Особенности местного иммунитета при острых бронхитах и пневмониях у детей и методы их коррекции


В статье представлена цитоморфологическая характеристика клеток слизистой оболочки носа у детей с острым бронхитом и пневмонией, выявлена разнонаправленность изменений. Так, при пневмонии более глубокие деструктивные процессы отмечались в нейтрофилах, тогда как при остром бронхите преимущественно поражались эпителиоциты. Описывается положительный опыт использования иммуномодулирующего препарата в составе терапии больных с целью коррекции возникших нарушений мукозальной защиты.

Peculiarities of local immunity at children with acute bronchitis and pneumonia and methods of their correction

In article presents the cytomorphological characteristics of the cells of the nasal mucosa at children with acute bronchitis and pneumonia. Revealed opposite changes, so at pations with pneumonia deeper destructive processes observed in neutrophils, whereas at children with acute bronchitis predominantly epithelial cells were affected. It is described the positive experience of using immunomodulatory drug in the treatment of patients with a view to correcting violations occurred in mucosal protection.

В структуре заболеваемости детей дошкольного возраста высокий удельный вес занимают болезни органов дыхания, среди которых наиболее часто встречаются острые респираторные вирусные инфекции, бронхиты, пневмонии [1].

Первыми барьерами на пути патогена являются полости рта и носа. Именно в верхних отделах респираторного тракта после ингаляционной антигенной стимуляции запускаются локальные защитные реакции. Для обозначения связи между этими реакциями предложен термин «местный иммунитет слизистых оболочек» или «мукозальный иммунитет» (Freihorst J., 2001; Boyton R.J., 2002).

Слизистые оболочки действуют как единая система, в которой можно условно выделить два участка: индуктивный (лимфоидная ткань) и эффекторный (непосредственно слизистая оболочка). В первом протекают процессы иммунологического распознавания, презентации антигена и формируется популяция антигенспецифических лимфоидных клеток. В эффекторном участке накапливаются Т-лимфоциты, которые обеспечивают клеточноопосредованные формы защиты слизистых оболочек [2, 3]. Цитологическая и морфофункциональная характеристики клеток слизистых оболочек носа и полости рта позволяют оценить степень адаптации к неблагоприятным воздействиям внешней среды и состояние респираторного тракта в целом [4, 5]. Кроме того, они могут быть использованы для контроля эффективности проводимого лечения.


Существующие подходы к лечению респираторной патологии многообразны. В последние годы особое внимание уделяется иммуномодулирущей терапии. С целью коррекции функционального потенциала мукозальной защиты применяют целый ряд препаратов, таких как Иммунал, Имудон, Тонзилгон, ИРС-19, Гриппферон и др. [6]. Практикующих педиатров привлекает отечественный иммуномодулятор «Деринат» (дезоксирибонуклеат натрия), ЗАО ФП «Техномедсервис», Россия, РУ № 002916/02 от 18.08.2008, обладающий цитопротекторным и репаративным действием, что не менее важно в отношении местного иммунитета дыхательных путей. Деринат разрешен к применению у детей с 1-го дня жизни. Под его влиянием имеет место активация макрофагов и дендритных клеток, регуляция продукции цитокинов и числа NK-клеток, что проявляется противовоспалительным эффектом, снижением реакций апоптоза, уменьшением образования токсинов и повышением скорости восстановления морфологических повреждений в тканях. По данным проведенных исследований, он ускоряет энергетический метаболизм внутри клетки, синтез РНК и ДНК, повышает активность фагоцитов [7, 8].

Деринат позволяет профилактировать острые респираторные инфекции у детей, значительно снижает уровень заболеваемости в детских коллективах в период сезонного роста ОРИ. Кроме того, показано, что Деринат обладает цитопротективным действием на слизистую ротоносоглотки (защищает клетки эпителия слизистой, а значит, улучшает барьерные защитные функции), положительно влияет на состояние местного иммунитета: лизоцим и секреторный иммуноглобулин, что также способствует оздоровлению ребенка из группы ЧБД и помогает ему не заболеть, и, наконец, обладает не только местным, но и общим положительным действием — нормализует содержание иммуноглобулинов в сыворотке. Во многих клинических исследованиях и в результате многолетнего опыта применения выявлена высокая эффективность Дерината в терапии детей с частыми и затяжными ОРИ. Результаты проведенных ранее исследований показали, что комплексная профилактическая терапия Деринатом позволяет добиться существенной положительной динамики, которая выражается в снижении частоты, тяжести ОРИ, купировании аллергической патологии, улучшении адаптации детей в детском коллективе. Использование Дерината позволяет профилактировать последующие обострения основного заболевания, связанного с присоединением вирусной инфекции дыхательных путей.

