Изучено влияние аналитико-системной семейной психотерапии на адаптацию больных параноидной шизофренией. Ее применение было эффективным на этапе становления ремиссии, способствовало снижению уровня позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов у больных.
Современный уровень развития психиатрии предъявляет возрастающие требования к постгоспитальному этапу семейной и социальной реабилитации психически больных пациентов. Взаимоотношения членов семьи больного способны не только выступать в роли источника психотравмирующих влияний, провоцирующих обострения заболевания, но становится мощным лечебно-профилактическим фактором [1, 2].
Наличие или отсутствие рецидива психического заболевания во многом зависит от особенностей реакции семьи на заболевание ее члена, характера системного взаимодействия и эмоциональной коммуникации в семье больного, а также от организации социальной поддержки [3, 4, 5, 6]. По некоторым данным, задержка начала психосоциального лечения даже более значима для развития негативной симптоматики, чем задержка применения психофармакотерапии [7].
С точки зрения системного подхода, психическое заболевание — важное событие в контексте развития семейной системы, зачастую выполняющее морфостатическую функцию. Поэтому устранение психотических симптомов пациента в процессе становления ремиссии может приводить к повышению эмоционального напряжения в семье и даже возникновению нервно-психических и психосоматических расстройств у других членов семьи.
В настоящее время исследование возможностей семейной психотерапии в реабилитации больных шизофренией переживает новый этап, что получает отражение в исследованиях отечественных [2, 8, 9, 10] и зарубежных [4, 6, 11, 12, 13, 14, 15] авторов.
Модель аналитико-системной семейной психотерапии Э.Г. Эйдемиллера и Н.В. Александровой [16], основанная на синтезе парадигм психоанализа, системного и нарративного подходов, позволяет создавать целостное описание семьи с учетом индивидуальной психодинамики каждого участника психотерапевтического процесса.
Адекватное отношение к болезни самого пациента и его семьи, снижение эмоционального напряжения в отношениях врач — больной — референтный родственник[1] пациента, в процессе психотерапевтической работы, способствует комплаентности к проводимой психофармакотерапии, повышая ее эффективность.
Изучение влияния психотерапии на адаптацию больных шизофренией, может способствовать улучшению бригадного сотрудничества психотерапевтов и психиатров в совместном ведении этой категории пациентов.
Характеристика клинического материала
Основная группа — 31 семья с больным параноидной шизофренией. С семьями основной группы проводилась психотерапевтическая работа в формате аналитико-системной семейной психотерапии на фоне адекватной психофармакотерапии.
Контрольная группа — 30 семей с больным параноидной шизофренией, получавшим адекватную психофармакотерапию и рациональную психотерапию.
Критерии включения больных в исследование:
- установленный диагноз и соответствие клинических проявлений параноидной шизофрении диагностическим критериям рубрикиF20.0 (МКБ-10) с ведущим параноидным синдромом в структуре острых состояний;
- этап становления ремиссии заболевания;
- мужской пол;
- возраст больного на момент обследования от 18 до 30 лет;
- информированное согласие пациентов и их родных на участие в исследовании.
Критерии исключения больных из исследования:
- признаки тяжелой соматической патологии;
- хронический алкоголизм и/или нарко-, токсикомания;
- органическое поражение ЦНС, осложняющее течение шизофрении и приводящее к социальной дисфункции.
Методы исследования
В работе были применены методы трех кластеров:
1.Исследование индивидуальных психопатологических и социальных характеристик пациентов.
Клинико-психопатологический метод — верификация диагноза по критериям МКБ‑10. Для стандартизованной оценки различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении была использована:
- Шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale)[17] — психометрическая методика оценки позитивных и негативных нарушений.
Клинико-катамнестический метод:
- Катамнестическое исследование идентифицированных пациентов[2] основной и контрольной групп в течение 12 месяцев, включая период психотерапевтической работы.
Социометрический метод
- Шкала измерения социальной компетенции Долла (DollE.A., 1953), для оценки «социального возраста» (SA) идентифицированного пациента и последующего вычисления социального коэффициента (SQ), выражающего соотношение (SA) с хронологическим возрастом(CA) пациента [18].
2.Исследование структуры адаптационных механизмов членов семьи и микросоциальных параметров семейной системы.
Психологический метод
Механизмы психологической защиты (ПЗ) — методика «Индекс жизненного стиля» Kellerman-Plutchik (1999) [19].
Механизмы совладания со стрессом — копинг-тест R. Lazarus (1988).
Оценка микросоциального климата в исследуемых семьях — «Шкала семейного окружения» (ШСО) (R.H.Moos 1974 г.) [1].
3.Исследование психотерапевтического процесса.
