Особенности операционно-анестезиологического обеспечения при фронто-латеральной резекции гортани по поводу рака складочного отдела II стадии


В работе представлены результаты обследования 35 больных раком складочного отдела гортани II стадии, которым выполнена фронто-латеральная резекция гортани с применением чрескожной транстрахеальной струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких без эндопротезирования и трахеостомии. Проведён анализ течения общей анестезии и раннего постнаркозного периода с оценкой характера и количества послеоперационных осложнений.

Features of the operating — anesthetic management at front -lateral laryngeal resection on   cancer    of creasy   section    stage II

This paper presents the results of a survey of 35 patients with cancer of creasy section larynx of the II stage, which is made fronto-lateral resection of the larynx with the use of percutaneous transtracheal high-frequency jet ventilation without endoprosthetics and tracheostomy. The analysis of the flow of general anesthesia and early postanesthetic period with an estimate of the character and the number of postoperative complications was conducted.

По современным представлениям хирургический метод лечения рака гортани должен сочетать в себе онкологическую радикальность и возможность реабилитации дыхательной, защитной, а также голосовой функции органа [1,2,3]. Функционально-щадящая и органосохранная хирургия гортани получила активное развитие в связи с внедрением в практику современных технологий, позволяющих чётко определить границу распространения опухоли и выполнить радикальную операцию с сохранением части поражённого органа, а также появлением новых полимерных материалов. Основной функционально-щадящей операцией при местно-распространённом раке гортани без отдалённых и регионарных метастазов является резекция гортани с эндопротезированием полым полимерным протезом [2,4,5]. Эндопротез позволяет сформировать просвет органа и сохранить достаточный для дыхания просвет гортани. Однако, установка полимерного эндопротеза в полость гортани нефизиологична для пациента, так как протез представляет собой инородное тело, с появлением которого связаны ряд негативных реакций и последствий. Клинически период привыкания к эндопротезу гортани протекает по-разному, что, по-видимому, связано с реактивностью организма и проявляется симптомами раздражения дыхательных путей. Продолжительность нахождения протеза в полости гортани составляет от 30 до 45 суток, что негативно воспринимается больными, приводит к развитию кашля, повышенному образованию мокроты в трахее и бронхах с обострением хронической обструктивной болезни лёгких, часто встречающейся у этой категории больных. Наличие эндопротеза в гортани в ряде случаев провоцирует нарушение её защитной функции, проявляющееся нарушением акта глотания с попаданием пищи или слюны в гортань, что требует установки назогастрального зонда. В нашей практике отмечены два случая дислокации эндопротеза гортани при сильном кашле с развитием выраженной подкожной эмфиземы на шее и острым нарушением проходимости дыхательных путей с развитием гипоксии, что потребовало экстренного извлечения протеза гортани с последующим благополучным исходом. Оба случая зафиксированы у больных после резекции гортани с эндопротезированием и предоперационной трахеостомией. По-видимому, наличие трахеостомы, как дополнительного фактора, раздражающего дыхательные пути, привело к развитию приступообразного кашля и смещению протеза гортани. В Ярославском центре хирургии «Голова-шея» разработаны и внедрены в практику методики общей анестезии с применением высокочастотной искусственной вентиляцией лёгких (ВЧ ИВЛ) при резекции гортани с эндопротезированием по поводу рака, позволяющие отказаться от предоперационной трахеостомии, что значительно улучшило результаты хирургического лечения больных раком гортани [5]. В настоящей работе представлены результаты дальнейших исследований операционно-анестезиологического пособия при фронто-латеральной резекции гортани по поводу рака II стадии без эндопротезирования и трахеостомии.

Цель исследования разработка способа операционно-анестезиологического обеспечения с чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ при фронто-латеральной резекции гортани по поводу рака складочного отдела II стадии без эндопротезирования и трахеостомии.

Задачи исследования


1. Изучить изменения основных показателей гемодинамики, пульсоксиметрии, капнометрии и кислотно-щелочного состояния на этапах общей анестезии и периода ранней постнаркозной адаптации при фронто-латеральной резекции гортани, проводимой в условиях чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ (ЧТ ВЧ ИВЛ) по поводу рака складочного отдела II стадии без эндопротезирования и трахеостомии.

