Опыт становления перинатальной службы в Германии


( уроки, которые следует извлечь)
В последние годы здравоохранение РФ и РТ вплотную встало перед проблемой выхаживания детей с экстремально низкой массой (ЭНМТ).  Интерес к данной  теме есть и среди населения, причём он подогревается средствами массовой информации, очень оптимистично характеризующими международный опыт и дающими в этом плане не всегда объективные оценки отечественной медицине.

Сегодня, когда педиатрическая общественность озадачена практическими вопросами сохранения жизни и здоровья детей с ЭНМТ, нам кажется, что опыт становления перинатальной службы  в одной из ведущих стран Западной Европы может заинтересовать не только педиатров, неонатологов, но и организаторов здравоохранения РТ.

Авторы данной статьи  неоднократно, начиная с 60-х годов, стажировались в детской клинике университета  имени М.Лютера (Германия,  Галле-Виттенберг). Примечательно, что история развития перинатальной службы Германии демонстрирует удивительное сходство проблем, с которыми сталкивается  сегодня и наше здравоохранение.

В 60-е годы прошлого века новорождённые высокого риска  в ФРГ  и ГДР  впервые начали поступать в специализированные  родовспомогательные  учреждения, которыми,  как правило, были университетскими клиниками, трансформированными в 70-е годы в перинатальные центры (ПЦ). Так, с 1974 года в Западной Германии официально начала действовать  программа регионализации «Денвер», предполагавшая один ПЦ на 10 тысяч  родов. Данному решению предшествовала большая подготовительная работа по лицензированию лечебных учреждений и подготовке педиатрических кадров, в частности была принята 2-х годичная программа усовершенствования врачей по неонатологии  со сдачей профессионального государственного экзамена, а с 1987 года  срок обучения был удлинен до 3-х лет.

Начиная с 80-х годов, перинатальные центры оснащались высокотехнологичной аппаратурой для  диагностики и интенсивной терапии, компьютерной техникой, снабжались лекарственными препаратами  в ассортименте и объёмах, обеспечивающих полноценную медицинскую помощь не только беременным и новорожденным, но и внутриутробным пациентам.


В ПЦ концентрировались лучший врачебный и сестринский персонал акушерских и детских клиник. В перинатальной медицине Германии широкое распространение получили идеи гуманизации. В этом отношении общественное сознание постепенно созревало еще с начала 50-х годах прошлого столетия, когда известный  немецкий врач Залинг, один из основателей перинатальной медицины, заметил следующее: «Нет ни одной области в медицине, где больной длительно находился бы в тяжёлом состоянии и при этом не получал никакой помощи», речь шла о положении плода и маловесного новорожденного. Со временем внутриутробный плод постепенно получил  статус полноценного пациента  и  за ребенком были закреплены его права на рождение  и медицинскую помощь «в  должном месте, должным образом и в должное время».     Таким образом, и на внутриутробного пациента,  и на новорожденного ребенка распространились все положения  современной медицинской доктрины.

Результатом создания ПЦ явилось снижение перинатальной смертности. Тем не менее, с широким внедрением современных дорогостоящих  технологий возникли этические и экономические  проблемы, особенно это касалось детей, рождённых ранее срока. Выхаживание глубоко недоношенных  детей  (ГНД) обходилось от 100 до 200 тыс. марок на одного ребёнка с не всегда успешным исходом в плане дальнейшего здоровья и качества жизни.

Возникали и организационные проблемы: так,  в ГДР  в конце 70-х годов  были лицензированы как ПЦ более 20-ти родовспомогательных учреждений, однако отсутствие «единой крыши» между акушерскими и детскими клиниками ставило вопрос о постнатальной транспортировке всех больных новорождённых в педиатрический стационар.  Кроме децентрализации неонатальной службы возникали  также трудности координации со специалистами: хирургами, нейрохирургами, кардиологами, окулистами, генетиками, психологами, социальными работниками и т.д. Более того, в таких ПЦ трудно было оказывать высокотехнологичную помощь беременным  и родильницам высокого риска, что делало и акушеров «заложниками» таких стационаров.

