Осложнения сахарного диабета: фокус на хирургию


Осложнения сахарного диабета: фокус на хирургиюРамки современной хирургии безграничны. Ее совершенству нет предела. Каждое  оперативное вмешательство, выполняемое по абсолютно разным патологиям вносит свою лепту в большую копилку знаний и опыта.  Казанская школа хирургии — одна из ведущих в мире, которая может гордиться своими достижениями. Одно из них — значительное снижение числа ампутаций у больных сахарным диабетом. Но пока точку в этом вопросе ставить рано. Хирурги продолжают искать подходы к лечению осложнений этого заболевания. Подробнее об этом  мы поговорили с заведующим городским центром «Диабетическая стопа», доцентом кафедры общей хирургии КГМУ Константином Александровичем Корейбой.

— Какие обновления  произошли сегодня в плане подходов к хирургическому лечению осложнений сахарного диабета?

—  11 ноября 2011 года  в Москве состоялось заседание Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению на тему «Сокращение тяжести сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом Российской Федерации». Нас пригласили выступить на нем с докладом о подходах, применяемых в Центре «Диабетическая стопа» г.Казани, в лечении больных с синдромом диабетической стопы.

На  заседании были заслушаны и обсуждены очень серьезные темы: «Риски возникновения сосудистых осложнений сахарного диабета. Диагностика и лечение больных синдромом диабетической стопы на догоспитальном уровне» (А.В.Покровский – заведующий отделением сосудистой хирургии ФГУ «Институт хирургии им.А.В. Вишневского), обсуждались перспективы развития системы оказания медицинской помощи больных сахарным диабетом с сосудистыми осложнениями» (доклад директора Института диабета ФГУ «Эндокринологический научный центр» М.В. Шестакова), заведующий хирургическим отделением №17 ГКБ №15 им.О.М. Филатова С.В. Горюнов говорил о роли мультидисциплинарных подходов в снижении сосудистых осложнений у больных с синдромом диабетической стопы и многое другое. Цель заседания заключалась в том, чтобы выработать концепцию стратегического направления по оказанию помощи больным с сахарным диабетом и его осложнениями. Актуальность этого вопроса, безусловно, на лицо. На этом заседании от нашей республики также присутствовали А.Ю. Анисимов — главный специалист хирург МЗ РТ, А.В. Максимов – зав. отделением сосудистой хирургии №1 ГАУЗ  «РКБ» МЗ РТ и М.И. Митронин– зав. отделением гнойной хирургии ГАУЗ  «РКБ» МЗ РТ.

Вопросы сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом рассматривались совершенно в ином формате: не в рамках конференции, форума или съезда. Работа была построена так, что каждый участник заседания сразу же  после прослушивания доклада мог задать свой вопрос, внести свои предложения, организовать обсуждение  «на месте».  Все пожелания, которые выносили участники заседания в ходе разговора,  непосредственно фиксировались в  резолюции. Это заседание – «живое» обсуждение проблем.

— Какова роль хирургии в лечении больных с осложненными формами СД?


— Надо отметить, что на сегодняшний день в России числится около трех миллионов больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Если говорить о реальных данных, учитывая еще не диагностированных больных, эти цифры можно умножить еще на три. Картина неутешительна. В Казани  реальные цифры колеблются до 90 тысяч человек (на учете, согласно регистру, на начало этого года было около 30 тыс. больных сахарным диабетом). И, безусловно, такие угрожающе огромные данные требуют  улучшения  системы диагностики, скрининга, а также коррекции заболевания до наступления осложнений.  Проблема заключается в том, что больным сахарным диабетом с ишемическими формами осложнений необходима сосудистая коррекция.  С гнойными осложнениями при синдроме диабетической  стопы пациенты находятся в отделении гнойной хирургии.  Без нормализации кровотока, не удастся провести адекватную терапию, купировать гнойный процесс и как следствие, воспаление. Директор Института диабета ФГУ «Эндокринологический научный центр» М.В. Шестакова отмечала, что  больные сахарным диабетом с сосудистыми осложнениями наблюдаются в центрах, расположенных   на базах  отделений  эндокринологии. Однако, эндокринолог не  компетентен в вопросах лечения гнойных ран, это не его профиль. А неверная тактика, потеря времени  являются причиной развития гнойных  процессов. На заседании было предложено в отделениях гнойной хирургии ввести ставку сосудистого хирурга, а в отделениях сосудистой хирургии – ставку специалиста по гнойным ранам. Проблема заключается еще и в том, что  больных, которым проводится инвазивная сосудистая коррекция,  необходимо   помещать, в условиях отделений гнойно-септической хирургии, либо в отдельные боксы, либо создавать специализированные отделения. Иначе говоря, пациент, страдающий сахарным диабетом с осложнениями, не может получить разностороннюю квалифицированную медицинскую помощь в одном месте, поскольку в одном ЛПУ зачастую нет всех необходимых отделений, не создан объединяющий координирующий центр, который мог бы распределять поле деятельности и создавать систему.   Все специалисты (эндокринолог, хирург, сосудистый хирург и другие) сами по себе. То есть проблема мультидисциплинарного подхода к таким пациентам все еще не решена.

Также было предложено рассмотреть вопрос о создании кластеров из различных ЛПУ одного города или региона по оказании помощи больным с синдромом диабетической стопы. Но опять таки упираемся в проблему отсутствия координирующего центра и вопрос: «на базе какого отделения (ЛПУ) его создавать?»

