Представлены разработаннные практические механизмы управления качеством медицинской помощи: создана Номенклатура медицинских услуг, внедрена система персонифицированного учета фактически оказанных медицинских услуг дерматовенерологического профиля; проведен расчет стоимости и ресурсоемкости законченного случая стационарного лечения для больных различными заболеваниями. Определены объем и стоимость лечебного и диагностического обеспечения, выполнения стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими дерматозами.
Современное состояние ресурсного обеспечения лечебных учреждений характеризуется значительными противоречиями, неизбежными в условиях коренных социально-экономических преобразований, определяющихся, с одной стороны, объективными тенденциями развития экономики, а с другой — сложившимися социальными отношениями в обществе. Ключевым и до сих пор не решенным вопросом здравоохранения является адекватное обеспечение медицинской помощи и рациональное распределение ресурсов [1, 2, 3]. Эффективное управление материально-техническими, кадровыми и финансовыми ресурсами здравоохранения в последние годы в России стало одним из приоритетных направлений. При этом результативность использования ресурсов здравоохранения зависит от системного подхода, комплексного научного обоснования ситуации, применения методов стратегического планирования [4, 5, 6]. Одним из эффективных инструментов в системе управления ресурсным обеспечением лечебно-профилактического учреждения, а также контроля качества медицинской помощи является использование современных информационно-аналитических технологий на постоянной основе [7]. В связи с этим, в ФГУ УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» на основании Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении РФ [4], утвержденной Заместителем министра здравоохранения и социального развития России от 12.07.2004 г., была разработана, утверждена и внедрена в работу клиники института «Номенклатура медицинских услуг, оказываемых в ФГУ УрНИИДВиИ Росмедтехнологий», включающая простые, сложные и комплексные медицинские услуги, а также услуги медицинского сервиса, с указанием условных единиц трудозатрат для врачебных кадров и среднего медицинского персонала.
Внутриучрежденческая Номенклатура обеспечивает работу в едином информационном пространстве в соответствии с общепринятой нормативной базой, отражает перечень работ и услуг, входящих в стандарты оказания специализированной медицинской помощи, а также являющихся неотъемлемой частью новых методик выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, отвечающих современным лицензионным требованиям и условиям. Внутриучрежденческая Номенклатура отражает лечебно-диагностические возможности института и уровень доступности специализированной дерматовенерологической помощи, содержит все услуги, доступные к реализации, представляет собой открытую систему, элементы которой поддаются корректировке и дополнению, что особенно важно в условиях быстро развивающихся методов диагностики и лечения. В электронной версии Номенклатуры есть возможность введения новых разделов и медицинских услуг, через их утверждение клинико-экспертной комиссией, введением приказом руководителя лечебного учреждения в состав Номенклатуры, и последующий учет новых услуг по вновь присвоенным кодам.
Вторым этапом работы была разработана и внедрена программа персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных средств, позволяющая проводить мониторинг и анализ спектра и объема лечебно-диагностических услуг, схем терапии (на госпитальном этапе лечения), и на этом основании формировать оценку расходов на лечение одного пациента. Разработанная программа для ЭВМ «Калькулирование и планирование объемов прямых материальных и трудовых затрат на оказание медицинских услуг дерматовенерологического профиля» зарегистрирована в государственном Реестре программ для ЭВМ (Свидетельство о государственной регистрации № 2008613975, от 20.08.2008 г.).
Программа обеспечивает единую систему оценки трудовых, материально-технических характеристик медицинских действий, способствует обеспечению взаимодействия между отдельными подразделениями учреждения. Программа инсталлирована в локальной сети учреждения. информация в систему вводится путем копирования из первичной медицинской документации (в том числе из историй болезни, листов назначений, реестров оказанных медицинских услуг). В программе производится автоматический учет по полу, возрасту, территориям проживания, социальному статусу пациентов, по нозологическим формам заболеваний и ряду других характеристик. Настраиваемые отчеты программы позволяют разделить массив информации по оказанным услугам в соответствии с источником поступления финансовых средств: федеральному бюджету, средствам фондов обязательного медицинского страхования, договорам со страховыми организациями, работающими по программе добровольного медицинского страхования; в соответствии с нозологическими формами заболеваний по МКБ-Х по основному и сопутствующим заболеваниям, осложнениям, а также моделям пациента в составе выделенных, при необходимости, шифров основного диагноза (клинический диагноз); в соответствии с совокупностью законченных случаев и количеством фактически оказанных простых, сложных и комплексных медицинских услуг. Программа позволяет генерировать отчеты по специализированным подразделениям учреждения, исполнителям медицинских услуг (лечащий врач, врач-лаборант, консультант).