В начале становления перинатальной службы дефицит подготовленных кадров был довольно высок — только 1/3 новорождённых обслуживались специально обученными неонатологами и медицинскими сестрами (имеется в виду не менее чем 2-х годичная подготовка), велика была текучесть кадров. Существовала огромная разница (в 2-3 раза) летальности и заболеваемости в зависимости от уровня учреждений. В небольших центрах,  врачи и средний медперсонал реже были задействованы в выхаживании ГНД и отсюда возникали и проблемы ятрогенного характера: осложнения ИВЛ, переохлаждение,  внутригоспитальные  инфекции и т.д. Таким образом, ситуация была сходна с нынешним положением нашей перинатальной службы.


Когда  во всём мире наметилась тенденция  приоритета  неонатологии, университетские клиники  Германии интенсифицировали  научные исследования в этой области. Результатом этого явилось перепрофилизация почти одной трети всех педиатрических коек на лечение новорождённых и реабилитацию  детей с отсроченной перинатальной патологией.

Исторически сложилось так, что, аналогично  тому, как и в  РТ,  в Германии существовало множество моделей лечебных  учреждений, оказывающих перинатальную помощь  (схемы 1, 2, 3, 4, 5).

Схема 1.

Децентрализованная модель 50-60 гг.

untitled-19Схема 2.

Модель неонатального центра с децентрализацией акушерства

untitled-24Недостатки 1-ой и 2-ой моделей: трудности ведения родов высокого риска и первичной реанимации  новорождённых, многократная транспортировка детей, разделение новорождённого и матери.

Схема 3.

Детская больница с отделением беременных под одной крышей

untitled-39Недостатки: постнатальный транспорт оперированных женщин в акушерские клиники,  разделение матери и ребенка.

Схема 4.

Перинатальный центр с децентрализацией педиатрии

untitled-42Недостатки: отсутствие узких специалистов, трудности в преемственности лечения, необходимость вторичного транспорта.

Схема 5.

Перинатальный центр, интегрированный в многопрофильную больницу

untitled-52Недостатки:  дороговизна строительства, невозможность «уютного» расположения в зоне близости к местожительству (в данном случае требуется преодоление инерции мышления населения). Однако, такой центр — это единственная возможность соединить весь потенциал современной перинатальной медицины.

На  сегодня в РТ  действуют первые четыре модели оказания перинатальной помощи,  три из которых уже не соответствуют запросам времени, поскольку имеют существенные недостатки, включая кроме вышеперечисленных, экономическую нерентабельность, недостаточную  (по объективным причинам) квалификацию персонала для оказания помощи в тяжёлых случаях, невозможность выхаживания детей с ЭНМТ.   Единственное их преимущество — «уютное» расположение к месту жительства пациентов.

Что  касается  Республиканского ПЦ,  представляющего собой 4-ую модель довольно высокого уровня оказания перинатальной помощи, то проблема заключается в том,  что кроме децентрализации педиатрических служб, он является, к сожалению,  пока единственным  ПЦ  для РТ и Казани.  Между тем, только один город  Казань с миллионным населением  и числом родов около 20 тыс. в год должен иметь два собственных ПЦ, строительство которых и является  на сегодня неотложной задачей.

Лучшая модель  ПЦ  (схема 5) предполагает  наличие акушерской клиники, интегрированной в многопрофильную больницу.  Примером такой модели является ПЦ университета г.Галле.  Он  располагается на специальной территории в непосредственной близости от университетского кампуса, представленного не только студенческими общежитиями, но и  квартирами для персонала и преподавателей. Все университетские  клиники, включая ПЦ, находятся под «одной крышей». Это означает не только наличие комфортных переходов между рационально соединенными зданиями, но и одно руководство, единую идеологию, общие организационные подходы  и четкую преемственность в лечении и последующей диспансеризации пациентов любыми специалистами («продолжающееся наблюдение ПЦ»,  «амбуланс» и т.д.).

Неонатальная служба ПЦ г.Галле имеет следующие функциональные подразделения: физиологическое послеродовое отделение в форме совместного пребывания матери и ребенка в 1-2-местных палатах (их площади  и внутренний интерьер позволяют при необходимости осуществлять экспозиционную разобщенность матерей и новорождённых.  ри малейшем ухудшении состояния новорождённого он тотчас  же переводится в отделение патологии новорождённых (ОПН). Сюда же поступают все новорожденные непосредственно из детского хирургического отделения сразу после операции, т.к. условия их лечения и выхаживания (респираторная и нутритивная поддержка, температурная защита) здесь наиболее отработаны.

