Опыт выполнения операций PRESBYLASIK на эксимер-лазерной установке SCHWIND AMARIS


Хирургическая коррекция пресбиопии является актуальной и до сих пор нерешенной проблемой современной офтальмохирургии. Была произведена оценка результатов коррекции пресбиопии через 6 месяцев после операции. Коррекция выполнялась на установке SWHWIND AMARIS 500Hz по методике PresbyMAX®. Высокое качество жизни за счет хорошего зрения вблизи и вдаль, а также независимость от очков в быту были получены практически у всех пациентов. Концепция PresbyMAX® высокоэффективна при коррекции пресбиопии при гиперметропии до 4 дптр, астигматизме — до 3 дптр, миопии — до -6 дптр.

PRESBYLASIK treatment experience using SCHWIND AMARIS ecximer laser

Surgical presbyopia treatment is still a big difficult problem among refractive surfions all over the world. 6-months postoperative PresbyMAX® results by using the SWHWIND AMARIS 500Hz were estimated. All the patients had high level of near and distance visual acuity and, what’s more important, everyday spectacles — independence. PresbyMAX® is the high-performance method for presbyopia surgical treatment.

Возрастная дальнозоркость, или пресбиопия, это состояние, сопровождающееся уменьшением объема аккомодации, встречается у 100% взрослого населения в возрасте старше 45 лет. У многих пациентов пресбиопия комбинируется с аметропией. В этом случае традиционные методы коррекции (очковая, контактная) становятся затруднительными и создают пациенту дополнительные неудобства, вынуждая приобретать несколько пар очков и в связи с прогрессирующим характером пресбиопии, часто их менять.

Хирургическая коррекция пресбиопии является актуальной задачей офтальмохирургии уже очень давно. Хирургия пресбиопии подразделяется на поверхностную (роговичную [1-12] и склеральную) и на интраокулярную с попыткой имплантировать аккомодирующие [7] или мультифокальные ИОЛ [13, 14].

Эксимерлазерная абляция роговицы с целью создания на ней мультифокального профиля также имеет свою историю. Для этой цели применялись полноапертурные эксимерные лазеры (ЭЛ) (InPro, Trau), которые создавали довольно значимую сферическую аберрацию и тем самым увеличивали глубину фокуса оптической системы глаза. С появлением лазерных систем с типом распределения энергии луча «летающая точка», появилась возможность создавать по-настоящему мультифокальный профиль роговицы. Но и здесь перед учеными стояла задача правильного выбора расположения зоны с максимальной преломляющей силой и светового распределения. Отдельной проблемой была коррекция пресбиопии у пациентов с миопией, поскольку формируемый при эксимерлазерной коррекции миопии профиль абляции делал невозможным создание дополнительного эффекта коррекции пресбиопии.


Цель исследования: Оценить эффективность коррекции пресбиопии с помощью установки SWHWIND AMARIS и программного обеспечения PresbyMAX®.

Материал и методы: В работе использовали эксимерный лазер SWHWIND AMARIS 500Hz, диагностическую систему SWHWIND SIRIUS (с анализатором роговичного волнового фронта, шеймфлюг-камерой) и программное обеспечение для планирования операций SWHWIND PresbyMAX®. Профиль абляции роговицы на эксимерлазерной установке SWHWIND AMARIS 500Hz представлен на рисунке 1. Световое распределение внутри профиля: для близи ~ 35-40%; для среднего расстояния ~ 15%; для дали ~ 45 — 50%.

Рисунок 1. Профиль абляции роговицы на эксимерлазерной установке SWHWIND AMARIS 500Hz 

Опыт выполнения операций PRESBYLASIK на эксимер-лазерной установке SCHWIND AMARIS


Было проведено мультицентровое исследование, в котором участвовало 52 пациента с возрастной пресбиопией в возрасте от 40 до 60 лет. Критериями включения были следующие параметры:

  1. Проведение эксимерлазерной коррекции по методике LASIK или FemtoLASIK.
  2. Сферическая составляющая рефракции от -7,00 D до +3,25 D.
  3. Астигматизм до 3,00 D.
  4. Аддидация до +2,75 D определялась в соответствии с потребностью пациента и была одинаковой на оба глаза.
  5. Интактные глаза, т.е. не перенесшие ранее рефракционных операций.
  6. Предоперационная кривизна роговицы между 40 D и 48 D.
  7.  Центральная пахиметрия более 500 μm.
  8. Максимальная корригированная острота зрения вдаль (DBCVA) 20/25 (0,1 logMAR, десятичная 0,8) или выше.
  9. Максимальная острота зрения вблизи J3 (0,2 logRAD или десятичная 0,6) или выше с аддидацией до +2,50 D.
  10. Пупиллометрия в фотопических условиях от 2,50 до3,00 мм.