2. Проанализировать характер и количество послеоперационных осложнений при предложенном способе операционно-анестезиологического обеспечения.

3. Оценить течение послеоперационного периода у больных после фронто-латеральной резекции гортани по поводу рака складочного отдела II стадии без эндопротезирования и трахеостомии

Материалы и методы


Исследование проведено в Ярославском центре хирургии «Голова-шея». Разработанная методика общей анестезии с ЧТ ВЧ ИВЛ без эндопротезирования и трахеостомии апробирована у 35 больных раком гортани складочного отдела II стадии в возрасте от 43 до 69 лет (средний возраст 58,5±5,4 года). Всем пациентам в плановом порядке выполнена фронто-латеральная резекция гортани. Средняя продолжительность операций составила 55±15 минут.

У пациентов выявлена следующая сопутствующая патология: хроническая обструктивная болезнь лёгких (48,6%), гипертоническая болезнь (57,1%), ишемическая болезнь сердца (34,3%). У всех исследуемых больных сопутствующая патология находилась в стадии компенсации.

Степень операционно-анестезиологического риска оценивали согласно приказу № 315н МЗ и СР РФ «Порядок оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению». Обследованные больные отнесены к III степени (9-10 баллов) операционно-анестезиологического риска.

Всем больным проводили внутривенную анестезию на основе пропофола, мидазолама и фентанила с миорелаксацией и ЧТ ВЧ ИВЛ. Операционно-анестезиологическое обеспечение осуществляли без эндопротезирования, формируя просвет гортани на интубационной трубке, удаляемой из гортани через сутки. После премедикации и преоксигенации выполняли чрескожную катетеризацию трахеи под местной анестезией катетером с внутренним диаметром1,4 мм, как можно проксимальнее к ярёмной вырезке на уровне 4-5 кольца трахеи [6]. После индукции анестезии и введения миорелаксантов при использовании прямой ларингоскопии больному через нос устанавливали интубационную трубку таким образом, чтобы её конец располагался в преддверии гортани. До вскрытия просвета гортани через интубационную трубку осуществлялся выдох при проведении ЧТ ВЧ ИВЛ. Вентиляцию лёгких проводили 100% кислородом через установленный в трахее катетер аппаратом «Paravent» (Chirana, Чехия) с частотой дыхания 120 циклов в минуту, давлением кислорода на входе в аппарат 2,5-3,5 атм., соотношением вдох/выдох — 1:2. В случаях возникновения угрозы «функционального стеноза» вследствие манипуляций хирурга в полости гортани использовали режим прерывистой ВЧ ИВЛ, для чего выключали аппарат ВЧ ИВЛ на 10-15 секунд [6]. Хирург выпиливал фрагмент щитовидного хряща с подлежащими мягкими тканями и опухолью с сохранением непрерывности каркаса верхней трети щитовидного хряща (рисунок 1).

Рисунок 1.  Разметка границ фронто-латеральной резекции гортани

Особенности операционно-анестезиологического обеспечения при фронто-латеральной резекции гортани по поводу рака складочного отдела II стадии

При этом нижняя граница резекции проходила по перстнещитовидной мембране, которую рассекали электроножом или радиоволновым скальпелем; медиальная — на0,5 смот гребня щитовидного хряща на здоровой стороне, латеральная — на0,5 смот края щитовидного хряща поражённой стороны. Контур верхней границы резекции формировался путём выпиливания щитовидного хряща циркулярной пилкой шейвера шириной0,5 смпри тщательном повторении контура верхней границы щитовидного хряща. После вскрытия просвета гортани выдох происходил через операционную рану. Перед ушиванием раны интубационную трубку продвигали в сторону трахеи таким образом, чтобы манжета интубационной трубки находилась на уровне операционной раны (в области дефекта щитовидного хряща). Манжету интубационной трубки заполняли воздухом под контролем зрения со стороны раны до уровня, при котором манжета полностью заполняла пространство между стенками трубки и гортани. Во время ушивания операционной раны выдох осуществлялся через установленную в просвет гортани интубационную трубку. Операционную рану ушивали наглухо, катетер в трахее оставляли на сутки для ингаляции увлажнённой воздушно-кислородной смеси. Интубационная трубка с раздутой в зоне операции манжетой оставалась в просвете гортани на сутки, обеспечивая формирование просвета органа и свободную проходимость дыхательных путей с возможностью их санации. Раздутая в области операции манжета препятствовала развитию подкожной эмфиземы при кашле, а также снижала риск развития кровотечений из послеоперационной раны со стороны дыхательных путей.

