Опыт хирургического лечения сколиотической деформации позвоночника: анализ ошибок и осложнений


А.П. СКВОРЦОВ1, А.Н. БАКЛАНОВ2, Б.Ю. БАРЧЕНКО2, П.С. АНДРЕЕВ1, И.Е. ВАЛЕЕВ1, Р.Ф. ХАСАНОВ1, И.В. ЯШИНА1

1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

2Центр спинальной хирургии, 453265, г. Салават, ул. Губкина, д. 21а

Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1

Бакланов Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, руководитель Центра спинальной хирургии, тел. (3476) 36-65-00, e-mail: Baklanov10@rambler.ru2


Барченко Борис Юрьевич — врач нейрохирург, (3476) 36-65-00, e-mail: Barchenko2009@mail.ru2

Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. (843) 296-31-40,e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1

Валеев Искандер Ельгизарович — кандидат медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением № 2, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1

Хасанов Руслан Фаридович — врач травматолого-ортопедического (детского) отделения, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1


Яшина Ирина Владимировна — врач травматолого-ортопедического (детского) отделения, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 

Авторами проанализированы результаты лечения 104 пациента со сколиотическими деформациями позвоночника различной локализации и различной степени оперированные методом и инструментарием Cotrel Dubousset. Авторами проведен анализ возникших осложнений при лечении данной группы больных. Определены меры их профилактики.

Ключевые слова: CotrelDubousset instrumentation, сколиотические деформации позвоночника, оперативное лечение, коррекция деформаций, послеоперационные осложнения.

 

A.P. SKVORTSOV1, A.N. BAKLANOV2, B.Yu. BARCHENKO2, P.S. ANDREYEV1, I.E. VALEYEV1, R.F. KHASANOV1, I.V. YASHINA1

1Republic Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

2Center for Spinal Surgery, 21a Gubkin St., Russian Federation, Salavat, 453265

Practice of surgical treatment of scoliosis deformation of a spine: analysis of errors and complications

Skvortsov A.P. — D. Med. Sc., Chief Researcher of scientific-Research Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1

Baklanov A.N. — Cand. Med. Sc., Head of Center for Spinal Surgery, tel. (3476) 36-65-00, e-mail: Baklanov10@rambler.ru2

Barchenko B.Yu. — doctor neuro-surgeon of Center for Spinal Surgery, tel. (3476) 36-65-00, e-mail: Barchenko2009@mail.ru2

Andreyev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of Traumatology-Orthopedic Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1

Valeyev I.E. — Cand. Med. Sc., Head of Neuro-Surgery Department № 2, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1

Khasanov R.F. — doctor of Traumatology-Orthopedic (Children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1

Yashina I.V. — doctor of Traumatology-Orthopedic (Children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 

The authors have analyzed the results of treatment of 104 patients with scoliosis deformations of spine of different localization and degree, operated by Cotrel Dubousset technique and instrumentation. The authors have analyzed the complications after treatment of this group of patients. Prevention measures are defined.

Key words: CotrelDubousset instrumentation, scoliosis deformations of spine, operation treatment, correction of deformations, post-operation complications.

 

Введение

В настоящее время при оперативном лечении сколиотической деформации позвоночника наибольшее распространение получили конструкции Котреля — Дебюсси (Cotrel — Dubousset instrumentation, CDI, 1988 г.) и их многочисленные аналоги [1]. Методика CD (Катреля — Дебюсси) разработана французскими ортопедами в 90-х годах прошлого века на основе конструкции американского ортопеда Харрингтона. Принципиальное отличие конструкций CD от существующих аналогов заключается в создании трехмерной коррекции деформации позвоночника, за счет чего достигаются наилучшие функциональные и косметические результаты [2, 3].

 

Материалы и методы

В Травмоцентре ГАУЗ РКБ МЗ Республики Татарстан на базе отделения детской травматологии и ортопедии с за 2009-2014 гг. прооперировано 104 пациента со сколиотическими деформациями позвоночника различной локализации и различной степени. Подавляющее большинство составляли пациенты женского пола (96 больных — 92,3%) в возрасте от 12 до 17 лет. Все эти пациенты были прооперированы по поводу идиопатического сколиоза по методу Cotrel — Dubousset с применением конструкции Medtronic Leqasi.

Ригидными идиопатические сколиотические деформации были у 12 пациентов, мобильными — у 92. У 21 пациента угол искривления позвоночника по Cobb варьировал от 68 до 1340 (рис. 1, а-г).

Рисунок 1.