Критерии исключения / противопоказания:
1. Больные с дислокацией зрачка (более 1,0 мм от центра).
2. Признаки кератоконуса при исследовании кератотопограммы

3. Синдром сухого глаза.
4. Все противопоказания для обычной рефракционной хирургии.
5. Некоторые профессиональные противопоказания, например, для водителей.
6. Завышенные ожидания пациентов (например, по качеству изображения и остроте зрения после операции).

Результаты

Послеоперационный период протекал одинаково при всех типах рефракции, но скорость восстановления зрения варьировала от пациента к пациенту. После проведенных коррекций максимально быстро (в первые дни после операции) восстанавливалась некорригированная острота зрения вблизи, что видно на рисунке 2.

Рисунок 2. Уровень восстановления некорригированной остроты зрения вдаль и вблизи после проведения операции по методике PresbyMAX®. На графике по горизонтальной оси — время, прошедшее после проведения коррекции, в месяцах

Опыт выполнения операций PRESBYLASIK на эксимер-лазерной установке SCHWIND AMARIS

По вертикальной оси — острота зрения без коррекции вдали и вблизи, разным цветом соответственно. DUCVA — острота зрения вдаль без коррекции. NUCVA — острота зрения вблизи без коррекции 

 

Несколько позже (до комфортного значения 20/30 — в течение первого месяца) восстанавливалась острота зрения вдаль. На протяжении 6 и более месяцев наблюдения зрительные функции пациентов сохранялись на стабильном уровне.

Бинокулярная острота зрения представлена в таблице 1, при статистической обработке результатов обследования 104 глаз. Единицы измерения — логарифмические.

Для перевода логарифмических величин остроты зрения можно использовать следующие соотношения:

logMAR 0,0 => 20/20 футов => 1,00 в десятичной шкале

logMAR 0,1 => 20/25 футов => 0,80 в десятичной шкале

logMAR 0,2 => 20/32 футов => 0,63 в десятичной шкале

logMAR 0,3 => 20/40 футов => 0,50 в десятичной шкале

Таблица 1.

PresbyMAX® — Бинокулярная острота зрения и средние значения (104 eyes) 

Некорригированная острота зрения вдаль, (logMAR)

Некорригированная острота зрения вблизи, (logRAD)

Острота зрения вблизи при коррекции вдаль, (logRAD)

Максимально-корригируемая острота зрения вдаль, (logMAR)

Максимально-корригируемая острота зрения вблизи, (logRAD)

до операции

6 мес. после операции

до операции

6 мес. после операции

до операции

6 мес. после операции

до операции

6 мес. после операции

до операции

6 мес. после операции

Гиперметропия

Среднее значение

Стандартное Минимальное

Максимальное

0,29

0,24

-0,1

0,70

0,10

0,14

-0,10

0,50

0,80

0,26

0,10

1,20

0,22

0,26

-0,10

1,00

0,50

0,25

-0,10

1,10

0,26

0,22

-0,10

1,00

-0,08

0,07

-0,20

0,00

-0,01

0,07

-0,10

0,10

0,06

0,18

-0,18

0,60

0,12

0,20

-0,10

0,40

Эмметропы

Среднее значение

Стандартное Минимальное

Максимальное

-0,02

0,06

-0,18

0,01

0,00

0,11

-0,10

0,22

0,56

0,17

0,20

0,80

0,20

0,18

-0,20

0,40

0,44

0,21

0,00

0,80

0,25

0,16

-0,08

0,40

-0,12

0,07

-0,20

0,10

-0,05

0,08

-0,20

0,07

-0,07

0,10

-0,20

0,20

-0,01

0,15

-0,10

0,30

Миопы

Среднее значение

Стандартное Минимальное

Максимальное

1,38

0,59

0,40

2,00

0,08

0,14

-0,18

0,52

0,29

0,45

-0,20

1,50

0,14

0,17

-0,10

0,60

0,40

0,17

0,10

0,80

0,26

0,16

0,00

0,50

-0,08

0,09

-0,20

0,10

-0,05

0,10

-0,20

0,12

-0,01

0,12

-0,10

0,30

0,03

0,18

-0,10

0,30

Общее

Среднее значение

Стандартное

Минимальное

Максимальное

0,67

0,72

-0,18

2,00

0,07

0,14

-0,18

0,52

0,55

0,41

-0,20

1,50

0,18

0,22

-0,20

1,00

0,45

0,21

-0,10

1,10

0,26

0,18

-0,10

1,00

-0,09

0,08

-0,20

0,10

-0,03

0,08

-0,20

0,12

0,01

0,15

-0,20

0,60

0,06

0,19

-0,10

0,40

 