После операции больных в течение суток наблюдали в отделении реанимации. В послеоперационном периоде больным проводили оксигенотерапию, кардиомониторинг, энтеральное питание, инфузионную, антибактериальную и по показаниям бронхомуколитическую терапию. Особое внимание уделяли обеспечению свободной проходимости верхних дыхательных путей, выполняя своевременную их санацию. Больных экстубировали через сутки после операции. После экстубации удаляли транстрахеальный катетер.

В динамике регистрировали показатели гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии, параметры кислотно-щелочного состояния и газов капиллярной крови, ЭКГ с мониторингом сердечного ритма и сегмента ST, проводили изучение периода ранней постнаркозной адаптации. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «Microsoft Excel-2003».

Результаты исследования

На всех этапах анестезии и раннего постнаркозного периода отмечены стабильные показатели гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии (таблица 1). После внутривенной премедикации отмечали достоверное увеличение ЧСС у всех больных по сравнению с исходным уровнем, связанное с действием атропина (с 76±4,2 до 90±4,1 в мин., р<0,05). К концу операции регистрировали достоверное повышение уровня парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха (PetCO2) по сравнению с исходным уровнем (с 36,7±4,1 до 50,3±4,8 мм рт. ст., р < 0,05) в пределах значений допустимой гиперкапнии [7]. Повышение PetСО2 к концу операции, по нашему мнению, связано со снижением альвеолярной вентиляции на фоне восстановления мышечного тонуса. Снижение уровня PetСО2 отмечали после введения дополнительной дозы миорелаксантов или изменения параметров ВЧ ИВЛ: уменьшения частоты дыхания или повышения давления кислорода на входе в инжектор.

Таблица 1.

Показатели гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии на этапах исследования (n=35)

Показатель

Этапы исследования

Исходный

уровень

После

премедикации

Катетеризация трахеи

Начало

операции

Травматичный этап

Конец

операции

Через

 30 минут

Через 2 часа

ЧСС

 мин.

76±

4,2

90±

4,1*

82±

4,3

78±

4,2

82±

4,5

80±

4,7

77±

4,6

78±

4,3

САД

мм рт. ст.

102,4±

5,3

99,2±

4,8

103,8±

4,6

100,8±

4,1

98,6±

4,9

99,3±

5,5

97,6±

5,2

98,4±

4,9

SpO2

%

94±

1,7

99±

1,0

99±

1,0

99±

1,0

99±

1,0

98±

0,9

95±

2,5

94±

2,1

PetCO2

мм рт. ст.

36,7±

4,1

36,9±

3,7

37,8±

3,8

37,9±

3,7

50,3±

4,8*

38,7±

3,8

37,2±

3,6

* — различия достоверны по сравнению с исходным уровнем, р<0,05

 

В таблице 2 представлены основные показатели кислотно-щелочного состояния и газов капиллярной крови во время анестезии и раннего постнаркозного периода.

На протяжении всего вмешательства отмечали повышенный уровень парциального напряжения кислорода капиллярной крови (рО2) с максимальными значениями на травматичном этапе и к концу операции (268,4±14,2 мм рт. ст. и 231,6±14,7 мм рт. ст. соответственно). Интраоперационная гипероксия связана с использованием 100% кислорода при проведении струйной чрескатетерной ВЧ ИВЛ. К концу операции регистрировали достоверное повышение уровня парциального напряжения углекислого газа  капиллярной крови (рСО2)по сравнению с исходным уровнем от 38,7±3,5 мм рт. ст. до 55,4±4,8 мм рт. ст., р<0,05, что может быть обусловлено снижением альвеолярной вентиляции на фоне восстановления мышечного тонуса. У больных не было отмечено осложнений, связанных с гипероксией и умеренной гиперкапнией во время анестезии и операции.