Использованы:
— метод включенного наблюдения во время психотерапии [16];
— анализ применяемых техник и соотношения аккомодационных и реконструктивных вмешательств по материалу аудиозаписей;
— анализ стенограмм сессий составленных в процессе живой супервизии;
— разработанное нами оригинальное полуструктурированное интервью для изучения субъективных впечатлений членов семей и самих пациентов в процессе межличностного взаимодействия с психотерапевтом.
Обсуждение результатов исследования
Больные параноидной шизофренией основной и контрольной групп в начале исследования демонстрировали сопоставимый уровень выраженности психопатологических проявлений.
К моменту включения в исследование, параноидная симптоматика уступала место неврозоподобным и дефицитарным психопатологическим симптомам, в рамках ипохондрического, дистимического и гипобулического синдромов.
Динамика изучаемых показателей
В основной группе отмечено статистически значимое (p<0,05) снижение психопатологических показателей всех субшкал PANSS в течение 12 месяцев наблюдения. Положительная динамика психического состояния проявилась в редукции психопатологических проявлений, возникших вследствие реакции на стресс, связанный с осознанием болезни и необходимостью реадаптации к нахождению вне стационара. Эти расстройства появились в преддверии предстоящей выписки из стационара, в их содержании отражались ожидаемые трудности реадаптации, а простраивание позитивного будущего приводило к устранению упомянутых переживаний. Выявлена также отрицательная корреляция (p<0,05) всех показателей психопатологической симптоматики и социального коэффициента (SQ) в основной группе. У пациентов контрольной группы с нарастанием показателей шкалы негативных симптомов (N) ухудшались и показатели социальной компетенции (SQ) (r=‑0,62; p<0,05).
Корреляционный анализ показал влияние общей продолжительности периода психотерапевтической работы с семьей на улучшение показателей семейного функционирования, психического состояния и социальной компетенции. При этом на выраженность психопатологических симптомов также влияли количество и частота психотерапевтических сессий.
В основной группе улучшились семейные показатели личностного роста, такие как независимость (t=2,7; p<0,01) и интеллектуально-культурная ориентация (t=6,31; p<0,0001). Идентифицированные пациенты стали чаще избирать копинг-стратегии, ориентированные на самоконтроль (t=4,5; p<0,00001), планирование (t=7,08; p=0,00) и положительную переоценку (t=4,29; p<0,0001), а референтные родственники — самоконтроль (t=2,83; p<0,008) и положительную переоценку (t=3,33; p<0,002). При этом снизилась суммарная напряженность защитных механизмов (СНЗ) у идентифицированных пациентов (t=3,29; p<0,002), при отсутствии достоверных изменений этого показателя у референтных родственников.
В контрольной группе снизился уровень семейных показателей определяющих:
— уважение семьи к нравственным, этическим нормам и определенности семейных правил — ориентация на активный отдых (t=-2,52; p<0,002) и морально-нравственные аспекты (t=‑2,80; p<0,008);
— управление семейной системой — организация (t=-2,64; p<0,01);
— личностный рост членов семьи — независимость (t=-2,64; p<0,01).
Пациенты этой группы демонстрировали противоречивый репертуар копинг-стратегий с возрастанием избегания (t=4,95; p<0,00002) и конфронтации (t=2,31; p<0,02), а референтные родственники показали снижение по всем копингам, за исключением конфронтационного. Суммарная напряженность психологических защит у пациентов осталась на прежнем уровне, а у референтных родственников снизились практически по всем показателям.
По нашему мнению, описанная динамика свидетельствует о принципиально различных стратегиях адаптации семей основной и контрольной групп к нахождению пациента вне психиатрического стационара в процессе 12-месячного периода наблюдения. Семьи основной группы ориентировались на предоставление возможностей личностного роста их членов, с ориентацией на их собственные ресурсы, что сопровождалось повышением уровня социальной компетенции идентифицированных пациентов на 31,69% (t=7,10; p=0,00). На повышение социальной компетенции статистически значимо влияла продолжительность периода психотерапевтической работы (r=0,47; p<0,05).
В контрольной группе семьи «адаптировались», плотнее закрывая внешние границы с все меньшим учетом общественных норм, избегая планирования и четкого определения правил и внутренних границ, что приводило к фиксации пациента в позиции «больного ребенка», со снижением его «социального коэффициента» на 12,22% (t=-5,01; p<0,00002).
По нашему мнению, описанные результаты подтверждают эффективность аналитико-системной семейной психотерапии в реабилитации больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии.
Особенности психотерапевтической работы
В среднем с каждой семьей основной группы в течение 6,8±2,03 месяцев со средней частотой 2,7±2,20 в месяц было проведено 19±4,30 психотерапевтических сессий.
Количественные показатели позволяют определить проведенную психотерапию как краткосрочную, составляющую при шизофрении по данным В.Д. Вида [21] до 40 сессий.
