Особенности комбинированной терапии при лечении острых респираторных заболеваний у детей с контролем функции легких методом бронхофонографии

Изучена клиническая эффективность комбинированного препарата «Аскорил экспекторант» («Гленмарк», Индия) при лечении острых респираторных заболеваний у 35 детей, болеющих повторными респираторными заболеваниями, в возрасте от 2 до 10 лет. Группу сравнения составили 30 детей, получавших в терапии ОРИ бромгексин. У всех детей ОРИ протекало с кашлем вследствие фарингита, ларингита, трахеита, бронхита. Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических проявлений и функционального исследования легких, включающего проведение бронхофонографии и спирографии у детей 6-10 лет. «Аскорил экспекторант» оказался высоко эффективен при ОРИ, протекающих с явлениями бронхиальной обструкции, гиперреактивности и кашля. Назначение препарата в первые дни ОРИ уменьшало длительность заболевания, проявления бронхиальной обструкции и гиперреактивности, снижало необходимость применения системных антибиотиков, способствовало более быстрому клиническому выздоровлению. Переносимость препарата была хорошей. Таким образом, комбинированная терапия имеет преимущества по сравнению с монотерапией при лечении ОРИ у детей.

Острые респираторные заболевания являются наиболее частыми заболеваниями в детском возрасте. Высокая заболеваемость острыми респираторными инфекциями обусловлена многими факторами: большим количеством серотипов возбудителей, их изменчивостью, несовершенством и нестойкостью иммунитета [1, 2]. Наиболее высокая частота острых респираторных заболеваний вследствие вирусных инфекций и возможный риск серьезных осложнений отмечаются у детей первых лет жизни [3]. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность рецепторов подслизистого слоя бронхов [4, 5]. Тем самым они повышают бронхиальную гиперреактивность [6, 7]. Вирусные инфекции являются наиболее частыми провокаторами возникновения обструктивного синдрома у детей раннего возраста и обострений бронхиальной астмы [8].

Анатомо-физиологические особенности строения бронхиального дерева у детей (узкий просвет бронхиального дерева, слабо развитый мышечный слой, значительное развитие кровеносных и лимфатических сосудов) определяют склонность к бронхиальной обструкции на фоне острых респираторных инфекции у детей первых лет жизни. У 2/3 детей бронхиальная обструкция на фоне ОРВИ носит транзиторный характер, а у 1/3 детей ее появление является первым симптомом бронхиальной астмы, и рутинная терапия ОРВИ не приносит улучшения [9]. Важнейшей причиной формирования бронхиальной гиперреактивности является воспаление, развивающееся в результате действия инфекционных агентов.

При лечении острых респираторных заболеваний остро стоит проблема полипрагмазии, не всегда оправданного назначения целого комплекса симптоматических препаратов, антибиотиков.

«Аскорил экспекторант» («Гленмарк», Индия) является комбинированным препаратом, в состав которого входят сальбутамол, бромгексин гидрохлорид, гвайфенезин, ментол. Такой комплекс определяет разносторонний эффект лекарства и в первую очередь бронхолитический и отхаркивающий. Сальбутамол является одним из самых безопасных бронходилататоров (селективным β2-агонистом), он также стимулирует мукоцилиарный клиренс, тормозит выброс медиаторов из тучных клеток и базофилов, устраняет подавление мукоцилиарного клиренса и выделение факторов хемотаксиса нейтрофилов [10]. Бромгексин гидрохлорид оказывает муколитическое и отхаркивающее действие посредством деполимеризации и разрушения мукопротеинов и мукополисахаридов, входящих в состав мокроты; он также стимулирует деятельность секреторных клеток слизистых оболочек бронхов, продуцирующих сурфактант [11]. Гвайфенезин является отхаркивающим средством, стимулирует секрецию жидких частей бронхиальной слизи, повышает активность цилиарного эпителия бронхов и трахеи, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты, что снижает ее вязкость и облегчает эвакуацию из дыхательных путей [12, 13]. Ментол оказывает спазмолитическое действие, мягко стимулирует секрецию бронхиальных желез, обладает антисептическими свойствами, восстанавливает функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, имеет анальгетическое и противовоспалительное местное действие.

Таким образом, «Аскорил экспекторант» — комбинированный препарат, который воздействует на различные ведущие звенья патогенеза бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, образованием трудноотделяемого вязкого секрета [14, 15].

Целью работы являлась оценка клинической эффективности и безопасности терапии острых респираторных заболеваний, протекающих с явлениями бронхиальной обструкции и кашля, у часто болеющих детей: препаратами «Аскорил» и бромгексин.