Электрокардиографический мониторинг сердечного ритма и сегмента ST не выявил значимых отклонений от исходного уровня.

Таблица 2.

Показатели кислотно-щелочного состояния и газов капиллярной крови  на этапах исследования (n=35)

Показатель

Этапы исследования

Исходный

уровень

Начало

 операции

Травматичный этап

Конец

операции

Через

 30 минут

Через

2 часа

рО2

мм рт. ст.

65,6±

4,4

171,5±

8,6*

268,4±

14,2*

231,6±

14,7*

89,6±

4,9*

72,2±

4,5

рСО2

мм рт. ст.

38,7±

3,5

41,8±

3,7

42,8±

3,8

55,4±

4,8*

42,5±

4,7

39,5±

3,9

НСО3а ммоль/л

26,4±

1,5

24,7±

1,4

28,6±

1,3

28,7±

1,4

27,4±

1,5

26,3±

1,3

рН

7,39±

0,02

7,39±

0,02

7,35±

0,02

7,34±

0,02

7,37±

0,02

7,39±

0,02

 

* — различия достоверны по сравнению с исходным уровнем, р<0,05

 

У всех больных отмечали быстрое восстановление сознания (через 7,27±1,22 мин.), мышечного тонуса и самостоятельного эффективного дыхания после окончания анестезии. В послеоперационном периоде дыхание через просвет оперированной гортани было свободным и эффективным. Нарушений внешнего дыхания не наблюдали.

Осложнения послеоперационного периода включали 3 (8,6%) случая незначительной подкожной эмфиземы на шее, не требующей специального лечения. У двух из этих пациентов отмечено инфицирование послеоперационной раны. Следует подчеркнуть, что при использовании чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ при фронто-латеральной резекции гортани поддерживается оптимальное для выполнения вмешательства открытое и свободное операционное поле.

Выводы

1. Разработанный способ операционно-анестезиологического обеспечения с чрескожной транстрахеальной ВЧ ИВЛ при фронто-латеральной резекции гортани по поводу рака складочного отдела II стадии обеспечивает адекватность и безопасность общей анестезии без формирования трахеостомы и эндопротезирования.

2. При применении исследованной техники анестезии и операции отмечено минимальное число послеоперационных осложнений у 8,6% больных, требующих только консервативной терапии.

3. У всех больных после фронто-латеральной резекции гортани по поводу рака складочного отдела II стадии без эндопротезирования отмечено гладкое течение послеоперационного периода с адекватной свободной проходимостью верхних дыхательных путей.

 

 

А.Е. Смирнов, А.Л. Клочихин, Д.В. Лилеев, В.В. Бырихина

Ярославская государственная медицинская академия

Смирнов Андрей Евгеньевич — кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог

 

Литература:

1. Битюцкий П.Г. Оценка показаний к повторным оперативным вмешательствам после комбинированного лечения рака гортани с выполнением на втором этапе функционально-щадящих операций / П.Г. Битюцкий, Е.И. Трофимов // Вестник оториноларингологии. — 1993. — № 4. — С. 16-19.

2. Ольшанский В.О. Резекции гортани по поводу рака с эндопротезированием // Вестник оториноларингологии. — 1995. — № 4. — С. 8-11.

3. Пачес А.И. «Опухоли головы и шеи». — М., Медицина, 2000. — 423 с.

4. Чиссов В.И. Избраные лекции по клинической онкологии / В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова. — М. — 2000. — 367 с.

5. Клочихин А.Л. Трахеостомия — необходимость или операция выбора при резекции гортани по поводу рака // Вестник оториноларингологии. — 2003. — №3. — С. 26-29.

6. Кассиль В.Л. Респираторная поддержка / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, М.А. Выжигина. — М.: Медицина, 1997. — 320 с.

7. Зильбер А.П. Этюды критической медицины — Респираторная медицина / А.П. Зильбер. — Петрозаводск. — 1996. — 487 с.