Исследование посвящено разработке новых подходов к прогнозированию риска развития массивного кровотечения у беременных группы риска, основанных на комплексных иммунохимических оценках сывороточного содержания ряда регуляторных маркерных аутоантител, определявшихся на сроке 30-36 недель. Разработаны критерии доклинической оценки риска развития массивной кровопотери в родах.
Serum regulatory autoantibodies content in pregnant risk for the development of massive obstetric haemorrhage
Research is devoted to developing new approaches to forecasting the risk of major bleeding in pregnant women at risk, based on a comprehensive immunochemical assessment of the serum autoantibodies number of regulatory markers, is determined on the term of 30-36 weeks. Criteria for the preclinical evaluation of the risk of massive blood loss during delivery are developed.
Известно, что массивные акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, постгеморрагических осложнений и инвалидизации женщин [1, 2]. Внедрение новых методов борьбы с массивными кровотечениями не всегда приемлемо в акушерских стационарах разного уровня и не приводит к уменьшению их частоты [3]. Существует множество методов прогнозирования массивных кровотечений, в то же время достоверность и эффективность их использования недостаточна [4], что диктует необходимость продолжения научных исследований в этом направлении.
В последние годы появились публикации, посвященные маркерным изменениям в системе естественных регуляторных аутоантител на этапе доклинических проявлений при различной экстрагенитальной и акушерской патологии [5, 6, 7, 8, 9].
Целью исследования явилось определение характерных изменений в уровнях регуляторных аутоантител у беременных женщин группы риска по развитию массивных акушерских кровотечений, а также с развившимся массивным кровотечением в родах и послеродовом периоде.
Материал и методы. Проведено обследование 25 здоровых беременных и 321 беременной группы риска по развитию массивных акушерских кровотечений, из них 197 пациенток с выявленными нарушениями гемостаза при данной беременности, АФЛ синдромом, гестозом, антенатальной гибелью плода, отягощенным акушерским анамнезом, а также 124 женщины с нарушением сократительной способности матки в родах и послеродовом периоде. Из всех обследованных пациенток после стандартизации групп для анализа были отобраны 85 беременных.
Основную группу составили 30 беременных, у которых развилось массивное кровотечение в родах и послеродовом периоде. Кровопотеря у этих женщин была более 1,5% от массы тела, варьировала от 1300 до 3000 мл и в среднем составила 1631,0±96,2 мл. Группу сравнения составили 30 беременных с риском развития кровотечений, у которых кровопотеря в родах была физиологической и варьировала от 150 до 800 мл (в случае кесарева сечения), в среднем составила 360,0±42,6 мл. Эта группа пациенток была отобрана по принципу копия-пара с основной группой, исходя из основной предполагаемой причины кровотечения. У 25 беременных контрольной группы беременность и роды протекали без осложнений, средняя кровопотеря составила 256,0±34,5 мл (от 150 до 600 в случае кесарева сечения).
Пациентки с кровотечениями, развившимися вследствие травм родовых путей во время родов, нарушений сократительной деятельности матки в результате инфекции (хорионамнионита), анатомических особенностей матки (пороков развития матки, миомы матки), вследствие травм родовых путей во время родов, дефекта последа, а также родильницы с кровопотерей менее 1,5% от массы тела из исследования были исключены.
У всех пациенток изучен акушерский анамнез по общепринятым критериям, проведено расширенное исследование коагулограммы и тромбоцитарного гемостаза в динамике. Кроме того, на сроках 32-36 недель беременности и в родах у всех женщин с помощью твердофазного иммуноферментного анализа определяли сывороточное содержание аутоантител класса IgG связывающихся: с белком-маркером воспаления эндотелия сосудов ANCA (маркер васкулопатий), белками тромбоцитов — маркерами тромбоцитопатий (TrM-001-15, TrM-008-10, TrM-015-12), двуспиральной ДНК, главным фосфолипидсвязывающим белком сыворотки крови β2-гликопротеином I (β2-ГП), суммарными фосфолипидами (СФЛ), Fc-фрагментами IgG (ревматоидный фактор). Определение проводилось с помощью стандартных наборов иммунореагентов ЭЛИ-Тест (производитель МИЦ «Иммункулус», г. Москва) на 96-луночных полистироловых планшетах, согласно Инструкции к наборам ЭЛИ-тест, утвержденной Минздравом РФ (2004). У здоровых беременных женщин уровень аутоантител находился в диапазоне от — 20 +10 у.е.
Результаты исследования и их обсуждение. Достоверной разницы по отягощенности соматического анамнеза такими заболеваниями, как воспалительная патология нижних отделов мочеполовой системы, обменные, эндокринные нарушения у пациенток основной группы, группы сравнения и контроля не было (p>0,1). В то же время частота таких экстрагенитальных заболеваний, как хронический пиелонефрит, ВСД по гипертоническому типу, хронический тонзиллит, хронический гастрит, достоверно реже наблюдалась в контрольной группе, чем в группах сравнения и основной (p<0,05).
