Ошибки антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей с позиций доказательной медицины


В статье приведены существующие данные систематических обзоров и рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по использованию различных режимов антибактериальной терапии пиелонефрита и инфекций мочевыводящих путей. Продемонстрированы основные ошибки применения антибактериальных средств у детей с инфекцией мочевой системы в практике врачей-педиатров г. Казани с позиции доказательной медицины.

Согласно эпидемиологическим и популяционным данным, инфекции мочевой системы занимают ведущее место среди инфекций детского возраста после острых респираторных инфекций [1, 2]. Применение антибактериальных средств является основным компонентом терапии и этиотропным лечением инфекций мочевой системы [3]. До недавнего времени не было доказательных данных по эффективности различных режимов антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей, и подходы к лечению основывались в основном на мнениях экспертов, сформировавшихся традициях, а выбор антибиотика обосновывали микробиологическими исследованиями по изучению активности in vitro [4]. Благодаря развитию рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) стали появляться доказательные данные. Насколько результаты РКИ используются в практике врачей-педиатров — позволяют выявить фармакоэпидемиологические исследования, оценивающие качество антимикробной терапии в условиях реальной клинической практики.

Парентеральная или пероральная терапия

Обоснованность использования парентерального режима терапии в различных клинических ситуациях часто становится предметом дискуссий. В настоящее время среди врачей нет определенного согласия относительно выбора пути введения антибиотика: перорально (внутрь) или парентерально (внутривенно, внутримышечно). Результаты Кокрейновских систематических обзоров и рандомизированных клинических исследований, сравнивающих парентеральные и пероральные режимы антибактериальной терапии у детей с инфекцией мочевой системы, в том числе острым пиелонефритом, не нашли различий в частоте благоприятных исходов, времени разрешения острой симптоматики, эрадикации возбудителя, частоте развития рецидивов и повреждения почечной паренхимы [5-8].

По результатам фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в г. Казани [Е.В. Юдина, А.И. Сафина, Л.Е. Зиганшина, 2005-2008 гг.] пероральная (аминопенициллины, включая ингибитор-защищенные; цефалоспорины II-III поколения) и парентеральная (аминогликозиды, цефалоспорины III поколения) антибактериальная терапия также были равноэффективны в активной стадии пиелонефрита у детей в условиях стационара, при этом выбор парентерального режима антибактериальной терапии был клинически необоснован в 29% случаев.


В Кокрейновских систематических обзорах было показано, что короткий курс стартовой парентеральной терапии с переходом на пероральный путь введения через 2-4 дня — равноэффективны по сравнению с длительной парентеральной терапией у детей с пиелонефритом. То есть, если пероральные антибактериальные средства не могут быть использованы (тяжелое состояние, невозможность приема внутрь, диспепсические явления) — оптимальным является внутривенное введение антибиотиков в течение 2-4 дней с дальнейшим переходом на пероральный режим [9]. Переход на пероральный режим антибактериальной терапии не должен откладываться до того момента, когда в дальнейшем продолжении лечения антибиотиками уже нет необходимости [10]. Как показало наше исследование, такой подход к лечению в практике педиатров практически не используется: при назначении парентеральных антибиотиков длительность использования парентерального режима в детских стационарах г. Казани в большинстве случаев (97%) была избыточна (в среднем 7-10 дней).

Хотя стандартное лечение тяжелых инфекций мочевой системы подразумевает проведение внутривенной антибактериальной терапии (по крайней мере, стартовой), появились исследования, которые показали, что и пероральная стартовая антибактериальная терапия также эффективна. Систематический обзор, включающий 15 РКИ, 1743 пациента (взрослые и дети), продемонстрировал отсутствие доказательств, что пероральная антибактериальная терапия при тяжелых инфекциях мочевой системы менее эффективна, чем парентеральная или стартовая парентеральная терапия. Было установлено, что путь введения антибиотика не определяет успех терапии [11].

Большинство современных пероральных антибиотиков характеризуются достаточным спектром активности, высокой биодоступностью, а также малой кратностью приема, что позволяет эффективно их использовать при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний. При равной эффективности с парентеральными антибиотиками пероральные антибактериальные средства являются менее затратными. Снижение расходов при использовании пероральных антибактериальных средств обусловлено разницей в стоимости пероральных и парентеральных антибиотиков, значительным снижением стоимости введения антибиотика, уменьшением нагрузки на персонал, возможностью ранней выписки из стационара, снижением риска постинъекционных осложнений и внутрибольничного инфицирования. Кроме того, лечение для пациента становится более комфортным, что особенно важно в педиатрической практике [3, 8, 12].

Выбор антибиотика


В рандомизированных контролируемых исследованиях была исследована и доказана клиническая эффективность аминопенициллинов (ингибитор-защищенных), аминогликозидов, цефалоспоринов III поколения при остром пиелонефрите у детей. В результате проведенных исследований остались невыясненными вопросы эффективности антибактериальной терапии у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом III-V степени, с рецидивирующими инфекциями мочевой системы, а также сравнительной эффективности различных пероральных антибактериальных средств [5, 7, 8, 11]. При инфекциях нижних отделов мочевой системы у детей исследована эффективность нитрофурантоина, ко-тримоксазола [13]. Не исследована клиническая эффективность нитроксолина, а также макролидов при инфекциях мочевой системы, вызванных типичными уропатогенами. В фармакоэпидемиологических исследованиях, включающих амбулаторных и госпитализированных пациентов от 1 месяца до 18 лет, было показано, что для лечения инфекций мочевой системы врачи-педиатры использовали антибактериальные средства с недоказанной эффективностью: в 2000-2005 гг. — нитроксолин, фуразолидон, фуразидин, хлорамфеникол, метронидазол, макролиды, тетрациклины [Шевелев А.Н., Страчунский Л.С.; Смоленск]; в 2005-2008 гг. — макролиды, линкомицин, нитроксолин, фуразидин [Юдина Е.В., Сафина А.И., Зиганшина Л.Е., 2008].

