Особенности аналитико-системной семейной психотерапии и динамика психопатологических, адаптационных и семейных показателей у больных параноидной шизофренией


Изучено влияние аналитико-системной семейной психотерапии на адаптацию больных параноидной шизофренией. Ее применение было эффективным на этапе становления ремиссии, способствовало снижению уровня позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов у больных.

Современный уровень развития психиатрии предъявляет возрастающие требования к постгоспитальному этапу семейной и социальной реабилитации психически больных пациентов. Взаимоотношения членов семьи больного способны не только высту­пать в роли источника психотравмирующих влияний, провоцирующих обострения заболевания, но становится мощным лечебно-профилактическим фактором [1, 2].

Наличие или отсутствие рецидива психического заболевания во многом зависит от особенностей реакции семьи на заболевание ее члена, характера системного взаимодействия и эмоциональной коммуникации в семье больного, а также от организации социальной поддержки [3, 4, 5, 6]. По некоторым данным, задержка начала психосоциального лечения даже более значима для развития негативной симптоматики, чем задержка применения психофармакотерапии [7].

С точки зрения системного подхода, психическое заболевание — важное событие в контексте развития семейной системы, зачастую выполняющее морфостатическую функцию. Поэтому устранение психотических симптомов пациента в процессе становления ремиссии может приводить к повышению эмоционального напряжения в семье и даже возникновению нервно-психических и психосоматических расстройств у других членов семьи.

В настоящее время исследование возможностей семейной психотерапии в реабилитации больных шизофренией переживает новый этап, что получает отражение в исследованиях отечественных [2, 8, 9, 10] и зарубежных [4, 6, 11, 12, 13, 14, 15] авторов.


Модель аналитико-системной семейной психотерапии Э.Г. Эйдемиллера и Н.В. Александровой [16], основанная на синтезе парадигм психоанализа, системного и нарративного подходов, позволяет создавать целостное описание семьи с учетом индивидуальной психодинамики каждого участника психотерапевтического процесса.

Адекватное отношение к болезни самого пациента и его семьи, снижение эмоционального напряжения в отношениях врач — больной — референтный родственник[1] пациента, в процессе психотерапевтической работы, способствует комплаентности к проводимой психофармакотерапии, повышая ее эффективность.

Изучение влияния психотерапии на адаптацию больных шизофренией, может способствовать улучшению бригадного сотрудничества психотерапевтов и психиатров в совместном ведении этой категории пациентов.

Характеристика клинического материала


Основная группа — 31 семья с больным параноидной шизофренией. С семьями основной группы проводилась психотерапевтическая работа в формате аналитико-системной семейной психотерапии на фоне адекватной психофармакотерапии.

Контрольная группа — 30 семей с больным параноидной шизофренией, получавшим адекватную психофармакотерапию и рациональную психотерапию.

Критерии включения больных в исследование:

  • установленный диагноз и соответствие клинических проявлений параноидной шизофрении диагностическим критериям рубрикиF20.0 (МКБ-10) с ведущим параноидным синдромом в структуре острых состояний;
  • этап становления ремиссии заболевания;
  • мужской пол;
  • возраст больного на момент обследования от 18 до 30 лет;
  • информированное согласие пациентов и их родных на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования:

  • признаки тяжелой соматической патологии;
  • хронический алкоголизм и/или нарко-, токсикомания;
  • органическое поражение ЦНС, осложняющее течение шизофрении и приводящее к социальной дисфункции.

Методы исследования

В работе были применены методы трех кластеров:

1.Исследование индивидуальных психопатологических и социальных характеристик пациентов.

Клинико-психопатологический метод — верификация диагноза по критериям МКБ‑10. Для стандартизованной оценки различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении была использована:

  • Шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale)[17] — психометрическая методика оценки позитивных и негативных нарушений.

Клинико-катамнестический метод:

  • Катамнестическое исследование идентифицированных пациентов[2] основной и контрольной групп в течение 12 месяцев, включая период психотерапевтической работы.

Социометрический метод

  • Шкала измерения социальной компетенции Долла (DollE.A., 1953), для оценки «социального возраста» (SA) идентифицированного пациента и последующего вычисления социального коэффициента (SQ), выражающего соотношение (SA) с хронологическим возрастом(CA) пациента [18].

2.Исследование структуры адаптационных механизмов членов семьи и микросоциальных параметров семейной системы.

Психологический метод

Механизмы психологической защиты (ПЗ) — методика «Индекс жизненного стиля» Kellerman-Plutchik (1999) [19].

Механизмы совладания со стрессом — копинг-тест R. Lazarus (1988).

Оценка микросоциального климата в исследуемых семьях — «Шкала семейного окружения» (ШСО) (R.H.Moos 1974 г.) [1].