Внедрение разработанной в ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» программы в практическую деятельность повышает прозрачность всех подразделений ЛПУ, дает возможность руководителю кожно-венерологического учреждения:
— рассчитать стоимость каждого из элементов диагностических и лечебных технологий в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи;
— рассчитать фактическую стоимость законченного случая лечения в зависимости от нозологии, стадии и осложненности процесса, возраста пациента;
— определить медико-экономическую эффективность внедрения новых методов лечения и диагностики.
В процессе перспективного планирования ресурсного обеспечения деятельности лечебно-профилактического учреждения для руководителя важной представляется информация о затратах на полное выполнение Стандарта лечения и обследования больного той или иной нозологией с учетом длительности пребывания пациента в стационаре, сформированной расчетной стоимости затрат на 1 УЕТ в рублях, расчетной стоимости 1 койкодня, инфляции на последующий период. Технологическим индикатором и инструментом для текущего контроля качества специализированной медицинской помощи и полноты выполнения стандарта является выявленное при сравнительном анализе соотношение среднего количества медицинских услуг, фактически оказанных одному больному с данным диагнозом и коэффициента частоты оказания этой услуги, указанного в учрежденческих стандартах ведения больных.
Ретроспективный анализ за 1999-2008 гг. показал, что на долю больных дерматозами в структуре случаев госпитализаций приходилось до 78,5 % , что составляло 72,5 % всех койко-дней, и они обусловливали ресурсоемкость стационарного этапа специализированной медицинской помощи больным дерматозами. По результатам комплексного анализа медицинских услуг (простых, сложных и комплексных), оказанных больным различными формами псориаза (в выборку вошли пациенты с псориазом обыкновенным, генерализованным пустулезным псориазом, псориазом артропатическим, псориазом каплевидным, псориатическим спондилитом, дистальной межфаланговой псориатической артропатией, псориазом неуточненным), находившихся на стационарном лечении в клинике Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии. Число больных в выборке составило 358. Средний возраст пациентов в выборке — 36,2±0,4 лет. Анализ суммарных затрат на лечение больных псориазом вульгарным (легкой и умеренной тяжести) и псориазом артропатическим (тяжелое течение процесса) выявил увеличение ресурсоемкости законченного случая лечения при артропатических формах в 1,3 раза не только за счет увеличения длительности госпитального этапа лечения, но и за счет количества фактически оказанных медицинских услуг (табл. 1).
Таблица 1
Средние затраты на лечение и обследование больных различными формами псориаза
| Нозологии | Среднее количество койкодней | Стоимость койкодней (руб.) | Среднее количество УЕТ | Стоимость оказанных услуг(руб.) | Средняя стоимость законченного случая лечения (руб.) |
| Псориаз вульгарный | 25,6 ± 0,02 | 6682,1 | 149,4 ± 0,01 | 2211,1 | 8893,2 |
| Псориаз артропатический | 32,1 ± 0,05 | 8378,7 | 206,4 ± 0,03 | 3054,7 | 11433,4 |
В структуре случаев госпитализации больных псориазом больные тяжелыми, устойчивыми к терапии формами составляют 13,0 -15,0 %. При ведении больных тяжелыми артропатическими формами псориаза целесообразно лечение современными цитостатическими, иммуносупрессивными препаратами, а также остео-, хондропротективными средствами, что значительно увеличивает ресурсоемкость законченного случая лечения.
Внедрение на постоянной основе в работу стационара программы персонифицированного учета медицинских услуг и лекарственных средств позволяет рассчитать фактическую стоимость законченного случая лечения в зависимости от нозологии, стадии и осложненности процесса. Кроме того, программа предусматривает возможность расчета стоимости каждого из элементов диагностических и лечебных технологий в соответствии с учрежденческими стандартами оказания медицинских услуг. Так, по результатам наших исследований, в структуре материальных затрат на оказание медицинских услуг в объеме одного законченного случая лечения больного атопическим дерматитом (осложненным вторичной инфекцией) 56,0 % составляла стоимость койкодней, включающая ежедневное посещение лечащего врача и минимальное лекарственное обеспечение, лабораторная диагностика — 21,38 %, дополнительные консультации дерматовенеролога и врачей других специальностей — 8,98 %, услуги среднего медицинского персонала — 7,88 %.