Препарат не вызывает аллергических реакций, что позволило использовать его у больных детей и с отягощенным аллергоанамнезом, что также подтверждено выводами клинического исследования в НИИ Гриппа СЗО РАМН (г. Санкт-Петербург, 2010).

Цель работы: оценить диагностическую эффективность изучения мукозального иммунитета полости носа при остром бронхите и острой внебольничной пневмонии у детей дошкольного возраста, определить целесообразность включения в комплексную терапию этих заболеваний отечественного иммуномодулятора «Деринат».


Пациенты и методы

Под наблюдением находилось 106 детей дошкольного возраста. Пациенты были разделены на 4 группы. В первой и третьей (контрольной) группах наблюдались 15 и 19 детей соответственно, с ОБ и ОВП, которые получали традиционную для этих заболеваний терапию, включающую антибактериальные препараты, муколитическую и витаминотерапию, физиолечение. Вторую и четвертую (основную) группы составили 17 и 22 ребенка с теми же диагнозами, дополнительно к терапии получавшие препарат «Деринат» по схеме: 0,25%-ный раствор интраназально по 2 капли 4 раза в день в каждый носовой ход в течение 7 дней. В группу сравнения вошли 35 условно здоровых детей (группа здоровья I-II А) того же возраста, не болевших острыми респираторными заболеваниями в течение 2 месяцев до обследования и не получавших в течение 1 месяца противовирусную и иммуномодулирующую терапию. Критерии включения: возраст от 3 до 7 лет, больные с острым простым бронхитом и неосложненной внебольничной пневмонией, подписание добровольного информированного согласия, отсутствие иммуномодулирующей и противовирусной терапии за 1 мес. до включения в исследование. Критерии исключения: несоответствие возраста, рецидивирующий бронхит, аллергические заболевания органов дыхания, хроническая патология ЛОР-органов, применение иммуномодулирующей и противовирусной терапии менее 1 месяца назад, обострение хронической патологии других органов и систем, индивидуальная непереносимость компонентов терапии.

Методы исследования: сбор анамнеза, объективный осмотр больного, общепринятое параклиническое обследование — общие анализы крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки (больным с ОБ в качестве дифференциальной диагностики с ОВП).

Для оценки состояния местного иммунитета применяли метод мазков-отпечатков со слизистой носа. Мазки брали ватным тампоном, смоченном в стерильном физиологическом растворе на уровне нижних носовых раковин. Вращательными движениями без надавливания наносили мазки на обезжиренные стекла, высушивали, фиксировали и окрашивали по Романовскому — Гимзе. Микроскопию проводили под иммерсией при увеличении (окуляр — 7, объектив — 90). Подсчитывали 200 клеток. В назоцитограммах определяли количество нейтрофилов и плоского эпителия с оценкой характера расположения клеток в микропрепарате, вакуолизации цитоплазмы и ядер, дисхромии цитоплазмы и ядер, формы и размера клеток и ядер, наличия многоядерных клеток. Для оценки деструктивных процессов согласно методике, предложенной Матвеевой Л.А., в слизистой носа определяли 5 классов деструкции (0, 1, 2, 3, 4, 5), индекс деструкции клеток (ИДК), средний показатель деструкции (СПД), индекс цитолиза клеток (ИЦК).

untitled-61где

1, 2, 3, 4 — номера классов деструкции;

n1 , n2 , n3 , n4 — количество клеток соответствующего класса.

Критериями эффективности проведенного лечения были клинические показатели: общее состояние, купирование респираторного и интоксикационного синдромов, нормализация физикальных данных, динамика лабораторных показателей, а также морфофункциональное состояние клеток слизистых носовых ходов по данным специальных методов исследования. Для статистической обработки использовался пакет программ StatSoft Statistica и Microsoft Excel 2003, сравнение групп проводили с использованием U-критерия Манна — Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали при р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Все больные, включенные в исследование, поступали в стационар не позднее 3-4-го дня с начала заболевания и на этапе амбулаторного лечения получали лишь симптоматическую терапию.