ОПН располагается на одном уровне с акушерским  блоком, причем, отличительной особенностью является то, что палаты интенсивной терапии интегрированы в ОПН и имеют единые штаты. С точки зрения немецких коллег, это  оправдано не только с экономической,  но и профессиональной точки зрения. Такая структура позволяет чётко обеспечить преемственность в лечении новорождённых, то есть отсутствует  разобщенность неонатальной службы на 1-ом и 2-ом этапе выхаживания. Врачи-неонатологи ПЦ оказывают плановую и экстренную реанимационную помощь новорожденным в акушерской клинике, осуществляют лечение детей в ОПН. Ими же проводится плановый осмотр здоровых новорожденных в физиологическом послеродовом отделении после рождения и перед выпиской, а также экстренно при ухудшении состояния. Необходимо заметить, что обслуживание здоровых новорожденных и их матерей в послеродовом отделении, в основном, осуществляется квалифицированными медицинскими сестрами.

Штатный состав врачей-неонатологов ПЦ позволяет обеспечивать круглосуточные дежурства и осуществлять экстренные выезды с транспортировкой «на себя».   Именно в рамках  такой модели  ПЦ могут быть эффективно решены задачи по успешному  выхаживанию ГНД, в наших же реалиях  ГНД   нередко транспортируются  многократно. На крыше университетской клиники ПЦ  г.Галле располагается  вертолётная площадка  (см. фото), что  позволяет быстро преодолевать отдалённость лечебных учреждений  более низкого уровня, а также внутригородские  «пробки».

Фото.  Перинатальный центр университета Галле-Виттенберг

(на переднем плане — вертолетная площадка)

untitled-61Из-за  нерешённости отдельных правовых вопросов, не однозначности трактовки приказа № 318  о критериях живорождения и двусмысленного толкования статистической отчётности по младенческой смертности  имеются случаи  задержки детей с ЭНМТ до 7-х суток  в учреждениях более низкого уровня  с тем, чтобы в случае летального исхода не вносить этих детей в статистику смертности. На сегодня реалии таковы, что  необходимо начать корректную регистрацию детей с массой от  500 г  и гестационным возрастом более 22 недель.

На наш взгляд, с учетом перспективы развития перинатальной службы необходимо ввести первичную подготовку педиатров-неонатологов не менее,  чем 2-х годичную, а также принципиально пересмотреть сложившиеся стереотипы в отношении роли медицинских сестер, представляющих  в неонатологии ценный кадровый ресурс, особенно  в процессе выхаживания детей с ЭНМТ.

Целесообразным является также  создание служб «продолжающегося наблюдения» за ГНД под эгидой поликлинического отделения ПЦ для качественной диспансеризации данного контингента детей.  Необходимо формировать  общественное и профессиональное сознание, что дети с ЭНМТ имеют право на полноценную медицинскую помощь с использованием лучших организационных моделей перинатальной службы и новейших перинатальных технологий.

Тем не менее, нереалистично уже сегодня провозглашать полную готовность к  оптимальному  выхаживанию  детей с ЭНМТ, так как  последнее грозило бы  превратить наши  акушерские клиники  и ОПН  в «фабрики инвалидов».  Сейчас, в период ожидаемого подъема рождаемости необходимо дальнейшее совершенствование  перинатальных региональных программ и определение путей их реализации. Принципиально важно при этом обеспечить взаимодействие всех ответственных служб и заинтересованных организаций внутри региона.  В Германии эти  вопросы регулируются специальными координационными Советами из представителей администрации, врачей,  юристов, социальных работников, представителей крупных предприятий и фирм, так как актуальные проблемы здравоохранения не могут решаться только силами медицинских работников.

Перинатальная служба  РТ  переживает сейчас сложный момент в связи с  нехваткой  современных базовых учреждений и кадров. Смотря на проблему изнутри и извне, нужно ещё раз признать, что через аналогичные трудности прошли многие ведущие страны мирового сообщества.

Шакирова Э.М., Шакирова Л.З

Казанская государственная медицинская академия

Казанский государственный медицинский университет

Шакирова Эльза Мустафовна- доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Казанской государственной медицинской академии