Из представленной таблицы следует, что повышение средней некорригированной остроты зрения вдаль произошло у всех пациентов, за исключением пациентов с исходной эмметропией, которые проиллюстрировали незначительное снижение некорригированной остроты зрения вдаль. Некорригированная острота зрения вблизи повысилась во всех группах пациентов. Во всех группах пациентов произошло незначительное снижение максимально-корригиррованной остроты зрения вдаль, но ее значение при этом не опустилось ниже среднестатистической нормы (0,0 LogMAR). Среднее значение максимально-корригированной остроты зрения вблизи также незначительно снизилось во всех группах пациентов. Максимальные значения снижения этого показателя произошли в группе пациентов с гиперметропией и не превысили в среднем 0,06 logRAD, при этом во всех группах сохранились на уровне комфортных значений.

Распределение по остроте зрения вдаль и вблизи до операции представлено на рис. 3. До операции очевиден выраженный разброс показателей некорригированной бинокулярной остроты зрения вдаль и вблизи.

Рисунок 3. PresbyMAX® — некорригированная бинокулярная острота зрения вдаль и вблизи до операции (logMAR/RAD соответственно). Зеленым цветом выделены значения для гиперметропов, оранжевым — для эмметропов, желтым — для миопов

Опыт выполнения операций PRESBYLASIK на эксимер-лазерной установке SCHWIND AMARIS

 

На рис. 4 отражены изменения соотношения некорригированной остроты зрения вдаль и вблизи в результате операции — повышение остроты зрения вдаль у миопов при сохранении высоких зрительных функций вблизи и повышение остроты зрения вдаль и вблизи у пациентов с гиперметропией; 78% пациентов из представленных на данном графике в послеоперационном периоде получили как высокую, удовлетворяющую их остроту зрения как вдаль, так и вблизи (0,3 logMAR или выше вдаль составляла (20/40 или выше) и 0,3 logRAD или выше (J5 или лучше) (рис. 4).

Рисунок 4. PresbyMAX® — Некорригированная острота зрения вдаль и вблизи после операции (logMAR/RAD соответственно). Зеленым цветом выделены значения для гиперметропов, оранжевым — для эмметропов, желтым — для миопов 

Опыт выполнения операций PRESBYLASIK на эксимер-лазерной установке SCHWIND AMARIS

 

В итоге после проведения лазерной коррекции 97% прооперированных глаз получили остроту зрения вдаль 0,2 logMAR (0,6) или выше. 75% получили остроту зрения вблизи 0,2 logRAD (0,6 J3 или выше) (рис. 5).

Рисунок 5. Некорригированная острота зрения. 6 месяцев после операции

Опыт выполнения операций PRESBYLASIK на эксимер-лазерной установке SCHWIND AMARIS

По вертикали — количество пациентов (в %) от общего числа прооперированных. По горизонтали — логарифмический показатель остроты зрения. Зеленые столбцы — острота зрения вдаль без коррекции, logMAR, желтые столбцы — острота зрения вблизи без коррекции, logRAD.

Для определения качества зрения использовался стандартный опросник (PresbyMAX VFQ12). Было выявлено:

  • высокая удовлетворенность при вождении, особенно ночью и в сумерках и высокое качество бинокулярного зрения;
  • только небольшие затруднения при чтении газет;
  • некоторые затруднения при выполнении сложных заданий на близком расстоянии;
  • получена независимость от очков в повседневной жизни.

Таким образом, большинству пациентов удалось достичь независимости от очковой коррекции в быту и таким образом повысить качество жизни.

Обсуждение

Эксимерлазерная коррекция пресбиопии является перспективным и эффективным методом хирургического вмешательства при данном состоянии зрительной системы. Однако применение этого метода требует тщательной подготовки и отбора пациентов, разъяснения им ожидаемого результата операции.