Длительность антибактериальной терапии

В настоящее время отмечается недостаток доказательств в отношении оптимальных сроков продолжительности антибиотикотерапии для большинства инфекционных болезней. Определение длительности назначения антибиотиков, даже при распространенных инфекциях, часто основывается лишь на сформировавшихся традициях [10, 14]. Многочисленные исследования показали, что длительность антимикробной терапии у детей с инфекцией мочевой системы должна быть не меньше 7 дней [3]. Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками составляет не менее 10-14 дней [2, 3, 6, 15, 16]. Для определения оптимальной общей продолжительности антибактериальной терапии необходимы дальнейшие исследования [5].

Тактика лечения острых инфекций нижних отделов мочевой системы остается спорной. Исследования коротких курсов терапии не обеспечили убедительные доказательства их эффективности. Для лечения цистита у детей прием антибиотика в течение 5-7 дней обычно оказывается достаточным [2, 3, 16]. Увеличение продолжительности курса лечения более 7 дней, как правило, не влияет на эффективность, но повышает риск нежелательных лекарственных реакций [15]. По результатам систематического обзора (10 РКИ, 652 ребенка) при инфекциях нижних отделов мочевой системы (уретрите и цистите) короткий курс антибиотиков (2-4 дня) был так же эффективен, как и в течение 14 дней. Оценивали первичные (персистирование клинических симптомов в конце лечения, диагностически значимая бактериурия в конце терапии, частота рецидивов инфекций мочевой системы после лечения) и вторичные (согласие с лечением — комплаенс, развитие устойчивых микроорганизмов, затраты и побочные эффекты терапии) исходы. В связи с отсутствием возможности проведения исследования с включением достаточного количества участников, чтобы продемонстрировать сокращение эпизодов инфекций мочевой системы после лечения, исследователи рекомендуют клиницистам использовать доступные данные для определения продолжительности терапии у детей с инфекциями нижних отделов мочевой системы [17].

Таким образом, с позиций доказательной медицины, основными ошибками антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей являются: использование антибактериальных средств с недоказанной эффективностью (нитроксолин, фуразидин, фуразолидон, макролиды, метронидазол, линкомицин, тетрациклины, хлорамфеникол), необоснованное назначение парентеральных антибактериальных средств, избыточная длительность парентеральной антибактериальной терапии.

А.И. Сафина, Е.В. Юдина, Л.Е. Зиганшина

Казанская государственная медицинская академия

Сафина Асия Ильдусовна -доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии и перинатологии

Литература:

1. Паунова С.С. Инфекция мочевой системы у детей (этиология, патогенез, клиника). Медицинский научный и учебно-методический журнал 2002; 9: 56-72.

2. Цыгин А.Н., Комарова О.В., Сергеева Т.В. Инфекция мочевыводящих путей: методическое письмо. М., 2007. 12 с.

3. Баранов А.А., Володин Н.Н., Самсыгина Г.А. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Руководство для практикующих врачей. Под общ. ред. Баранова А.А., Володина Н.Н., Самсыгиной Г.А. М.: Литера, 2007. В 2 книгах. Книга 1; 1163 с.

4. Alper B.S., Curry S.H. Urinary Tract Infection in Children. American Family Physician 2005; V. 72: 2483-2488.

5. Bloomfield P., Hodson E.M., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Art. No.: CD003772.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003772.pub2.

6. Craig J.C., Hodson E.M. Treatment of acute pyelonephritis in children. BMJ 2004; V.328: 179-180.

7. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003772. DOI: 10.1002/14651858.CD003772.pub3.

8. Montini G., Toffolo A., Zucchetta P. Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomised controlled non-inferiority trial. BMJ 2007; V.335: 386-393.

9. Baumer J.H., Jones R.W.A. Urinary tract infection in children, National Institute for Health and Clinical Excellence. Archives of Disease in Childhood — Education and Practice 2007; V.92: 189-192.

10. Гиссенс И.К. Оценка качества антимикробной химиотерапии. International J. of Antimicrobial Agents 2001; V.17: 9-19.

11. Pohl A. Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003237. DOI: 10.1002/14651858.CD003237. pub2.

12. Царегородцев А.Д. Рациональный выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии, т. 3 «Нефрология» (под ред. М.С. Игнатовой). М., 2003. 436 с.

13. Williams G., Wei L., Lee A., Craig J.C. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001534. DOI: 10.1002/14651858.CD001534.pub2.

14. Alp E., Hoeven J.G. Duration of antibiotic treatment: are even numbers odd? J. Antimicrob Chemother 2005; V. 56: 441-442.

15. Клинические рекомендации. Педиатрия. Под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 432 с.

16. Hellerstein S. Antibiotic treatment for urinary tract infections in pediatric patient. Minerva Pediatr. 2003; V.55 (5): 395-406.

17. Michael M., Hodson E.M., Craig J.C. Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD003966. DOI: 10.1002/14651858.CD003966.