3.Исследование психотерапевтического процесса.

Использованы:

метод включенного наблюдения во время психотерапии [16];

анализ применяемых техник и соотношения аккомодационных и реконструктивных вмешательств по материалу аудиозаписей;

анализ стенограмм сессий составленных в процессе живой супервизии;

—  разработанное нами оригинальное полуструктурированное интервью для изучения субъективных впечатлений членов семей и самих пациентов в процессе межличностного взаимодействия с психотерапевтом.

Обсуждение результатов исследования

Больные параноидной шизофренией основной и контрольной групп в начале исследования демонстрировали сопоставимый уровень выраженности психопатологических проявлений.

К моменту включения в исследование, параноидная симптоматика уступала место неврозоподобным и дефицитарным психопатологическим симптомам, в рамках ипохондрического, дистимического и гипобулического синдромов.

Динамика изучаемых показателей

В основной группе отмечено статистически значимое (p<0,05) снижение психопатологических показателей всех субшкал PANSS в течение 12 месяцев наблюдения. Положительная динамика психического состояния проявилась в редукции психопатологических проявлений, возникших вследствие реакции на стресс, связанный с осознанием болезни и необходимостью реадаптации к нахождению вне стационара. Эти расстройства появились в преддверии предстоящей выписки из стационара, в их содержании отражались ожидаемые трудности реадаптации, а простраивание позитивного будущего приводило к устранению упомянутых переживаний. Выявлена также отрицательная корреляция (p<0,05) всех показателей психопатологической симптоматики и социального коэффициента (SQ) в основной группе. У пациентов контрольной группы с нарастанием показателей шкалы негативных симптомов (N) ухудшались и показатели социальной компетенции (SQ) (r=‑0,62; p<0,05).

Корреляционный анализ показал влияние общей продолжительности периода психотерапевтической работы с семьей на улучшение показателей семейного функционирования, психического состояния и социальной компетенции. При этом на выраженность психопатологических симптомов также влияли количество и частота психотерапевтических сессий.

В основной группе улучшились семейные показатели личностного роста, такие как независимость (t=2,7; p<0,01) и интеллектуально-культурная ориентация (t=6,31; p<0,0001). Идентифицированные пациенты стали чаще избирать копинг-стратегии, ориентированные на самоконтроль (t=4,5; p<0,00001), планирование (t=7,08; p=0,00) и положительную переоценку (t=4,29; p<0,0001), а референтные родственники — самоконтроль (t=2,83; p<0,008) и положительную переоценку (t=3,33; p<0,002). При этом снизилась суммарная напряженность защитных механизмов (СНЗ) у идентифицированных пациентов (t=3,29; p<0,002), при отсутствии достоверных изменений этого показателя у референтных родственников.

В контрольной группе снизился уровень семейных показателей определяющих:

— уважение семьи к нравственным, этическим нормам и определенности семейных правил — ориентация на активный отдых (t=-2,52; p<0,002) и морально-нравственные аспекты (t=‑2,80; p<0,008);

— управление семейной системой — организация (t=-2,64; p<0,01);

— личностный рост членов семьи — независимость (t=-2,64; p<0,01).

Пациенты этой группы демонстрировали противоречивый репертуар копинг-стратегий с возрастанием избегания (t=4,95; p<0,00002) и конфронтации (t=2,31; p<0,02), а референтные родственники показали снижение по всем копингам, за исключением конфронтационного. Суммарная напряженность психологических защит у пациентов осталась на прежнем уровне, а у референтных родственников снизились практически по всем показателям.

По нашему мнению, описанная динамика свидетельствует о принципиально различных стратегиях адаптации семей основной и контрольной групп к нахождению пациента вне психиатрического стационара в процессе 12-месячного периода наблюдения. Семьи основной группы ориентировались на предоставление возможностей личностного роста их членов, с ориентацией на их собственные ресурсы, что сопровождалось повышением уровня социальной компетенции идентифицированных пациентов на 31,69% (t=7,10; p=0,00). На повышение социальной компетенции статистически значимо влияла продолжительность периода психотерапевтической работы (r=0,47; p<0,05).

В контрольной группе семьи «адаптировались», плотнее закрывая внешние границы с все меньшим учетом общественных норм, избегая планирования и четкого определения правил и внутренних границ, что приводило к фиксации пациента в позиции «больного ребенка», со снижением его «социального коэффициента» на 12,22% (t=-5,01; p<0,00002).

По нашему мнению, описанные результаты подтверждают эффективность аналитико-системной семейной психотерапии в реабилитации больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии.

Особенности психотерапевтической работы

В среднем с каждой семьей основной группы в течение 6,8±2,03 месяцев со средней частотой 2,7±2,20 в месяц было проведено 19±4,30 психотерапевтических сессий.

