицельными рентгеновскими снимками, ультразвуковым и МРТ-исследованием.
Женщины с выявленной патологией (или подозрением на нее) молочных желез направляются на специализированный прием, который проводит на базе НУЗ «МСЧ» врач-онколог, прошедший специализацию по маммологии.
В онкологическом кабинете при первичном посещении происходит подробный сбор анамнеза по стандартным схемам-шаблонам, производится клинический осмотр и пальпация молочных желез. В случае необходимости дополнительно применяются неинвазивные (мазки-отпечатки выделений из сосков) и инвазивные методики (пункция опухолевых образований). В случае с непальпируемой патологией молочных желез применяется методика тонкоигольной пункции молочных желез под контролем УЗИ-датчика. Основными показаниями для выполнения тонкоигольной пункции под контролем УЗИ являются непальпируемые растущие опухоли, кисты с наличием внутрикистозных пристеночных разрастаний или изменение эхоструктуры внутрикистозного содержимого.
После аспирации содержимого в полость кисты вводится воздух в объеме чуть больше (на 1-2 мл), чем объем удаленной жидкости, и пациентка направляется в ренгенологический кабинет для выполнения пневмоцистографии.
Цитологическое исследование полученного материала производится на базе центральной цитологической лаборатории, являющейся структурным подразделением Астраханского областного онкологического диспансера.
При отсутствии злокачественности (или подозрении на нее) в цитологическом материале, а также при отсутствии внутрикистозных разрастаний при пневмоцистографии, пациенткам назначается консервативная терапия с УЗИ-контролем через 1,5-3 месяца.
Для диагностики внутрипротоковой патологии молочных желез (цистаденопапиллома, протоковые формы рака) применяется дуктография. Показанием к выполнению методики являются выделения из соска геморрагического и сукровичного характера.
По результатам проведенного обследования формируются группы диспансерного наблюдения, группы повышенного онкологического риска (лица, с отягощенным наследственным онкологическим анамнезом — рак молочной железы, опухоли женской половой системы у кровных родственников, лица с пролиферативными формами мастопатии, лица, длительно получающие лечение по поводу фиброзно-кистозной мастопатии). Такие пациентки подлежат обязательной сдаче крови на онкомаркеры (СА-125, СА-15.3, СА-19.9, РЭА).
Из применяемых в МСЧ методов обследования молочных желез наиболее информативным является Rо-маммография, основными преимуществами которой являются диагностика непальпируемых образований, получение полипозиционного изображения молочной железы, возможности применения инвазивных методик (пневмоцистографии, дуктографии), возможность дифференциальной диагностики узловых и диффузных образований, оценка степени распространенности опухолевого процесса в железе. Производится маммографическое исследование на аппарате «MAMMODIAGNOST BC», который выполняет полипозиционные снимки молочных желез с молибденово-алюмиевыми фильтрами и генерацией рентгеновского излучения в 17-40 киловольт, позволяющий получить контрастную картину мягких тканей, имеющих почти одинаковый коэффициент поглощения ретгеновского излучения. У маммографа имеются приставки для вычисления угла направления иглы и глубины патологического процесса при выполнении пункционной биопсии. Производство рентгеновских снимков стандартизовано, что позволяет добиться высокого качества маммограмм, что облегчает их сравнительный анализ в динамике. Стандартные маммограммы снимаются в режиме дозированной компрессии и с соблюдением всех критериев правильности укладок в прямой и косой проекциях, позволяющих получить максимальный объем информации с захватом ретромаммарного пространства и аксиллярных областей. При необходимости выполняются маммограммы без увеличения или с увеличением, что позволяет сделать заключение более точным.
Анализ работы онкологического кабинета показал, что патология молочной железы в процентном выражении распределилась следующим образом:
— диффузная мастопатия — 60%;
— узловая фиброзно-кистозная мастопатия (в т.ч. солитарные кисты) — 20%;
— фиброаденомы — 10%;
— рак молочной железы — 5%;
— другая доброкачественная патология (цистаденопапилломы, фибромы,
липомы, фибролипомы, гамартомы) — 5%.
Высокий процент диагностики рака молочной железы на ранних стадиях развития позволил в большинстве случаев применить к пациенткам органощадящие методы хирургического лечения, что существенно улучшило качество жизни больных, прогноз заболевания и позволило практически всем пациенткам после реабилитации вернуться к труду. Проведенный ретроспективный анализ показывает, что радикальные резекции молочной железы являются наиболее часто выполняемой методикой органосохранных операций, выполненных нашим пациенткам. Все операции проводились при локализации опухолевого очага в латеральных квадрантах (верхне-наружный и нижне-наружный). В послеоперационном периоде все больные получали курс дистанционной лучевой терапии. Химиогормонотерапия проводилась по показаниям, в зависимости от рецепторного статуса опухоли и экспрессии Her2 neu. В 2005 г. случай ранней диагностики рака молочной железы (размер первичного опухолевого очага 4 мм), позволил выполнить методику лампэктомии.
Все виды хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы, а также хирургическое лечение доброкачественной патологии, производились на базе специализированного маммологического отделения областного онкологического диспансера (по направлению врача-онколога НУЗ МСЧ).
Таким образом, комплексная работа НУЗ «МСЧ», нацеленная на раннюю диагностику патологии молочных желез, включающая в себя рациональное и последовательное применение диагностических методов, формирование групп повышенного онкологического риска, проведение диспансерного обследования и контрольных осмотров, а также своевременное лечение доброкачественной патологии молочных желез, является реальным путем ранней диагностики, профилактики и лечения рака молочной железы, что существенно отражается на методе лечения, а также значительно снижает инвалидизацию и смертность от данной патологии. Полученный опыт убедительно доказывает правильность выбранного подхода в диагностике как доброкачественной, так и злокачественной патологии молочной желез.
В.В. Кутуков, И.В. Качанов, В.Н. Бучин
Астраханская государственная медицинская академия
Астраханская медико-санитарная часть
Кутуков Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии Астраханской государственной медицинской академии,