1.Объединение психотерапевта с семьей.
Отсутствие инициативы в обращении со стороны самих членов семьи требовало увеличения удельного веса (29,7%) начального этапа психотерапевтической работы в связи с интенсивностью сопротивления «ригидной псевдосолидарной» семейной системы больного шизофренией [22]. В целом продолжительность присоединения к семье больного шизофренией почти втрое превосходила аналогичный показатель при работе с семьями больных «пограничными» нервно-психическими расстройствами, обычно составляющей не более 10% [23].
2.Формулирование психотерапевтического запроса начиналось уже в процессе присоединения психотерапевта к семье. Исследование манипулятивного запроса предоставляло диагностическую информацию о способах построения отношений со значимыми лицами окружения, а все более зрелый и конструктивный запрос приближал семью к выстраиванию перспективы позитивного будущего. Таким образом, формулирование психотерапевтического запроса продолжалось на протяжении всего периода работы с семьей.
3.Особенностью этапа реконструкции семейных отношений стало применение инвариантной интервенции М. Сельвини-Палаццолли (1988) в виде адаптированной нами модификации, позволяющей использовать привычный для референтного родственника способ получения им эмоциональной поддержки от врача, для расширения его социальных контактов.
4.Завершение психотерапии производилось по достижении поставленных целей, с учетом возможного развития запроса в процессе психотерапевтической работы, чаще всего по инициативе членов семьи.
Соотношение аккомодирующих и реконструктивных воздействий изучалось по материалам аудио- и видеозаписей 277 (47%) и стенограммам сессий 58 (9,8%), составленных в процессе «живой» супервизии (рис. 1).
Рис. 1. Аккомодирующие и реконструктивные воздействия в терапии
Изменение соотношения в психотерапии техник аккомодации и реконструкции с увеличением доли последних, помогало семье постепенно продвигаться к осознанному построению реального будущего, индивидуальных и семейных стратегий совладания со стрессом переживаемого этапа ее жизненного цикла.
Взаимодействие специалистов
Использовались следующие форматы организации взаимодействия помогающих специалистов: супервизия в 11 случаях(35,4%) , ко-терапия — в 6 случаях(19,4%), клинический разбор случаев с участием психиатров, психотерапевтов и клинических психологов в 8 случаях(25,8%).
Семейная система психически больного пациента, побуждала помогающих специалистов (психиатра, психолога, социального работника) к занятию конкурентных позиций. Это приводило к рассогласованию рекомендаций и назначений, провоцируя преждевременные регоспитализации (таб. 1).
Таблица 1
Взаимодействие помогающих специалистов и количество регоспитализаций в течение 12 месяцев наблюдения
| Взаимодействие помогающих специалистов | Количество регоспитализаций в течение 12 месяцев | |||
| Основная (n=31) | Контрольная (n=30) | |||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| Сотрудничество психиатра и психотерапевта | 1 | 3,2 | 4 | 13,3 |
| Отсутствие контакта между специалистами | 5 | 16 | 8 | 26,6 |
| ВСЕГО | 6 | 19,2 | 12 | 40 |
Выводы
1.Выявлены следующие особенности аналитико-системной семейной психотерапии больных параноидной шизофренией:
— данная психотерапевтическая модель позволяет работать в краткосрочном формате, значительно уменьшая общее количество сессий проводимых с семьей больного шизофренией почти вдвое (до 19±4,30 вместо 40);
— сопротивление «ригидной псевдосолидарной» семейной системы больного шизофренией требует значительного (до 29,7%) увеличения удельного веса начального этапа психотерапии по сравнению с семьями больных «пограничными» нервно-психическими расстройствами (до 10%);
— на этапе психотерапевтического присоединения приоритетным направлением является построение сотрудничества психотерапевта с референтным родственником;
— на оптимизацию функционирования семейной системы и повышение уровня социальной компетенции больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии статистически значимо (r=0,47; p<0,05) влияет продолжительность психотерапевтической работы с семьей;
— снижение уровня психопатологических показателей в наибольшей степени определяется количеством и частотой психотерапевтических сессий;
— сотрудничество помогающих специалистов повышает эффективность психосоциальной реабилитации больных параноидной шизофренией и способствует предотвращению преждевременных психогенных регоспитализаций.
2. Применение аналитико-системной семейной психотерапии способствует статистически значимому снижению уровня позитивных, негативных и общих психопатологических симптомов у больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии.
3. Положительная динамика психического состояния пациентов основной группы обусловлена редукцией психопатологических проявлений, возникших вследствие реакции на стресс, связанный с осознанием болезни и необходимостью социальной реадаптации.