Количественные показатели позволяют определить проведенную психотерапию как краткосрочную, составляющую при шизофрении по данным В.Д. Вида [21] до 40 сессий.

1.Объединение психотерапевта с семьей.

Отсутствие инициативы в обращении со стороны самих членов семьи требовало увеличения удельного веса (29,7%) начального этапа психотерапевтической работы в связи с интенсивностью сопротивления «ригидной псевдосолидарной» семейной системы больного шизофренией [22]. В целом продолжительность присоединения к семье больного шизофренией почти втрое превосходила аналогичный показатель при работе с семьями больных «пограничными» нервно-психическими расстройствами, обычно составляющей не более 10% [23].

2.Формулирование психотерапевтического запроса начиналось уже в процессе присоединения психотерапевта к семье. Исследование манипулятивного запроса предоставляло диагностическую информацию о способах построения отношений со значимыми лицами окружения, а все более зрелый и конструктивный запрос приближал семью к выстраиванию перспективы позитивного будущего. Таким образом, формулирование психотерапевтического запроса продолжалось на протяжении всего периода работы с семьей.

3.Особенностью этапа реконструкции семейных отношений стало применение инвариантной интервенции М. Сельвини-Палаццолли (1988) в виде адаптированной нами модификации, позволяющей использовать привычный для референтного родственника способ получения им эмоциональной поддержки от врача, для расширения его социальных контактов.

4.Завершение психотерапии производилось по достижении поставленных целей, с учетом возможного развития запроса в процессе психотерапевтической работы, чаще всего по инициативе членов семьи.

Соотношение аккомодирующих и реконструктивных воздействий изучалось по материалам аудио- и видеозаписей 277 (47%) и стенограммам сессий 58 (9,8%), составленных в процессе «живой» супервизии (рис. 1).

Рис. 1. Аккомодирующие и реконструктивные воздействия в терапии

untitled-122Изменение соотношения в психотерапии техник аккомодации и реконструкции с увеличением доли последних, помогало семье постепенно продвигаться к осознанному построению реального будущего, индивидуальных и семейных стратегий совладания со стрессом переживаемого этапа ее жизненного цикла.

Взаимодействие специалистов

Использовались следующие форматы организации взаимодействия помогающих специалистов: супервизия в 11 случаях(35,4%) , ко-терапия — в 6 случаях(19,4%), клинический разбор случаев с участием психиатров, психотерапевтов и клинических психологов в 8 случаях(25,8%).

Семейная система психически больного пациента, побуждала помогающих специалистов (психиатра, психолога, социального работника) к занятию конкурентных позиций. Это приводило к рассогласованию рекомендаций и назначений, провоцируя преждевременные регоспитализации (таб. 1).

Таблица 1

Взаимодействие помогающих специалистов и количество регоспитализаций в течение 12 месяцев наблюдения

Взаимодействие помогающих специалистовКоличество регоспитализаций в течение 12 месяцев
Основная (n=31)Контрольная (n=30)
Абс.%Абс.%
Сотрудничество психиатра и психотерапевта13,2413,3
Отсутствие контакта между специалистами516826,6
ВСЕГО619,21240

Выводы

1.Выявлены следующие особенности аналитико-системной семейной психотерапии больных параноидной шизофренией:

—  данная психотерапевтическая модель позволяет работать в краткосрочном формате, значительно уменьшая общее количество сессий проводимых с семьей больного шизофренией почти вдвое (до 19±4,30 вместо 40);

—  сопротивление «ригидной псевдосолидарной» семейной системы больного шизофренией требует значительного (до 29,7%) увеличения удельного веса начального этапа психотерапии по сравнению с семьями больных «пограничными» нервно-психическими расстройствами (до 10%);

—  на этапе психотерапевтического присоединения приоритетным направлением является построение сотрудничества психотерапевта с референтным родственником;

—  на оптимизацию функционирования семейной системы и повышение уровня социальной компетенции больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии статистически значимо (r=0,47; p<0,05) влияет продолжительность психотерапевтической работы с семьей;

—  снижение уровня психопатологических показателей в наи­большей степени определяется количеством и частотой психотерапевтических сессий;

—  сотрудничество помогающих специалистов повышает эффективность психосоциальной реабилитации больных параноидной шизофренией и способствует предотвращению преждевременных психогенных регоспитализаций.

2.   Применение аналитико-системной семейной психотера­пии способствует статистически значимому снижению уровня позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов у больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии.

3.     Положительная динамика психического состояния пациентов основной группы обусловлена редукцией психопатологических проявлений, возникших вследствие реакции на стресс, связанный с осознанием болезни и необходимостью социальной реадапта­ции.