В клинике больных с ОБ преобладали катаральный, респираторный и субинтоксикационный синдромы. Респираторные жалобы были представлены кашлем преимущественно продуктивного характера, признаки дыхательной недостаточности (ДН) отсутствовали, физикально выслушивались распространенные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Температурная реакция варьировала в пределах 37,3-38°С, но не более 3 дней, у части больных (20%) воспалительный процесс в бронхах протекал при нормальной температуре тела. Катаральный синдром проявлялся ринореей, гиперемией слизистых ротоглотки, у части больных (32%) регистрировался конъюнктивит.

У больных с пневмонией клиническая картина заболевания характеризовалась наличием умеренной интоксикации, дыхательной недостаточностью 1-2-й степени, физикально в большинстве случаев очаговостью симптоматики (локально мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука). Однако у части больных наблюдался ареактивный характер течения заболевания: субфебрилитет, редкий непродуктивный кашель, скудность физикальных данных, отсутствие воспалительной реакции в периферической крови.

При анализе результатов, полученных специальными методами исследования, нами было выявлено, что риноцитограммы больных с ОВП и ОБ имели различия по клеточному составу.

Так при пневмонии более глубокие деструктивные проявления наблюдались в нейтрофилах, о чем свидетельствовали высокие показатели СПД и ИДК (табл. 1).

Таблица 1.

Показатели деструкции клеток назального секрета у обследованных

Группа обследованныхЧисло обследованныхНейтрофилыПлоский эпителий
СПДИДКИЦКСПДИДКИЦК
Здоровые лица350,060,07500,080,090
1 А150, 8490,4650,0211,2110,6730,0156
1 В0,7640,4150,0181,1420,6540,0123
2 А170,9410,4950,0271,1760,6311,02
2 В0,662*0,345*0,0170,923*0,486*0,009*
3 А191,4490,7480,0480,92150,53250,011
3 В1,2090,6540,0340,83050,48950,005
4 А221,480,07450,0130,95460,53750,013
4 В0,962*0,517*0,0120,741*0,386*0,011

* р<0,001

Примечание: группа А — при поступлении

группа В — при выписке

Это подтверждает эффекторную функцию нейтрофилов, которые первыми вступают в воспалительную реакцию, осуществляя тем самым защиту, направленную против бактериальных агентов. В то же время для больных бронхитом, напротив, были характерны деструктивные изменения в эпителиальных клетках, определяющие адаптационный резерв местного иммунитета при вирусной и другой внутриклеточной инфекции. В этой группе 2-я, 3-я, 4-я степени деструкции эпителиальных клеток определялись в 33,3% случаев в отличие от значений риноцитограмм больных острой пневмонией, где этот показатель составил 25,5% (табл. 2). Динамическое наблюдение в группах 1 и 3 показало, что по ходу купирования воспалительного процесса количество измененных нейтрофилов и эпителиальных клеток снижалось, возрастала доля клеток с нормальной морфологией, но статистической достоверности выявлено не было.

Ранее в нашей практической работе в лечении больных с острой респираторной патологией были успешно использованы Винибис, Тонзилгон Н [9, 10]. На сегодняшний день привлекает внимание применение дезоксирибонуклеата натрия (Деринат, 0,25%-ный р-р для наружного и местного применения) в связи с его широким спектром действия. Нами проанализировано его влияние на клиническое течение заболеваний и на параметры риноцитограмм. Мы отметили более быструю регрессию клинических симптомов: сокращался период интоксикации в среднем на 1,5 дня у больных группы 2 и на 1,1 дня у больных в группе 4, катаральный синдром купировался в 1,5 раза быстрее, чем в группах 1 и 3 (рис. 1). Физикальные данные также купировались раньше, особенно у пациентов с воспалительным поражением бронхов (0,8 и 1,2 дня во 2-й и 4-й группах соответственно). В целом сроки госпитализации детей, получавших Деринат, 0,25%-ный р-р, сокращались на 1,3 дня. У больных 4-й группы отмена антибиотика происходила на 1-2 дня раньше, чем в 3-й группе. Таким образом, включение препарата «Деринат» в лечение больных сокращает сроки заболевания и длительность антибактериальной терапии.

