Особенности диагностики и лечения илеофеморального тромбоза у детей


Илеофеморальный тромбоз – актуальная проблема детской сосудистой хирургии. Течение заболевания у детей имеет особенности. Приводятся данные по диагностике и лечению илеофеморального тромбоза у 105 детей. Выявлена высокая частота посткатетеризационных тромбозов. Показано благоприятное течение заболевания у детей. Успешное лечение проведено у всех больных. Не было отмечено случаев ретромбоза, эмболии легочной артерии.

Введение. В последние годы сохраняется высокий уровень тромботического поражения вен. Вопрос актуален в большей степени для флебологии взрослого возраста. В то же время несомненна важность проблемы и для педиатрической практики.

Если для взрослого населения известна частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей (160 на 100000 населения), то для детского контингента таких сведений не представлено.

Терминология, характеризующая венозный тромбоз, имеет некоторые разночтения даже среди специалистов. Считающиеся синонимами понятия «тромбофлебит» и «флеботромбоз» отличают наличием в первом случае и отсутствием во втором воспалительных изменений сосудистой стенки. Вполне очевидно, что такое разделение имеет некоторую условность, поскольку в зоне тромбоза обычно не встречают абсолютно интактной венозной стенки [3].

Следует отметить, что тактика лечения острых венозных тромбозов еще не стандартизирована как у нас в стране, так и за рубежом. Для лечения больных применяют разнообразные схемы консервативного лечения и оперативные вмешательства [2]. Подобная картина имеет место как в сосудистой хирургии взрослого возраста, так и в педиатрической практике.


Материалы и методы. Приводим наш опыт диагностики и лечения илеофеморального у 105 детей. Все больные были обследованы стационарно в ДРКБ МЗ РТ в 1999-2010 годы. Возраст пациентов от 5 дней до 17 лет, в среднем 1,73±0,48 года.

Большинство больных попали в поле зрения сосудистого хирурга после осмотра на консультациях в смежных отделениях и лишь в 5 случаях пациенты обратились самостоятельно в приемное отделение ДРКБ. Основные жалобы больных представлены в табл.1.

Таблица 1.

Характеристика жалоб больных (n=105)


Жалобы

Количество больных, абс

%

Отечность конечности

105

100

Изменение цвета конечности

105

100

Боль

34

32,4

Повышение температуры тела

45

42,9

Изменения в анализах крови

18

17,1

 

Как видно из таблицы 1, характерная триада признаков (боль, отек, изменение окраски конечности) отмечалась далеко не у всех пациентов. Это можно связать как с трудностью сбора анамнеза и жалоб у пациентов раннего возраста, так и с особенностями детского организма. В ряде случаев обследование проводили у находящихся на искусственной вентиляции лёгких больных реанимационного отделения, в бессознательном состоянии, что исключало возможность определения боли при тромбозе, а лечение по поводу основного заболевания маскировало некоторые системные реакции и отклонения в лабораторных показателях.

Сопутствующие состояния и заболевания, на фоне которых развился тромбоз, представлены в табл.2.

Таблица 2.

Распределение больных по наличию сопутствующих заболеваний и состояний (n=105)

Заболевание

Количество больных, абс

%

Соматически здоров

7

6,7

Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит и др.)

12

11,4

Длительная инфузионная терапия (катетеризация бедренных вен)

77

73,3

Хроническая почечная недостаточность (программный гемодиализ)

7

6,7

Врожденная тромбофилия

2

1,9

ВСЕГО

105

100

 

При клиническом осмотре в большинстве (75%) случаев выявляли левостороннее поражение. Такой дисбаланс связывали с анатомическими особенностями строения илеофеморального отдела венозной системы слева. Как известно, левая общая подвздошная вена имеет область потенциального сдавления между правой общей подвздошной артерией и передней поверхностью V поясничного позвонка (синдром Мея-Тернера). Такое взаиморасположение создает предпосылки для затруднения оттока венозной крови и повышает риск тромбообразования.

Основным средством инструментальной диагностики служило ультразвуковое допплеровское сканирование (УЗДС) аппаратом “Acuson Sequoia 512” (USA). Оценивали состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер заполнения сосуда тромбом, косвенно судили о давности процесса. Сканирование проводили дважды: впервые – при подозрении (выявлении) тромбоза и повторно – на 7‑10 сутки после начала лечения. В стандартный объём УЗИ обязательно входило исследование подкожных и глубоких вен не только больной, но и контралатеральной конечности.

Ангиографическое исследование не проводили, так как полный объём необходимой информации был получен по данным неинвазивного УЗДС.

Таблица 3

Ультразвуковая визуализация тромбов в системе подвздошных и бедренных вен (n=105)

Локализация

Наличие тромбоза, %

Справа

Слева

Общая подвздошная вена

12

23

Глубокая подвздошная вена

15

19

Поверхностная подвздошная вена

17

22

Общая бедренная вена

7

15

Глубокая бедренная вена

7

11

Поверхностная бедренная вена

12

16

При подозрении на илеофеморальный тромбоз на весь период обследования назначали постельный режим с приподнятым ножным концом кровати на 15‑20º. Известно, что при исключении флотирующего тромба оправдано активное ведение больных. В связи с этим считали возможным назначение постельного режима лишь до исчезновения отёка и обеспечения антикоагулянтной терапии. Более длительное обездвиживание пациента чаще всего бессмысленно.

В случаях возникновения тромбоза на фоне длительной эксплуатации внутривенного катетера первым и наиболее важным лечебным мероприятием считали удаление катетера с последующей установкой такового с нескомпрометированной стороны (при необходимости в венозном доступе).