Необходимо понимать, что некорригированная острота зрения вдаль у некоторых пациентов после операции не будет соответствовать максимально-корригируемой остроте зрения до операции, и, монокулярно, может быть на 1-2 строчки ниже, а бинокулярно — всего на 0-1 строчку. При неправильном определении зрачковых реакций у пациента специфический профиль абляции может стать причиной возникающего у пациента эффекта «гало» или кругов светорассеяния в послеоперационном периоде в сумерках и в темное время суток. У некоторых пациентов, возможно, данное состояние будет вызывать зрительный дискомфорт при пребывании в условиях пониженной освещенности. Восстановление зрения в послеоперационном периоде в целом типично, однако сроки индивидуальны и могут варьировать, что необходимо учитывать и предупреждать об этом пациентов. В большинстве случаев, с первого дня после операции пациент получает великолепное зрение вблизи. При этом в течение первого месяца послеоперационного периода острота зрения вдаль относительно невысока и составляет порядка 0,6-0,7. Вплоть до 3 месяца послеоперационного периода зрение вблизи постепенно снижается до уровня J1-J2 и после этого стабилизируется. В этот период острота зрения вдаль повышается до 0,8 и также стабилизируется.

Заключение

  • Высокое качество жизни за счет хорошего зрения вблизи и вдаль, а также независимость от очков в быту было получено практически у всех пациентов.
  • Концепция PresbyMAX® высокоэффективна при коррекции пресбиопии при гиперметропии до 4 дптр, астигматизме — до 3 дптр, миопии — до -6 дптр.
  • Целесообразны дальнейшие исследования с целью определения качества зрения у пациентов, перенесших данную операцию, и для повышения скорости зрительной адаптации в послеоперационном периоде.

 

Э.Н. Эскина, Т. Manjago, И.В. Шкуренко, П.О. Рыбаков, В.А. Паршина, М.А. Степанова 

Государственная классическая академия имени Маймонида, г. Москва

Клиника лазерной медицины «Сфера», г. Москва

Customer support department Schwind eye tech solutions Gmbh, Kleinoshtaim, Germany

 Эскина Эрика Наумовна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по науке, заведующая кафедрой офтальмологии, главный врач клиники

 

Литература:

1. Moreira H., Garbus J.J., Fasano A. еt al. Multifocal corneal topographic changes with excimer laser photorefractive keratectomy. Corneal refractive presbyopia and monovision // Arch Ophthalmol. — 1992. — 110(7). — Р. 994-9.

2. Vinciguerra P., Nizzola G.M., Bailo G. еt al. Excimer laser photorefractive keratectomy for presbyopia: 24-month follow-up in three eyes // J Refract Surg. — 1998. — 14(1). — Р. 31-7.

3. Vinciguerra P., Nizzola G.M., Nizzola F. еt al. Zonal photorefractive keratectomy for presbyopia // J Refract Surg. — 1998. — 14(2 Suppl). — S218-21.

4. Jain S., Ou R., Azar D.T. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery // Ophthalmology. — 2001. — 108(8). — Р. 1430-3.

5. Braun E.H., Lee J., Steinert R.F. Monovision in LASIK // Ophthalmology. — 2008. — 115(7). — Р. 1196-202.

6. Dai G.M. Optical surface optimization for the correction of presbyopia // Appl Opt. — 2006. — 45(17). — Р. 4184-95.

7. Goldberg D.B. Laser in situ keratomileusis monovision // J Cataract Refract Surg. — 2001. — 27. — Р. 1449-1455.

8. Cheng A.C., Lam D.S. Monovision LASIK for pre-presbyopic and presbyopic patients // J Refract Surg. — 2005. — 21. — Р. 411-412.

9. Jain S., Ou R., Azar D.T. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery // Ophthalmology. — 2001. — 108. — Р. 1430-1433.

10. Telandro A. Pseudo-accommodative cornea: a new concept for correction of presbyopia // J Refract Surg. — 2004. — 20. — S714-S717.

11. Alarcón A., Anera R.G., Soler M. et al. Visual evaluation of different multifocal corneal models for the correction of presbyopia by laser ablation // J Refract Surg. — 2011. — 27(11). — Р. 833-6.

12. Braun E.H., Lee J., Steinert R.F. Monovision in LASIK // Ophthalmology. — 2008. — 115(7). — Р. 1196-202.

13. Patel S., Alió J.L., Feinbaum C.J. Comparison of Acri.Smart multifocal IOL, crystalens AT-45 accommodative IOL, and Technovision presbyLASIK for correcting presbyopia // Refract Surg. — 2008. — 24(3). — Р. 294-9.

14. Illueca C., Alió J.L., Mas D. еt al. Pseudoaccommodation and visual acuity with Technovision presbyLASIK and a theoretical simulated Array multifocal intraocular lens // J Refract Surg. — 2008. — 24(4). — Р. 344-9.