Наиболее часто в основной группе отмечена анемия у 15 (50%) беременных, угроза выкидыша у 6 (20%), латентное течение пиелонефрита у 5 (17%), рецидивирующий кольпит у 13 (43%) женщин. В группе сравнения настоящая беременность осложнилась анемией у 13 (43%) беременных, угрозой выкидыша у 10 (33%), латентным течением пиелонефрита у 3 (10%), рецидивирующим кольпитом у 6 (20%) женщин. Такое осложнение беременности как преэклампсия встречалась в основной группе у 17 (56%) женщин, в группе сравнения у 20 (67%). Из них тяжелая преэклампсия наблюдалась у 10 (33%) и у 8 (27%) пациенток соответственно. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) наблюдалась в 11 случаях только в основной группе. Антенатальная гибель плода произошла в 5 (17%) случаях как в основной группе, так и в группе сравнения. В контрольной группе настоящая беременность осложнилась анемией у 4 (16%) беременных, патологической прибавкой массы у 3 (12%), угрозой выкидыша у 2 (8%), кольпитом у 3 (12%) женщин.
Таким образом, такие осложнения беременности, как анемия, угроза прерывания, преэклампсия, антенатальная гибель плода, встречались в основной группе и группе сравнения с одинаковой частотой (p>0,1), но достоверно чаще, чем в контрольной группе (p<0,05).
У 10 (33%) пациенток основной группы и у 12 (40%) женщин группы сравнения роды были преждевременными. В контрольной группе все беременности завершились срочными родами. Через естественные родовые пути были родоразрешены 35 (41%) женщин. Из них в основной группе — 5 (17%), в группе сравнения — 7 (23%), в контрольной группе — 23 (92%) пациентки.
У женщин контрольной группы, отличавшихся нормальным течением гестационного процесса, в подавляющем большинстве случаев (94%) содержание всех исследовавшихся аутоантител было в пределах значений физиологической нормы, и лишь в 6% случаев отмечались малые отклонения в содержании некоторых аутоантител.
У всех беременных с массивными кровотечениями выявлены изменения в содержании аутоантител. Наиболее характерным был дисбаланс уровней аутоантител, который наблюдался у 29 (97%) женщин основной группы, понижение уровней всех аутоантител отмечено у 1 (3%) пациенток. Общее количество пониженных уровней аутоантител составило 36% от всех определений при массивных кровотечениях, повышенных — 34%, нормальных — 26%.
На фоне дисбаланса аутоантител патологическое повышение сывороточного содержания прежде всего касалось аутоантител к СФЛ, характерное для 26 (87% от числа беременных I подгруппы) пациенток, у 8 (27%) беременных сочетающееся с повышением аутоантителами к β2-ГП и ДНК, совместное и/или изолированное повышение которых является иммунологическим признаком классического антифосфолипидного синдрома [10]. Характерно, что у всех таких женщин отмечались изменения со стороны показателей гемостаза, свидетельствующие о наличии хронического ДВС синдрома: увеличение содержания РФМК, гиперфибриногенемия, повышение индуцированной агрегации тромбоцитов. Клинически эта часть беременных характеризовалась развитием таких осложнений, как преэклампсия, антенатальная гибель и задержка внутриутробного развития плода, повторяющаяся угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты. Таким образом, часть массивных кровотечений развивается на фоне АФЛ синдрома.
Патологические, чаще пониженные уровни аутоантитела к АNCA и к Fc-фрагментам Ig были отмечены у 14 (47%) и 16 (53%) беременных основной группы. Средние значения составили 27,0±3,4 и 16±4,5 у.е. (рисунок 1).
Рисунок 1. Результат исследования уровня маркерных аутоантител у женщин с массивным кровотечением
Содержание аутоантител к TrM было ниже выраженных отклонений от нормы у 90% беременных, еще у 10 имелось слабое понижение данных аутоантител. Средние значения составили 59 у.е.
У беременных с риском развития массивной кровопотери, но с физиологической кровопотерей в родах, изменения в содержании аутоантител отмечены у 94%. У всех этих женщин отмечался дисбаланс уровней аутоантител. Беременные с патологически пониженными или только повышенными уровнями всех исследуемых аутоантител в этой группе не встречались. У 4 (6%) пациенток наблюдались нормальные значения уровней аутоантител. Из 180 проведенных исследований у беременных группы риска по развитию массивного кровотечения, в 26% аутоантител имели пониженные, в 45% — повышенные, в 29% — нормальные значения.
Повышение содержания аутоантител к ДНК, β2-ГП и СФЛ встречалось достаточно часто — у 24 (80%), 22 (73%) и 21 (69%) беременной группы сравнения. Понижение данных аутоантител диагностировано — в 21, 13 и 10% соответственно. Средние абсолютные значения находились в пределах выраженных отклонений от нормы.
Патологические, чаще пониженные уровни аутоантитела к АNCA были отмечены у 18 (55%) беременных группы сравнения. Средние значения составили 39,0±3,8 у.е.
