Органосохраняющие операции в акушерстве: уже не миф


Органосохраняющие операции в акушерстве: уже не мифНесмотря на существенный прогресс акушерско-гинекологической помощи за последнее столетие, ряд проблем остаются не решенными до сих пор. Одной из ведущих причин материнской смертности являются акушерские кровотечения.  По данным специалистов, ежегодно от послеродовых кровотечений в мире погибает до 125 тысяч женщин. А если учитывать все кровотечения в акушерстве, то эта цифра будет еще больше. Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции вследствие радикальных операций. Подобная ситуация привела научную мысль к разработке различных хирургических методов, позволяющих сохранить детородный орган женщины. О применении одной из органосохраняющих методик в республике  мы поговорили с ассистентом кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ, кандидатом медицинских наук,  Никитой Владимировичем Яковлевым. 

— Каким явлением стали для акушерства органосохраняющие операции?

— Это  явление вполне может быть признано очередным прорывом в современной медицине. Начиная с   момента как медицина оформилась в то, что мы сейчас видим —  после открытия антибиотиков,  каких либо инструментальных методов лечения заболеваний,  прорыв в лечении ряда патологий, связанных с беременностью, родами, возрастными особенностями организма— безусловно, был совершен. Раньше репродуктивный потенциал женщины  ограничивался например  в связи с развитием   аномалий расположения или прикрепления  плаценты —  вращения плаценты в стенку матки, когда естественный  процесс отделения плаценты был невозможен,  и  место ее расположения не позволяло головке плода пройти через родовой канал. В этих случаях прибегали,  как минимум к оперативному родоразрешению.  И  если при этом подтверждалось, что вращения плаценты  избежать не удается, проблема решалась радикально  — удалялась матка. На современном  этапе развития акушерства и в целом медицины, бывают ситуации, при которых детородный орган сохранить не удается, в частности — при  вращении  плаценты на большом участке. При неправильно подобранной тактике  такие  патологии могут быть осложнены   кровотечением, что, собственно, является огромной проблемой в акушерстве. Развитие технологий и интеграция различных медицинских дисциплин, тесная работа акушеров и рентгенохирургов позволила прийти к тому, что стали осуществлять  комбинированные, органосохраняющие операции:  кесарево сечение параллельно с селективной эмболизацией маточных артерий. Данная методика впервые стала применяться на западе в основном при гинекологических операциях. В частности как альтернативный метод лечения миомы матки. А таких ситуаций,  при которых риск развития кровотечения завышен —  достаточно. Кровотечения — это одна из основных, лидирующих  проблем в мире, ведущих к длительной потере трудоспособности и  развитию ряда серьезных осложнений, как минимум.  Опыт применения подобной технологии: кесарево сечение параллельно с селективной эмболизацией маточных артерий в современном акушерстве еще не велик. Нам предстоит наблюдать как влияет эта технология  на дальнейшие беременности и  роды. Выявлено, что этот метод не вызывает развитие основных заболеваний (например онкологических), однако   отдаленных последствий влияния на репродуктивную функцию еще нет.

— Существуют ли нюансы при проведении данного метода сохранения репродуктивной функции женщины?

— Этот метод должен быть проведен только там, где созданы все технические условия, соблюдена  логистика. Основываясь на зарубежный опыт, в 2009 году в журнале Американского колледжа акушеров и гинекологов был представлен клинический опыт,  согласно которому группа специалистов  на сроке 23-24 недели беременности при сосудистой мальформации (вероятнее всего наследственный фактор) провела  селективную эмболизацию под рентгенконтролем. В результате «закрытия» сосуда, дальнейшая беременность протекала успешно и риск разрыва патологического сосуда был минимизирован, что позволило сохранить беременность и провести успещное родоразрешение. То есть  можно уверенно говорить, что риск развития осложнений все же перевешивает сомнения по  проведению  этого метода, несмотря на противоречивые мнения.  Однако до тех пор, пока  мы  не получили отдаленных результатов, конкретно  говорить о положительных или отрицательных сторонах этого метода пока рано. Очевидно только одно — если есть шанс улучшить качество родоразрешения, уменьшить количество  потерянной  крови, быстрее поставить  на ноги пациентку, которая не будет думать о том, что она уже никогда больше не сможет рожать  — надо применить все известное современной медицине.  Ведь удаление матки — это   сама по себе огромная  психологическая травма,  инвалидизация, чувство неполноценности.

— Одной из основных клинических баз кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ является Перинатальный центр ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Подобная методика внедряется там?