Наряду с положительным клиническим эффектом в риноцитограммах пациентов, получавших препарат, зарегистрировано достоверное снижение СПД и ИДК как нейтрофилов, так и клеток эпителия (р<0,01) (табл. 1). А во 2-й группе детей, получавших Деринат, к тому же отмечалось статистически значимое снижение ИЦК, отражающее выраженность цитолиза, необратимое состояние некробиоза клеток (М.В. Палагина и соавт., 2000). Это указывает не только на подавление воспалительной реакции на слизистых дыхательных путей, но и на восстановление функциональных резервов неспецифической защиты. Репаративный эффект препарата «Деринат» проявлялся в повышении количества эпителиоцитов и нейтрофилов с нормальной морфологией в риноцитограммах, чего не наблюдалось в группе больных с традиционной терапией (рис. 1, 2).

untitled-32untitled-41untitled-51Однако даже к моменту клинического выздоровления во всех группах доля морфологически целых активных клеток оставалась значительно сниженной по сравнению с соответствующими показателями у здоровых детей, особенно у больных с ОВП, что, возможно, требует, на наш взгляд, более продолжительного применения Дерината в стадии реконвалесценции для закрепления полученного эффекта.

Выводы

1.    Деструктивные процессы клеток на слизистой носа зависят от уровня поражения бронхолегочного тракта, фазы и степени выраженности воспаления: при острой пневмонии наибольшей деструкции подвергаются нейтрофилы, при остром бронхите — эпителиоциты.

2.    Морфологические нарушения в клетках сохраняются даже к моменту клинического выздоровления, что создает предпосылки к повторным острым респираторным заболеваниям, особенно у детей дошкольного возраста.

3.    Использование иммуномодулятора «Деринат», 0,25%-ный р-р для наружного и местного применения, способствует восстановлению морфофункционального состояния слизистой оболочки полости носа (репаративный, цитопротекторный эффект препарата).

4.    Включение в стандартную схему лечения препарата «Деринат» позволяет сократить сроки заболевания и длительность антибактериальной терапии.

О.И. Пикуза, Л.Ф. Галимова, Е.А. Самороднова, Е.В. Агафонова

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Росздрава

Галимова Лилия Фаридовна — аспирант кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета

Литература:

1.     Таточенко В.К., Рачинский С.В., Волков И.К. Практическая пульмонология детского возраста. — Москва, 2006. — С. 250.

2.    Овчеренко Л.С., Вертегел А.А., Андриенко Т.Г., Самохин И.В., Кряжев А.В. Иммунная система слизистых оболочек и ассоциированная лимфоидная ткань: механизмы взаимодействия в норме и при патологии, пути коррекции // Клиническая иммунология, аллергология, инфектология. — 2008. — № 4 (15). — С. 25-27.

3.    Матвеева Л.А. Местная защита респираторного тракта у детей. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. — 276 с.

4.    Кильсенбаева Ф.А. Состояние местного иммунитета слизистых оболочек верхних дыхательных путей в норме и при воспалении: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2002. — 23 с.

5.    Арефьева Н.А., Азнабаева Л.Ф. Иммунные реакции слизистой оболочки носа: цитологическая диагностика, методы лечения // Consilium medicum. — 2009. — Т. 11. — № 11. — С. 30-33.

6.    Сенцова Т.Б. Иммуномодуляторы: сфера использования // Consilium provisorum. — 2006. — Т. 4. — № 6. — С. 17-19.

7.    Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П. Деринат — природный иммуномодулятор для детей и взрослых. Изд. 3-е, испр. и доп. — М.: Научная книга, 2007. — 243 с.

8.    Кусельман А.И. Клиническая эффективность препарата «Деринат» в педиатрической практике // Terra medica nova. — 2006. — № 3. — С. 21-25.

9.    Королева О.И. Клиническое значение показателей функциональной активности нейтрофилов ротовой полости при различных вариантах бронхита у детей старшего школьного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 2005. — 23 с.

10.    Генералова Е.В., Пикуза О.И., Шакирова Л.З. и др. Влияние Тонзилгона на состояние колонизационной резистентности полости рта и заболеваемости часто и длительно болеющих подростков // Человек и лекарство: материалы 13-го Национального конгресса. — Москва, 2006. — С. 103.