4. Редукция психопатологических показателей больных параноидной шизофренией основной группы способствует повышению уровня их социальной компетенции.
5. В контрольной группе нарастание негативных психопатологических проявлений способствует снижению социальной компетенции больных параноидной шизофренией.
6. Аналитико-системная семейная психотерапия, способствует избранию семьями психически больных, системных стратегий адаптации, способствующих личностному росту, копинг-стратегий, ориентированных на саморазвитие и планирование, при снижении напряженности защитных механизмов у идентифицированных пациентов.
7. В семьях больных параноидной шизофренией, не получавших аналитико-системной семейной психотерапии, закрытость от социума сокращает межличностную дистанцию внутри семейной системы с делегированием психически больному ответственности за трудности отношений и возрастанием с его стороны стратегий избегания и конфронтации.
8. Аналитико-системная семейная психотерапия показала свою эффективность в постгоспитальной реабилитации больных параноидной шизофренией, и может быть включена в комплекс мероприятий, рекомендуемых этой категории пациентов.
С.Э. Медведев
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Медведев Сергей Эрнстович — психотерапевт, врач высшей категории, соискатель
кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Литература:
1. Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: учебное пособие для врачей и психологов. СПб.: Речь, 2005. 336 с.
2. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. Э.Г. 4-е изд. СПб.: Питер, 2008. 672 с.
4 Merlinger L.B. Patient education in schizophrenia: a review. Acta Psychiatr. Scand. 2000. Vol. 102. P. 98-106.
5 Tennakoon, L., Fannon D., Doku V. Experience of caregiving: relatives of people experiencing a first-episode of psychosis. Br. J. Psychiatry 2000; Vol. 177: 529-533.
6 Pharoah F.M., Rathbone J. , Mari J.J. , Strenger D. Family intervention for schizophrenia (Cochrane Review). The Cochrane library. Issue 1. Chichester UK: John Wiley & Sons Ltd. 2004.
7 De Haan L. Het beloop van schizophrenie gedurende vijf jear na een eerste opname, in de westerse welend: Een metaanalyse. Tydschrift voor psychiatrre 2003; Vol.43: 8: 559-565.
8 Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. Л.: Медицина, 1990. 192 с.
9 Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи. Под ред. И.А. Гуровича, О.Г. Ньюфельдта. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. 356 с.
10 Коцюбинский А.П. , Скорик А.И., Аксенова И.О. и др. Шизофрения: уязвимость — диатез — стресс — заболевание. СПб.: Гиппократ +, 2004. 336 с.
11 Arai S. Progress in psychosocial therapy for schizophrenic patients and their families. Review. Japanese. 2007. 109(8). P.743-748.
12 Bressi C., Manenti S., Frongia P., Porcellana M. Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychother Psychosom. 2008. V77 (1). P.43-49.
13 Glynn, S.M., Cohen N., Niv N. New challenges in family interventions for schizophrenia. Expert. Rev. Neurother 2007; 7 (1): 33-43.
14 Kane J.M. Relapse prevention in patients with schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 2008; 69(4): 11.
15 Sellwood W., Wittkowski A., Tarrier N. , Barrowclough C. Needs-based cognitive-behavioural family intervention for patients suffering from schizophrenia: 5-year follow-up of a randomized controlled effectiveness trial. Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(6): 447-52.
16 Эйдемиллер Э.Г. Системная семейная психотерапия. СПб.: Питер 2002. 368 с.
17 Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М., 2001. 237 с.
18 Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Качество жизни (QOL) — новый инструмент оценки развития детей. СПб.: Речь, 2001. 200 с.
19 Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов. СПб.: Изд-во НИПИ им. Бехтерева, 2005. 48 с.
20 Bowen, M. Family therapy in clinical practice. N.Y.: Jason Aronson, 1978. P.269-282.
21 Вид, В.Д. Психотерапия шизофрении. 3-е изд., доп. СПб.: Питер, 2008. 512 с.
22 Эйдемиллер Э.Г. Роль внутрисемейных отношений в развитии психопатий и психопатоподобных расстройств в подростковом возрасте: автореф. дис., Л., 1976. 21.
23 Эйдемиллер, Э.Г. Возрастные аспекты групповой и семейной психотерапии при пограничных нервно-психических расстройствах: дис. в форме науч. докл. … д-ра мед. наук 19.00.04; 14.00.18: защищена 11.1994: утв. 03.02.1995. Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич. СПб., 1994. 61 с. Библиогр.: с. 56-61.
24 Фридман, Дж. Конструирование иных реальностей: Истории и рассказы как терапия. Независимая фирма «Класс», 2001. 368 с.
[1] — референтный родственник (р.р.) — член семьи, преимущественно осуществляющий заботу о пациенте[2] идентифицированный пациент (и.п.) — носитель симптома семейной дисфункции