Больная П-ва, 14 лет, DS ригидный идиопатический сколиоз: а, б, в — внешний вид больной до оперативного лечения, г — компьютерная томография той же больной

Снимок экрана 2014-09-10 в 10.59.07

 

Снимок экрана 2014-09-10 в 10.59.20

 

Подготовка больных к оперативному лечению проводилась по общепринятой методике, в том числе с обязательным выполнением компьютерной томографии, а в случае ригидных сколиозов больным производилась ЯМР-томография, при этом целью исследования являлась предоперационная диагностика стеноза позвоночного канала и спаянность дурального мешка.

Одноэтапное хирургическое вмешательство, заключающееся в заднем инструментировании и заднем спондилодезе, выполнено у 104 больных. Все эти больные имели мобильные формы сколиоза (при выполнении тракционных проб коррекция более чем на 40% с углом деформации в грудном отделе до 750, в грудном грудопоясничном — до 850).

Если при выполнении тракционных проб коррекция определялась менее чем на 40% с углом деформации в грудном отделе более 750, в грудном грудопоясничном более 850, тогда этим больным выполнялось двухэтапное вмешательство: передний рилизинг (мобилизирующая дискэктомия) на вершине деформации (на протяжении от трех до пяти сегментов) и задний спондилодез инструментарием Legasy (Medtronic). Двухэтапное вмешательство производилось одномоментно, при этом интраоперационное кранио-тибиальное вытяжение нами не применялось. Во всех случаях для коррекции деформации позвоночника использовался винтовая система фиксации. Учитывая опыт прежних лет (потеря коррекции, миграцию элементов фиксации) крючковый инструментарий нами не применялся.

В среднем угол по Cobb для первичной дуги до операции был 86,7° (46-134°), после операции — 41,4° (24-78°), что составило 68% коррекции. Потеря коррекции в среднем была 2,8° (0-5°). Для вторичной дуги угол по Cobb до операции варьировал от 44 до 85° (59,1°), а после операции — 27,4° (21-46°). Потеря коррекции — 1,1° (0-6°). Продолжительность оперативного вмешательства в два этапа составила от 360 до 420 минут, в среднем в два этапа — 380 минут, одноэтапное заднее инструментирование занимало в среднем 245 минут.

Объем кровопотери варьировал от 600 до 2570 мл. Оперативные вмешательства сопровождалась аутогемотрансфузией с помощью аппарата Fresenius. «Wake-up test Stagnara» применялся нами в 100% случаев и остается «золотым стандартом» на сегодняшний день.

В послеоперационном периоде пациентам, как правило, разрешали вставать на 2-е сутки после операции при нормальном течении послеоперационного периода. Общее пребывание в больнице составило от 16 до 24 дней. Разрешали посещать школу через 4 недели после операции при условии соблюдения рекомендаций врача относительно двигательной активности. Рекомендовали исключить сгибание, подъем тяжестей в течение первых трех месяцев после операции (чем меньше нагрузка на позвоночник, тем быстрее произойдет спондилодез). В послеоперационном периоде корсетирование нами не применялось. Амбулаторное наблюдение и регулярные осмотры с рентгеновским обследования проводились в течение 2–3-х лет.

Учитывая то, что подавляющее большинство составляли пациенты женского пола (96 больных — 92,3%) обращали внимание на детородную функцию. Девушки, перенесшие такие операции, в состоянии зачать и выносить ребенка без дополнительных вмешательств. Так, в наблюдаемой группе больных 6 пациенток, которым выполнялась коррекция сколиотической деформации и задний спондилодез впоследствии родили здоровых детей без кесарева сечения.

Послеоперационные осложнения в исследуемой группе из 104 пациентов мы разделили на 3 группы:

  1. технические — связанные с применяемой конструкцией импланта;
  2. послеоперационные — асептическое серозное воспаление, раневая инфекция;
  3. неврологические — корешковый болевой синдром, развитие тяжелых неврологических осложнений.

Количество технических осложнений, связанных с металлоконструкцией при применении конструкции Medtronic Leqasi, было незначительным. В одном случае имел место перелом стержней, в двух случаях — перелом перегородки. Перелом стержней был связан с минимальным количеством винтов, используемых при инструментировании (14-16 винтов) и наблюдался в зоне стержней свободных от фиксации винтами. Это связано с тем, что наибольшую нагрузку стержни, после выполнения коррекции деформации позвоночного столба и деторсионного маневра, испытывают в зонах, свободных от фиксации винтами. Профилактика данного вида осложнений заключается в более тщательной фиксации позвонков и их тотальный винтаж. Переломы перегородок, соединяющих стержни, скорее всего, обусловлены погрешностями их установки, а именно пренебрежение правилом установки перегородки по отношению к стержням не строго под прямым углом. Следует отметить, что технические осложнения встречаются не часто, что свидетельствует о тщательной технологической проработкой конструкции как импланта, так и инструментария.