Под наблюдением находилось 65 детей в возрасте от 2 до 10 лет с клинической картиной ОРИ, у которых острые респираторные заболевания протекали с кашлем вследствие фарингита, ларингита, трахеита, бронхита. По данным анамнеза у всех детей в течение года наблюдались не менее 4-х случаев заболеваний дыхательных путей: бронхиты, включая обструктивные, трахеиты, и другие. Пациенты методом случайной выборки были распределены в 2 группы. Пациенты основной группы (35 детей) получали «Аскорил экспекторант» в возрастной дозировке, группы сравнения (30 детей) — бромгексин. Дети обеих групп были сопоставимы по возрасту и полу (средний возраст детей основной группы — 4,4±2,4 года (25 мальчиков (71,4%) и 10 девочек (28,6%)), во 2 группе — 4,1±1,9 лет (20 мальчиков (66,7%) и 10 девочек (33,3%)). Наличие аллергического фона отмечалось у 57,1% детей основной группы и у 53,3% детей группы сравнения.

Детям основной группы назначался «Аскорил экспекторант» в возрастной дозировке: детям от 2 до 6 лет — по 5 мл (1 чайная ложка) 3 раза в сутки, детям от 6 до 10 лет — по 5-10 мл (1 — 2 чайные ложки) 3 раза в сутки. Лечение начиналось в первые двое суток от начала заболевания. Продолжительность лечения составила 7-10 дней, в зависимости от динамики состояния пациентов. Детям группы сравнения бромгексин назначался на такой же период.

В исследование не включались пациенты, принимающие теофиллин, диуретики, ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, а также дети, принимавшие бронхолитические, муколитические, антигистаминные препараты, антибиотики в течение предшествующих 3 недель.

Эффективность лечения оценивалась ежедневно родителями (субъективная оценка выраженности симптомов) и врачом (при включении в исследование через 3-5 и 7-10 дней). На каждого ребенка заполнялась индивидуальная карта, в которой регистрировался диагноз заболевания, динамика клинических симптомов ОРИ, оценка выраженности кашля, одышки, отделения мокроты. Клинические симптомы оценивались в баллах по каждому симптому (0 — отсутствие симптомов, 1 — слабо выражены, 2 — умеренно выражены, 3 — сильно выражены). Эффективность кашля оценивалась на основании тяжести симптомов кашля по шкале (таблица).

Таблица.

Балльная шкала оценки степени тяжести кашля

В течение всего периода наблюдения фиксировали все нежелательные эффекты.

Всем детям проводилась бронхофонография, кроме того, у детей 6-10 лет оценивалась функция внешнего дыхания с помощью спирографии. Также проводили бронхолитический тест с «Аскорилом» и бромгексином (до и через 1 час после приема препарата).

Бронхофонографию проводили с помощью компьютерного акустического диагностического комплекса (КАДК) «Паттерн-01» (регистрационное удостоверение N ФСР 2009/04789), состоящего из аппаратного комплекса Pattern, датчика с загубником, персонального компьютера со встроенным аналого-цифровым преобразователем и программным обеспечением PatternMAK. Принцип метода заключается в регистрации дыхательных шумов при помощи специальных датчиков, обладающих высокой чувствительностью в широком спектре частот, включая те частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение. Метод позволяет зафиксировать временную кривую, пропорциональную акустическому шуму, возникающему при дыхании. Сканирование респираторного цикла производится в частотном диапазоне от 200 Гц до 12600 Гц. Выделяются три зоны частотного спектра: 200-1200 Гц (низкочастотный диапазон), >1200-5000 Гц (среднечастотный диапазон), >5000-12600 Гц (высокочастотный диапазон). Зона высоких частот (выше 5000 Гц) отражает обструктивные изменения в нижних дыхательных путях [16, 17]. С помощью бронхофонографического исследования легких можно оценить следующие параметры: частотно-амплитудные характеристики дыхательных шумов, длительность респираторного цикла, длительность и соотношение фаз выдоха и вдоха, наличие высокочастотных колебаний, акустический компонент работы дыхания (АКРД) (итоговая интегральная характеристика, пропорциональная физической работе легких, затрачиваемой на совершение акта дыхания; рассчитывается как площадь под кривой в частотно-временной области, измеряется в мкДж).

Спирография проводилась на аппарате Spirosift Fucuda 3000. Регистрировали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду, пиковую скорость выдоха (ПСВ), минимальную объемную скорость на уровне 25, 50 и 75% ЖЕЛ.

Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета прикладных программ «Медико-биологическая статистика Программы Биостатистика для Windows и DOS IBM-PC», StatSoft Inc. (США). Использовался парный критерий Стьюдента и непараметрический критери c2.

Результаты проведенного исследования показали, что выздоровление в основной группе отмечалось к 6-7 дню у 96% детей, а в группе сравнения — к 8-10 дню у 94% детей (p<0,05).