У детей старшего возраста в остром периоде применяли компрессионную терапию бинтами средней степени растяжимости. Использование медицинского трикотажа было невозможно ввиду быстро меняющейся ширины пораженной конечности.

Всем больным с острыми венозными тромбозами была показана антикоагулянтная терапия. Это наиболее действенное средство для прекращения прогрессирования тромбоза. Использовали дальтепарин и надрапарин из группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Высокая биодоступность, простота применения и отсутствие необходимости в лабораторном контроле делают эти препараты наиболее предпочтительными в арсенале антикоагулянтных средств. Отличием НМГ от обычного, нефракционированного гепарина (НФГ) является дозировка в иных единицах. Если дозы НФГ измеряют в антитромбиновых единицах, то НМГ – в анти‑Ха единицах, при этом перевод одних в другие невозможен. Так, доза дальтепарина составляет 200 анти‑Ха МЕ/кг веса пациента. Лишь в одном случае назначали непрямую антикоагулянтную терапию варфарином. Одновременно начинали антиагрегантную терапию с последующей полной отменой антикоагулянтных препартов. Использовали ацетилсалициловую кислоту (АСК) в дозе 5 мг/кг сутки в один прием. Длительность приема АСК подбиралась индивидуально и составила в среднем 3 мес. (от 1 мес. до 1 года).

Во всех случаях проводили лечение неспецифическими противовоспалительными средствами. Наиболее эффективными из этой группы являлись препараты на основе диклофенака (вольтарен, ортофен и др.). Их назначали на срок от 7 до 14 дней.

Как правило, неосложненные тромбозы не служили показанием к назначению антибиотиков. Антибактериальную терапию всегда согласовывали с лечением основного заболевания, а также её назначали всегда при наличии входных ворот для инфекции, операционной раны, а также у пациентов с высоким риском септических осложнений.

Местное лечение заключалось в использовании мазей с гепарином и нестероидными противовоспалительными препаратами в качестве действующего начала. Их наносили тонким слоем на область бедра и голени. Хорошие результаты получены при использовании лиотон-геля, фастум-геля и мазей на основе диклофенака. Считали нежелательным применение мазевых и спиртовых компрессов, поскольку их применение могло способствовать прогрессированию флебита и тромбоза.

Хирургическое лечение проведено лишь в одном случае, когда сопутствующий восходящий тромбофлебит большой подкожной вены послужил показанием для её перевязки по Троянову-Тренделенбургу.

Результаты. Положительный эффект от лечения достигнут у всех больных. Отмечено восстановление нормального цвета и объемов конечностей. Купировались жалобы на боль, отечность нижних конечностей.

Контрольная УЗДГ проведена всем больным. В 78% случаев визуализирована реканализация тромбов. На фоне проводимого лечения реканализация тромбов происходила не во всех случаях. В то же время даже в таких случаях отмечали положительную динамику, что связывали главным образом с включением коллатеральных систем кровотока.

На отдаленных сроках не было отмечено случаев ретромбоза. Осложнений в виде тромбоэмболии ветвей легочной артерии и распространения тромбоза по нижней полой вене не было выявлено ни в одном наблюдении.

Итак, возникновение и течение илеофеморального тромбоза в детской практике имеет свои особенности. В первую очередь это относится к этиологии тромбозов. Для детского населения нетипичны такие факторы риска, как беременность и послеродовый период, прием пероральных контрацептивов, в то время как провоцирующими факторами могут являться онкологические заболевания, травмы, тучность, длительный постельный режим. Высока частота посткатетеризационных тромбозов, что обусловлено анатомическими особенностями детской сердечно-сосудистой системы [5]. Следует отметить минимальную распространенность флотирующих тромбов. В связи с этим в лечении тромбозов детского возраста применяют средства консервативной терапии. Такие нюансы лечения, как ограничение назначения непрямых антикоагулянтных препаратов и кратковременная компрессионная терапия считаем целесообразными.

Таким образом, в этиологии илеофеморального тромбоза у детей большую роль играет катетеризация бедренных вен при проведении интенсивной терапии. Ультразвуковое доплеровское исследование является объективным методом диагностики. Течение илеофеморального тромбоза в детском возрасте имеет благоприятное течение, а своевременно назначенное лечение позволяет добиться стойкого излечения во всех случаях.

 

И.Н. Нурмеев, Л.М. Миролюбов, П.Н. Гребнев, Д.В. Осипов 

Детская Республиканская Клиническая Больница (гл. врач- Шавалиев Р.Ф.)

Кафедра детской хирургии с курсом ФПК и ППС (зав. кафедрой — проф. Миролюбов Л.М.)

Казанского государственного медицинского университета, г. Казань

Литература:

1. Баешко А.А., Сысов А.В., Рогов Ю.И. Этиология и распространенность нарушений проходимости подвздошных вен // Анналы хирургии. – 1998. №1. – С. 63-66.

2. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии // Consilium medicum. – 2001. – т.3. – № 7. – с. 22-28.

3. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей, под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.

4. Haas N.A. Clinical review: vascular access for fluid infusion in children // Critical Care. – 2004. – Vol. 8(6). – p. 478-484.

5. Talbott GA, Winters WD, Bratton SL, O’Rourke PP. A prospective study of femoral catheter-related thrombosis in children // Arch Pediatr Adolesc Med. – 1995. – Vol. 149(3). P. 288-291.

6. Venkataraman ST, Thompson AE, Orr RA. Femoral vascular catheterization in critically ill infants and children // Clin Pediatr (Phila). – 1997. – Vol. 36(6). – P. 311-319.