Послеоперационные осложнения встречались наиболее часто и характеризовались как асептическое серозное воспаление мягких тканей (17 больных). Согласно данным литературы, это осложнение характерно для любых искусственных имплантатов. Организм и его жидкие среды — это одни из наиболее агрессивных коррозионных сред для металлических имплантатов. В связи с этим в ряде случаев при имплантации металлоконструкций возникает конфликт: металлоконструкция — окружающие мягкие ткани, иногда с образованием серозных свищей. При возникновении такого осложнения у больного сколиозом после имплантации эндокорректора в период быстрого прогрессирования сколиоза мы сохраняем конструкцию в организме максимально возможный срок 1,5-2 года. Это позволяет сохранить достигнутую послеоперационную коррекцию опасный для больного период. Только в одном случае нам пришлось удалить конструкцию в связи с наличием серозных свищей. Таким образом, нам удавалось соблюсти компромисс, и даже наличие серозных свищей не влияло существенно на сроки коррекции позвоночника при сколиозе.

Кроме того, как при доступе, так и при выделении задних структур позвоночника используется электронож, причем по длительности до 120-150 минут, что ведет к образованию обширной коагуляционной раны, что также способствует образованию сером. Однако после установки конструкции и отмывании раны салфетками с физиологическим раствором это осложнение было сведено к минимуму. К послеоперационным осложнениям, зачастую влияющим на исход лечения, относятся также инфекционные. Факторами, определяющими возможность возникновения инфекционного осложнения, являются: продолжительность оперативного вмешательства, размер операционной раны, степень травмирования тканей, развитие краевого некроза тканей, имплантация в рану инородных тел. Раневая инфекция после хирургической коррекции сколиотической деформации наблюдалась нами в 1 случае (0,96%).

Из неврологических осложнений у одной больной в послеоперационном периоде усугубилась неврологическая симптоматика до грубого нижнего монопареза, которая регрессировала в течение 6 месяцев.

Резюме

Таким образом, во всех случаях коррекции сколиотической деформаций позвоночника удалось достичь баланса туловища как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях (рис. 2, а-г).

Рисунок 2.

Та же больная, достижение баланса туловища как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях после проведенного оперативного лечения: а, б — внешний вид, г, д — рентгенограммы

Снимок экрана 2014-09-10 в 10.59.32

Снимок экрана 2014-09-10 в 11.00.14

 

Изучение видов осложнений и их причин при хирургическом лечении сколиоза позволило нам выявить закономерности их возникновения и определить пути их устранения, а также выработать тактику их предупреждения, что определило высокий процент положительных функциональных и косметических результатов лечения.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Михайловский М.В. Основные принципы хирургической коррекции идиопатического сколиоза / М.В. Михайловский // Хирургия позвоночника. — 2005. — № 1. — С. 56-62.

2. Dubousset J. Recidived une scoliose lombaire et dun basin oblique après fusion precoce: Le phenomene de villebrequin / J. Dubousset // Preceding Group etudd de la scoliose. — Lyon, France: CRF Massues, 1973. — P. 62-67.

3. Cundy P.J. Cotrel — Dubousset instrumentation and vertebral rotation in Adolescent Idiopathic Scoliosis / P.J. Cundy, D.S. Paterson, T.M. Millier // J. Bone Jt. Surgery. — 1990. — Vol. 72, B, №4. — P. 670-674.

 

 

REFERENCES

1. Mikhaylovskiy M.V. Basic principles of surgical correction of idiopathic scoliosis. Khirurgiya pozvonochnika, 2005, no. 1, pp. 56-62 (in Russ).

2. Dubousset J. Recidived une scoliose lombaire et dun basin oblique après fusion precoce: Le phenomene de villebrequin. Preceding Group etudd de la scoliose. Lyon, France: CRF Massues, 1973. Pp. 62-67.

3. Cundy P.J. Cotrel – Dubousset instrumentation and vertebral rotation in Adolescent Idiopathic Scoliosis. J. Bone Jt. Surgery, 1990, vol. 72, B, no. 4, pp. 670-674.