Детальный анализ клинических проявлений в двух группах больных на фоне терапии показал, что тяжесть симптомов дневного кашля до начала терапии в основной группе была 2,4±0,6 балла, в группе сравнения — 2,2±0,8 балла. В основной группе значительное уменьшение тяжести симптомов дневного кашля (до 1 балла) отмечалось уже к 3-4 дню приема «Аскорила экспекторанта», а во второй группе — только к 6-7 дню лечения (p<0,05) (рис. 1). Полное исчезновение симптомов кашля в основной группе было значительно раньше, чем во 2 группе (к 5-6 дню наблюдения у 94% детей 1 группы и у 61% детей 2 группы (p<0,05)), у 93% детей группы сравнения симптомы кашля не отмечались к 8-10 дню.

Тяжесть симптомов ночного кашля до начала терапии в основной группе была 2,8±0,8 балла, а в группе сравнения — 2,5±0,5 балла. Снижение тяжести симптомов ночного кашля до 1 балла в основной группе наблюдалось к 4-5 дню, во второй группе — к 7-8 дню лечения. В основной группе наблюдалось более быстрое исчезновение симптомов ночного кашля (к 6-7 дню), чем у детей в группе сравнения (к 9-10 дню) (p<0,05). Полное исчезновение симптомов ночного кашля в основной группе было к 6-7 дню, а в группе сравнения — к 9-10 дню наблюдения.

Таким образом, в группе детей, получавших «Аскорил экспекторант», исчезновение симптомов кашля наблюдалось на 3-4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения (p<0,05).

У всех детей до начала лечения имелись затруднения при откашливании мокроты. У 94% детей основной группы уже ко 2-3 дню приема «Аскорила экспекторанта» отмечено облегчение отхождения мокроты, у 92% детей 2 группы — к 4-5 дню (p<0,05).

Суммарная балльная оценка клинических симптомов на фоне лечения показала, что при назначении «Аскорила экспекторанта» эффективность терапии была достоверно выше (p<0,05) (рис. 3). Так, до начала лечения суммарная балльная оценка в 1 группе была 13,4±4,3 балла, а во 2 группе — 13,1±3,1 балла (p>0,05), к 3 дню лечения показатели в 1 группе снизились до 6,2±3,1 балла, а во 2 группе — до 10,4±4,1балла (p<0,05), к 5 дню терапии показатели в 1 группе составили 4,1±2,1 балла, а во 2 группе — 8,2±3,2 балла (p<0,05), к 7 дню показатели в 1 группе были 1,0±0,8 баллов, а во 2 группе — 3,2±2,1 баллов (p<0,05).

В результате проведенного лечения самочувствие больных улучшилось, купировались проявления ОРИ, наблюдалось увеличение активности детей и их эмоционального состояния.

Исходно показатели АКРД в высокочастотном диапазоне (>5-12,6 кГц) превышали норму как в 1, так и во 2 группе (в 1 группе они составили 0,32±0,16 мкДж, во 2 группе — 0,29±0,18 мкДж по сравнению с нормой — 0,07±0,04 мкДж). Согласно проведенным ранее исследованиям [18], появление высокочастотных колебаний характеризует наличие бронхиальной обструкции. У 5 детей в 1 группе (14%) и у 4 детей во 2 группе (13%) показатели АКРД в высокочастотном диапазоне находились в диапазоне 0,08-1,0 мкДж, что сопоставимо с показателями при легком обострении бронхиальной астмы.

При оценке амплитудно-частотных характеристик паттерна дыхания у детей до и после приема «Аскорила экспекторанта» наблюдалось значительное снижение АКРД в высокочастотном диапазоне (>5-12,6 кГц) уже в 1 день (р<0,05) (рис. 4).

На 3-5 день терапии существенно улучшилась бронхиальная проходимость, но сохранялись явления обструкции, что видно по снижению АКРД до приема «Аскорила экспекторанта». Через час после приема «Аскорила» показатели АКРД приближались к норме. По мере улучшения состояния снижалась реакция бронхов на прием препарата, в состав которого входит оральный бронхолитик.

Клиническое улучшение сопровождалось достоверным снижением показателей АКРД в высокочастотном диапазоне (р<0,05). На рисунке 5 показаны паттерны дыхания больного 4 лет до и после приема «Аскорила экспекторанта». У пациента выявлены волновые колебания в высокочастотной части спектра (>5-12,6 кГц) (верхний график) и значительное улучшение бронхофонографических показателей с приближением их к норме после приема «Аскорила экспекторанта» (нижний график). Так, до приема «Аскорила экспекторанта» АКРД в высокочастотной области было 0,72 мкДж, а через час после приема препарата — 0,19 мкДж.

На рисунке 6 представлен график динамики показателей АКРД в высокочастотной части спектра у этого же больного в течение часа после приема «Аскорила экспекторанта».