— Специалистами отделения Рентгенохирургии, Перинатального центра, кафедры уже в течении трех лет проводятся подобные органосохраняющие операции. Пока мы работаем с теми случаями, при которых наблюдается неправильное расположение плаценты (её предлежание), а также при подозрении на ее приращение, дабы снизить операционную кровопотерю, так как в таких случаях риск развития кровотечения безусловно велик. В любой момент мы можем столкнуться с неспособностью  матки к нормальному сокращению после эвакуации содержимого, могут возникнуть смешанные гипотонические и коагулопатические кровотечения, которые развиваются остро. Мы пришли к мнению, что в подобных случаях эмболизация маточных артерий — это наиболее современная и высокотехнологичная методика. Правда есть один нюанс, о котором необходимо упомянуть — проведение подобных операций на данный момент возможно только в плановом порядке.  Поэтому одна из основных задач коллектива —  приблизить эти операции к ургентному акушерству.

— Кто стал  инициатором внедрения этой технологии в акушерскую практику?

— Инициатором внедрения  этих операций выступил  заведующий нашей кафедры, профессор Албир Алмазович Хасанов. Именно благодаря  его активной позиции  при поддержке администрации и врачей РКБ была отработана многоэтапная схема проведения операций,   осуществлено взаимодействие всех участников процесса. Перинатальный центр сам по себе является ведущим учреждением по родовспоможению в нашей Республике, традиционно оказывая помощь пациенткам высокой степени риска, поэтому каждый сложный случай родоразрешения, проведенный с минимальными осложнениями – это успех для всех нас.

— Обозначьте роль рентгенхирургов и других специалистов в проведении этой технологии?


— Обеспечение каждого подобного случая осуществляется целой группой специалистов. Каждый из них выполняет свою непростую и важную роль. Рентгенхирурги  осуществляют установку и контроль за проведением катетера в маточные артерии, вводят вещество-эмболизат в просвет сосудов в режиме реального времени. Обеспечение анестезиологического пособия, адекватную инфузионную терапию проводят анестезиологи Перинатального центра. Наши неонатологи принимают новорожденных и выхаживают их до выписки.  Очень большую роль в процессе лечения   играет диагностика.  На данный момент золотым стандартом выявления аномалий прикрепления плаценты являются  УЗИ и МРТ. Благодаря работе сотрудников отделения ультразвуковой диагностики РКБ МЗ РТ (заведующая — Л.Е. Терегулова), мы получаем возможность ранней диагностики возможных аномалий прикрепления плаценты.

— Осуществляется ли мониторинг  проведенных  органосохраняющих операций?

— На сегодняшний день было проведено   порядка 12 операций  кесарева сечения с параллельной селективной эмболизацией маточных артерий. Однако, это не предел, и мы рассматриваем возможности расширения количества  подобных операций как в РКБ (при других акушерских ситуациях, связанных с высоким риском развития кровотечения), так и в Республике. На данный момент необходимо  определение  структуры  причин акушерских кровотечений в РТ, а также исследования мирового опыта применения современных методик в снижении частоты кровотечений, связанных с аномалиями прикрепления плаценты и с другими осложнениями беременности.

— Помимо этого метода,  находят ли место в теории и практике  другие технологии  по сохранению репродуктивного потенциала?

— Несмотря на существующий набор различных методик остановки кровотечения, сложно отработать единый механизм действия, который бы четко отрабатывался при каждом случае. Несмотря на то, что последовательность необходимых действий прописана в многочисленных руководствах – унифицировать их непросто в связи с разными условиями материально-технической базы лечебных учреждений и разными возможностями специалистов. В связи с этим встает вопрос о разработке, внедрению и выполнению стандартов оказания помощи при различных ситуациях, отрабатывая их периодически в виде учений, используя мировой опыт.  Безусловно,  увеличение проведения  подобных оперативных вмешательств по Республике предполагает проведение  семинаров для врачей, где будет представлен мировой, российский и собственный опыт проведения подобных вмешательств и это также является одной из приоритетных задач нашей кафедры.

— Сокращается  ли срок реабилитации  после проведения этой технологии?

— Серьезных  изменений в плане реабилитации и ближайшего послеоперационного периода не наблюдалось. Выписка обычно осуществляется на 8-15 день. Задержки по пребыванию женщин в родильном доме были  связаны по большей части с тем, что нашим неонатологам приходилось выхаживать детей, которые  родились раньше положенного срока.

— В целом,  каков ваш прогноз относительно этого метода?

— Только оптимистичный. Без этого, работать смысла нет. Руководствуясь  тем опытом,  который накоплен в России и мире будем развивать этот метод, чтобы в республике как можно больше пациенток имели возможность получить качественную медицинскую помощь.  И несмотря на то, что процент подобных случаев не так велик, каждый из них — это жизнь, здоровье матери и ребенка, а, следовательно, залог семейного счастья.

Альфия Хасанова