В результате реализации предложенной методики создано единое информационное пространство по учету медицинских услуг дерматовенерологического профиля, позволяющее проводить сплошной и непрерывный учет расхода ресурсов (оказанных врачебных и медсестринских медицинских услуг, используемых лекарственных средств) для лечения больных различными нозологиями. Расчет стоимости законченного случая лечения больных различными нозологиями является первым (подготовительным) этапом в определении экономической и социальной результативности деятельности кожно-венерологических учреждений, эффективности от внедрения новых лекарственных средств, лечебных и диагностических технологий.
Сравнительный анализ за 2007 г. и 2008 г. с использованием программы персонифицированного учета медицинских услуг позволил выявить увеличение ресурсоемкости законченного случая лечения при тяжелых формах хронических дерматозов на 28,6 %, что было учтено при перспективном планировании закупки лекарственных средств, тест-систем, лабораторного оборудования, расходных материалов, нагрузки врачебных кадров и среднего медицинского персонала. Использование представленных аналитических данных при пересчете на общую когорту больных, госпитализированных в стационар с указанием различных по тяжести клинических проявлений, может служить для руководителя здравоохранения обоснованием объективного перспективного планирования материально-технических ресурсов, кадрового обеспечения и финансирования КВУ.
Для возможности автоматического расчета стоимости всех затрат на расходные материалы с учетом нормативов их использования при оказании всего спектра лабораторных и физиотерапевтических простых и сложных услуг, создан электронный справочник нормативов прямых удельных материальных затрат по результатам сплошного калькулирования оказанных медицинских услуг. Все нормативы прямых удельных материальных затрат разработаны в лабораториях и отделениях, непосредственно производящих медицинские услуги, на основании действующих нормативных документов, инструкций и методических рекомендаций, утверждены клинико-экспертной комиссией, введены приказом руководителя учреждения в работу. Справочник интегрирован в единую информационную систему управленческого учета в институте (рис.1).
Рис. 1. Схема учета (расчета) прямых материальных затрат на выполнение стандарта оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара
Таким образом, компьютерная программа персонифицированная сплошного учета медицинских услуг и лекарственных средств, электронная версия «Номенклатуры медицинских услуг, оказываемых в ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий», модуль компьютерной программы по расчету финансовых затрат на выполнение в полном объеме стандартов оказания специализированной медицинской помощи больным хроническими дерматозами, электронный справочник нормативов прямых удельных материальных затрат на лабораторные и физиотерапевтические услуги, электронный справочник лекарственных средств, тест-систем и расходных материалов, закупаемых в учреждении, внедрены в деятельность ФГУ «УрНИИДВиИ Росмедтехнологий» на постоянной основе, интегрированы в единую информационную систему управленческого учета в институте, которая позволяет учитывать и рассчитывать прямые материальные затраты на оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара. Разработанная программа является инструментом для научного обоснования расходов на выполнение стандартов дерматовенерологической помощи с учетом результатов сплошного калькулирования оказанных медицинских услуг.
Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг
Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий», Екатеринбург
Кунгуров Николай Васильевич — доктор мед.наук, профессор,
директор Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии
Литература:
1. Духанина И. В. Персонализированная оценка труда медицинского персонала как метод повышения результативности медицинской помощи / И. В. Духанина, М.В. Духанина // Здравоохранение Российской Федерации — 2006. — № 3. — C. 35 — 39.
2. Кирбасова Н.П. Об опыте работы крупного специализированного
бюджетного учреждения здравоохранения федерального подчинения
по планированию и выполнению объемов помощи в рамках государственного задания. // Менеджер здравоохранения. — 2004. — № 2. — С. 22 — 31.
3. Кунгуров Н.В. Организационно-процессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг. — Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2007. — С. 165-171. — ISBN 978-5-7525-1769-9
4. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. — М. Ньюдиамед, 2004. — 157 с.
5. Швец Т.И. Анализ и оценка эффективности ресурсного обеспечения уч-
реждений здравоохранения / Т.И. Швец, Г.В. Артамонова, В.А. Гебель // Главврач. — 2004. — 6. — С. 55-60.
6. Шамшурина Н.Г. Методы расчета цены медицинской услуги / Н. Г. Шамшурина // Здравоохранение — 2006. — № 2. — C. 161-171.
7. Духанина И. В. Административный учет в деятельности лечебно-профилактического учреждения / И. В. Духанина, О.Ю. Александрова, М.В. Духанина // Здравоохранение Российской Федерации — 2006. — № 4. — C. 42 — 44.