4.   Редукция психопатологических показателей больных параноидной шизофренией основной группы способствует повыше­нию уровня их социальной компетенции.

5.   В контрольной группе нарастание негативных психопато­логических проявлений способствует снижению социальной компетенции больных параноидной шизофренией.

6.   Аналитико-системная семейная психотерапия, способствует избранию семьями психически больных, системных стратегий адапта­ции, способствующих личностному росту, копинг-стратегий, ориентированных на саморазвитие и планирование, при снижении напряженности за­щитных механизмов у идентифицированных пациентов.

7.   В семьях больных параноидной шизофренией, не получавших аналитико-системной семейной психотерапии, закрытость от социума сокращает межличностную дистанцию внутри семейной сис­темы с делегированием психически больному ответственности за трудности отношений и возрастанием с его стороны стратегий избега­ния и конфронтации.

8.   Аналитико-системная семейная психотерапия показала свою эффективность в постгоспитальной реабилитации больных параноид­ной шизофренией, и может быть включена в комплекс мероприятий, рекомендуемых этой категории пациентов.

С.Э. Медведев

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Медведев Сергей Эрнстович — психотерапевт, врач высшей категории, соискатель

кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Литература:

1. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: учебное пособие для врачей и психологов. СПб.: Речь, 2005. 336 с.

2. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. Э.Г. 4-е изд. СПб.: Питер, 2008. 672 с.

4  Merlinger L.B. Patient education in schizophrenia: a review. Acta Psychiatr. Scand. 2000. Vol. 102. P. 98-106.

5  Tennakoon, L., Fannon D., Doku V. Experience of caregiving: relatives of people experiencing a first-episode of psychosis. Br. J. Psychiatry 2000; Vol. 177: 529-533.

6  Pharoah F.M., Rathbone J. , Mari J.J. , Strenger D. Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review). The Cochrane library. Issue 1. Chichester UK: John Wiley & Sons Ltd. 2004.

7  De Haan L. Het beloop van schizophrenie gedurende vijf jear na een eerste opname, in de westerse welend: Een metaanalyse. Tydschrift voor psychiatrre 2003; Vol.43: 8: 559-565.

8  Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. Л.: Медицина, 1990. 192 с.

9  Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. Под ред. И.А. Гуровича, О.Г. Ньюфельдта. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. 356 с.

10     Коцюбинский А.П. , Скорик А.И., Аксенова И.О. и др. Шизофрения: уязвимость — диатез — стресс — заболевание. СПб.: Гиппократ +, 2004. 336 с.

11     Arai S. Progress in psychosocial therapy for schizophrenic patients and their families. Review. Japanese. 2007. 109(8). P.743-748.

12     Bressi C., Manenti S., Frongia P., Porcellana M. Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychother Psychosom. 2008. V77 (1). P.43-49.

13     Glynn, S.M., Cohen N., Niv N. New challenges in family interventions for schizophrenia. Expert. Rev. Neurother 2007; 7 (1): 33-43.

14     Kane J.M. Relapse prevention in patients with schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 2008; 69(4): 11.

15     Sellwood W., Wittkowski A., Tarrier N. , Barrowclough C. Needs-based cognitive-behavioural family intervention for patients suffering from schizophrenia: 5-year follow-up of a randomized controlled effectiveness trial. Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(6): 447-52.

16     Эйдемиллер Э.Г. Системная семейная психотерапия. СПб.: Питер 2002. 368 с.

17     Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М., 2001. 237 с.

18     Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Качество жизни (QOL) — новый инструмент оценки развития детей. СПб.: Речь, 2001. 200 с.

19     Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов. СПб.: Изд-во НИПИ им. Бехтерева, 2005. 48 с.

20     Bowen, M. Family therapy in clinical practice. N.Y.: Jason Aronson, 1978. P.269-282.

21     Вид, В.Д. Психотерапия шизофрении. 3-е изд., доп. СПб.: Питер, 2008. 512 с.

22     Эйдемиллер Э.Г. Роль внутрисемейных отношений в развитии психопатий и психопатоподобных расстройств в подростковом возрасте: автореф. дис., Л., 1976. 21.

23     Эйдемиллер, Э.Г. Возрастные аспекты групповой и семейной психотерапии при пограничных нервно-психических расстройствах: дис. в форме науч. докл. … д-ра мед. наук 19.00.04; 14.00.18: защищена 11.1994: утв. 03.02.1995. Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич. СПб., 1994. 61 с. Библиогр.: с. 56-61.

24     Фридман, Дж. Конструирование иных реальностей: Истории и рассказы как терапия. Независимая фирма «Класс», 2001. 368 с.


[1] — референтный родственник (р.р.) — член семьи, преимущественно осуществляющий заботу о пациенте

[2] идентифицированный пациент (и.п.) — носитель симптома семейной дисфункции