У пациенток группы сравнения нормальные уровни аутоантител к Fc-фрагментам Ig выявлены в 60% случаев (средние значения находились в пределах слабых отклонений от нормы).
Патологические значения уровней аутоантител к TrМ отмечались у 13 (42%) женщин группы сравнения. Изменение уровней здесь преимущественно выражалось в слабом повышении их содержания в пределах от 12 до 39 у.е. Нормальные уровни регуляторных аутоантител к Trm выявлены у 36 (58%) пациенток данной группы. Средние значения составили 21,0±4.5 у.е. (см. рисунок 3).
Рисунок 3. Результат исследования уровня маркерных аутоантител у женщин группы риска с неразвившимся кровотечением
Таким образом, в обеих группах изменения содержания аутоантител носили разнонаправленный характер, что объяснятся разнообразием сопутствующей патологии у этих пациенток. По частоте патологических уровней аутоантител к АNCA, ДНК, СФЛ, β2-ГП, Fc-фрагментам Ig и по их средним значениям не выявлено разницы между группами (р>0,1).
Отличительной особенностью характера иммунных отклонений является то, что в группе сравнения для аутоантител к TrM были наиболее характерны нормальные значения, а их изменение в большей степени выражалось в повышении содержания, причем в пределах слабых отклонений от нормы. Средние значения составили 21,0±4,5 у.е. У пациенток с массивными кровотечениями отмечено выраженное снижение содержания аутоантител к TrM, свидетельствующее о давности и напряженности процессов нарушения свертывания крови, которые в конечном итоге препятствовали реализации нормального гемостаза в ходе родов. Учитывая выраженное снижение содержания аутоантител к TrM в сочетании с повышением аутоантител к СФЛ у большинства пациенток с массивными кровотечениями, можно предположить ведущую роль длительной патологической активации системы гемостаза, избыточной агрегации и усиления тромбообразования с истощением факторов свертывания и лизису тромбоцитов к моменту ожидаемой кровопотери в родах.
Выводы
1. Изменения содержания естественных аутоантител у женщин с массивной кровопотерей характеризуются выраженным снижением уровней аутоантител к белкам тромбоцитов от -47 до -83 у.е. в сочетании со значительным повышением аутоантител к суммарным фосфолипидам от 36 до 88 у.е. у 87% женщин.
2. У женщин группы риска с неразвившимся кровотечением в родах особенностью состояния аутоантител является преобладание (у 58%) нормальных или слабо повышенных (у 34%) значений аутоантител к белкам тромбоцитов в пределах от 12 до 39 у.е. на фоне дисбаланса одного или нескольких аутоантител: к ДНК у 85%, суммарным фосфолипидам у 66%, β2-гликопротеину у 60%, Fc-фрагментам иммуноглобулинов G у 60% и к белкам—маркерам воспаления эндотелия сосудов ANCA у 52%.
Р.С. Замалеева, Н.А. Черепанова, С.В. Букатина, В.К. Лазарева
Казанская государственная медицинская академия
Замалеева Роза Семеновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1
Литература:
1. Ducloy-Bouthors A.S. Transfusion and postpartum haemorrhage / A.S. Ducloy-Bouthors, E. Blondé-Zoonekynd, E. Jaillette [et al.] // Transfus Clin Biol. — 2010. — V. 17 (5-6). — Р. 273-278.
2. Айламазян Э.К. Акушерские кровотечения (профилактика и лечение) / Э.К. Айламазян, М.А. Репина, Т.У. Кузьминых // Акушерство и гинекология, 2009. — № 3. — С. 15-20.
3. Айламазян Э.К. Дискуссионные вопросы лечения массивной акушерской кровопотери / Э.К. Айламазян, Ю.С. Полушин, И.В. Голубь // Журнал акушерства и женских болезней, 2011. — Т. LX, вып. 3. — С. 3-12.
4. Baumann P. Mathematic modeling to predict abruptio placentae / P. Baumann, S.C. Blackwell, C. Schild [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — V. 183 (4). — P. 815-822.
5. Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности): автореф. дисс. … докт. мед. наук / О.Ф. Серова. — М., 2000. — 46 с.
6. Нюхнин М.А. Клиническое значение оценки содержания естественных аутоантител для оптимизации тактики ведения беременных с отягощенным акушерским анамнезом: автореф. дисс. … канд. мед. наук / М.А. Нюхнин. — Казань, 2007. — 24 с.
7. Полетаев А.Б. Иммунофизиология и иммунопатология (избранные главы) / А.Б. Полетаев. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 208 с.
8. Черепанова Н.А. Клиническое значение уровней регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.А. Черепанова. — Казань, 2008. — 24 с.
9. Cohen I.R. Autoimmunity, microbial immunite and the immunologica homunculus / I.R. Cohen, D.B. Young // Immunol. Today, 1998, V. 12: 105-110.
10. Shoenfeld Y. Etiology and pathogenetic mechanisms of the anti-phospholipid syndrome unraveled / Y. Shoenfeld // Trends in Immunology, 2003. — V. 24 (1). — P. 5-7.