По данным спирографии у детей 6-10 лет в 1 день терапии до приема «Аскорила экспекторанта» ОФВ1 был 76,3±4,5%, а через час после приема препарата — 91,4±3,9%. Данные бронхофонографии коррелировали со спирографическими показателями до и после приема «Аскорила экспекторанта». В группе сравнения достоверной разницы в показателях до и после приема бромгексина не было (р>0,05).

Переносимость «Аскорила» у пациентов была хорошей. Побочных эффектов и нежелательных реакций при назначении «Аскорила» в нашем исследовании выявлено не было. С учетом возможных побочных эффектов сальбутамола необходимо соблюдать возрастные дозировки, при этом необходимо также при назначении препарата учитывать индивидуальные особенности ребенка, его массу тела. При лечении «Аскорилом экспекторантом» родители оценили эффективность препарата как хорошую и высокую в 96% случаев. Исследование показало, что «Аскорил экспекторант» является безопасным препаратом при лечении ОРИ у длительно и часто болеющих детей.

При сравнении клинической эффективности комбинированного препарата «Аскорила экспекторанта» и бромгексина выявлена значительно большая эффективность «Аскорила» при лечении острых респираторных заболеваний, протекавших с симптомами кашля, у часто болеющих детей.

Прием «Аскорила экспекторанта» в первые дни острой респираторной инфекции уменьшает длительность заболевания, проявления бронхиальной обструкции, гиперреактивность бронхов, способствует более быстрому клиническому выздоровлению.

Таким образом, комбинированный препарат «Аскорил экспекторант» является эффективным и безопасным средством для лечения острых респираторных заболеваний, протекающих с явлениями бронхиальной обструкции, гиперреактивности и кашля, у часто болеющих детей. Комбинированная терапия имеет преимущества по сравнению с монотерапией при лечении острых респираторных заболеваний у детей.

Н.А. Геппе, Н.А. Селиверстова, Т.Т. Бераиа, М.Г. Утюшева, В.С. Малышев

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Литература:

1. Коровина Н.А., Овсянникова Е.М. Возможности местной антибактериальной терапии при респираторной инфекции у детей Вопросы современной педиатрии 2002; 1(1): 22-26.

2.Беляков В.Д., Семененко Г.А., Шрага М.К. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека. М.: Медицина, 2001. 262 с.

3. Red Book: 2000. Report of the Committee on Infection Diseases. 25rd: American Academy of Pediatrics, 2000.

4. Garau J. Why do we need to eradicate pathogens in respiratory tract infections? Int J Infect Dis. 2003; 7(1): 5-12.

5. Мизерницкий Ю.Л . Стандарты терапии острых респираторных инфекций у детей. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения 2006; 6: 60-65.

6. Белевский А.С. Возможности оптимизации терапии острых бронхитов на фоне ОРВИ. Лечащий врач 2001; 8: 58.

7. Зайцева О.В. Муколитики в лечении болезней органов дыхания у детей. Consilium provisorum 2005; 1: 24-26.

8. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2008.

9. Martinez F.D. Inhaled corticosteroids and asthma prevention. Lancet 2006; 368: 708-710.

10. Van Veen A, et al. Regular use of long-acting beta(2)-adrenoceptor agonists attenuates the bronchoprotective efficacy of short-acting beta(2)-adrenoceptor agonists in asthma. Br J Clin Pharmacol 2000; 50: 499.

11. Roa C. J., Dantes R.B. Clinical effectiveness of a combination of bromhexine and amoxicillin in lower respiratory tract infection; a randomized controlled trial. Arzneim Forsch/Drug Res 1995; 45(1): 267-272.

12. Thomson M.L., Pavia D., McNicol M.W. A prelminary study of the effect of guaiphenesin on mucociliary clearance from the human lung. Thorax 1973; 28: 742.

13. Dicpinigaitis P.V., Gayle Y.E. Sensitivity Effect of Guaifenesin on Cough Reflex. Chest 2003; 124: 2178-2181.

14. Соколова Л.В., Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Грязина О.В. Применение препарата аскорил у детей с заболеваниями органов дыхания. Вопросы современной педиатрии 2002; 1: 45.

15. S.S. Ainapure, Anish Desai, Kedar Korde Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough — National study group report. J. Indian med. Assoc. 2001; 99(2): 111-114.

16. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В. Бронхофонографическое исследование легких у больных бронхиальной астмой раннего возраст. Пульмонология 2008; 3: 38-41.

17. Селиверстова Н.А., Геппе Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г. Применение бронхофонографического исследования легких для оценки эффективности терапии бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста. Педиатрия 2009; 87(2): 51-55.

18. Малышев В.С., Ардашникова С.И., Каганов С.Ю. и др. Способ регистрации дыхательных шумов. Патент РФ № 5062396. Бюл. Изобрет. 1995; № 18 .