Собрать всех специалистов: хирурга-подолога, хирурга специалиста по гнойной патологии, сосудистого хирурга, невролога, травматолога-ортопеда, эндокринолога, специалиста по лучевой диагностике под одной крышей — это очень большая и серьезная задача. Отрадно, что в нашем городе подобная проблема была решена с созданием Центра. В Москве был представлен доклад, в котором была детально  описана система и порядок работы городского Центра «Диабетическая стопа», созданного на базе ГКБ №5. В нашем центре выстроена полноценная система (алгоритм) оказания помощи больным синдромом диабетической стопы. Решены практически все вопросы, которые обсуждались на совещании, что отметили участники совещания и лично председатель (Петренко В.А.). В составе Центра, напомню, работают: заведующий Центром, хирург специалист по гнойно-септической патологии (Усманов М.А.), сосудистый хирург (Нуретдинов Р.М.), хирург-подолог (Демьянов С.Л.), травматолог-ортопед (Валеев А.З.), невролог (Степнев С.Г.), эндокринолог (Ахметшина Л.А.), специалист по лучевой диагностике (Низамова Д.В.). Центр работает в тандеме с отделением сосудистой хирургии РКБ МЗ РТ (заведующий – доцент, к.м.н. А.В.Максимов). Один раз в неделю сосудистый хирург (Нуретдинов Р.М.) проводит плановую консультацию, при необходимости осуществляются или экстренные выезды, или направление больных сразу, первично, в отделение сосудистой хирургии РКБ. В этом работа с сосудистыми хирургами отлажена полностью. Вот вам пример организации кластера двух ЛПУ. У многих регионов отсутствие подобной системы сказывается на данных статистики.  У нас же после оперативных вмешательств сосудистого характера 33 % пациентов выписываются под амбулаторное наблюдение, 67% — на стационарное долечивание в Центр. В целом по России  ампутация на уровне бедра, при синдроме диабетической стопы, составляет 25% (по данным профессора М.Б. Анциферова), у нас же в Центре, после включения  сосудистой коррекции в лечебный модуль оказания комплексной медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы, эти цифры снизились с 12% (2010 год) до 4,8% (январь-сентябрь 2011).

— Сейчас увеличивается количество больных сахарным диабетом, как следствие растет и число пациентов с трофическими язвами, вызванными этим заболеванием. Каковы подходы в лечении этих осложнений?


— Все зависит от причины появления. При хронической венозной недостаточности мы должны улучшить условия микроциркуляции крови в самом капилляре, нормализовать венозный тонус (при артериальной язве используются другие препараты), улучшить венозный отток, нормализовать функции эндотелия, провести коррекцию нарушений реологических свойств крови. Для этого назначаем пациенту венотоники и ангиопротекторы. Из всех венотоников сейчас мы предпочитаем использовать производные диосмина. Их несколько.  Антикоагулянты, которые снижают свертываемость крови. Тромболитики. Если имеется болевой синдром, отечность, то добавляем нестероидные противовоспалительные средства, мочегонные препараты.  Дезагреганты, чтобы клетки крови не склеивались. И можно добавить препараты системные  энзимотерапии. Кроме фармпрепаратов используем компрессионный трикотаж, современные интерактивные повязки. При нарушении артериального потока применяем препараты не ряда венотоников, а ангиопротекторы, постагландины Е1, которые открывают дополнительные источники кровоснабжения в тканях. Кроме того, при таком нарушении противопоказан компрессионный трикотаж. При сахарном диабете мы сразу «отбрасываем» компрессионый трикотаж. К каждому больному должен быть индивидуальный подход, потому что иногда даже при диабете причиной язвы может быть, например, сопутствующее варикозное заболевание вен. Мы сейчас разрабатываем концептуальный подход к лечению этих язв. Исходя из патогенеза, воздействуем на определенный компонент. Что касается хирургического лечения, мы, во-первых, сразу удаляем все ткани, которые мешают заживлению язв, проводим некроэктомию, кюретаж язвенного дефекта.  Во-вторых, у организма при нарушении трофики нет условий для создания собственных тканей, поэтому мы имплантируем биопластические материалы на основе коллагена. А после операции используем новую линейку перевязочных материалов, которые действуют двояко: создают компрессию и улучшают микроклимат в самой ране, то есть стимулируют нарастание клеток на каркас, который мы вживили. То есть сначала мы медикаментозно устраняем первичное звено, а параллельно проводим хирургическое вмешательство с использованием новых биопластических материалов и высокотехнологичных повязок. На первый взгляд такое лечение кажется экономически затратным, но оно позволяет сократить время лечения пациента, уменьшить количество перевязок, и создать пациенту более комфортные психологические условия, потому что ему не нужно долго находиться в стационаре, а можно перейти на лечение в условиях дневного стационара  или даже амбулаторное лечение под перманентным наблюдением хирурга поликлинического звена.

— Каково  качество жизни таких  пациентов?

—  Одной из острых проблем является их  социальная и физическая реабилитация.  Проблема заключается в том, что пациент с ампутированным пальцем, например, нуждается в специализированных стельках и разгрузочной обуви. Но, к сожалению,  в широкой торговой сети они не представлены, практически нет специалистов, занимающихся этой проблемой, поэтому информационный голод возникает не только у пациента, но и у врача. Подобная проблема, впоследствии, приводит к тому, что у пациента возникают осложнения и труды хирургов, а также  всех тех специалистов, которые «боролись» за сохранение его конечности, образно говоря,  уходят как песок сквозь пальцы. Централизованной системы реабилитации этих больных нет.

— Есть ли  еще нерешенные моменты, требующие внедрения  новых   подходов, в частности хирургических?

— Нерешенной остается проблема реабилитации больных после органоуносящих операций, также проблема комплексного подхода к больным с нейропатическими дефектами стоп — при нейропатии у пациента наблюдается сниженная чувствительность, за счет чего  любая микротравма может привести к развитию нейротрофической язвы. И, конечно же, — это ранняя выявляемость пациентов  с синдромом диабетической  стопы.

 

Альфия Хасанова