Особенности течения современного инфекционного эндокардита.


Клиническая картина современного инфекционного эндокардита (ИЭ) существенно изменилась за последние десятилетия. Академик Г.И. Сторожаков указывает на следующие особенности клинической картины:

1. Дебют в виде неясного инфекционного заболевания.

2. В 3 раза увеличилось количество больных с субфебрилитетом без озноба и пота.

3. В 20 раз чаще ИЭ начинается с кардиалгий; с тахикардии и одышки — более, чем в 4 раза.

4. Увеличилось число дебютов с почечными симптомами: отеками, болями в пояснице, гематурией, болями в животе.


5. Появление новых симптомов дебюта ИЭ: кашель, кровохарканье, аритмии, ОНМК, потеря сознания, диплопия, рвота, оссалгия, головная боль, подкожное кровоизлияние, похудание, интенсивная боль в пояснице вследствие метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Диагноз ИЭ складывается из традиционных популярных критериев DUKE, подтверждаемых ультразвуковыми методами от М-ЭхоКГ до допплер ЭхоКГ и чреспищеводной ЭхоКГ, реальные диагностические трудности возникают, прежде всего, при «масках» эндокардита: неврологической, гемотолгической и др., а также при сочетании ИЭ с опухолями, лимфомами, миеломной болезнью и др.

Поводом для суждений изменении клиники эндокардита явилось:

Во-первых, появление новых форм болезни, таких как ИЭ у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе; ИЭ оперированного сердца, в основном, протеза. Значительно увеличилась частота нозокомиальных ИЭ вследствии широкого применения внутривенных вливаний, катетеризаций вен, расширение объема диагностических эндоскопий и т.д.


Во-вторых, благодаря ультразвуковой диагностике появились такие прижизненные диагнозы как проляпс митрального клапана, кардиомиопатия, идиопатический кальциноз клапанов и фиброзных колец.

В-третьих, изменение структуры ИЭ. Средний возраст заболевших приблизился к 55 годам и старше. В экономически благополучных странах это связывают с увеличением продолжительности жизни. Действительно, для развития ИЭ у лиц старших возрастных групп имеется теоретически больше предпосылок — инволютивные изменения в клапанных структурах, меньшая состоятельность иммунитета, наклонность к формированию тромботических наложений на клапанах и пристеночном эндокарде вследствии ухудшения реологических свойств крови. Клиническая картина ИЭ у людей пожилого возраста характеризуется малосимптомностью, ранним развитием СН III-IV ФК, преобладанием инфекционно-токсического синдрома, менее выраженными иммунопатологическими проявлениями. Сердечная недостаточность обусловлена разрушением клапанов, значительным снижением сократительной способности ЛЖ вследствие миокардита, атеросклеротического и/или постинфарктного кардиосклероза. Частыми осложнениями являются застойные пневмонии, множественные тромбоэмболии.

Среди лиц молодого возраста частота ИЭ непосредственно связана с широкой распространенностью наркомании.

Особенность течения ИЭ у наркоманов:

1.  основным возбудителем у них является золотистый стафилококк;

2.  наиболее часто поражается трикуспидальный клапан;

3.  риск заболевания и рецидивирующего течения возрастает при наличии антигенов HLA-B35, гаплотипа А2-В35, маркеров вирусного гепатита С;

4.  для раннего определения поражения клапанов необходимо проведение трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ;

5.  первым проявлением ИЭ правых камер сердца может быть абсцедирующая, часто двусторонняя пневмония, имеющая волнообразное течение;

6.  повреждение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии долго не сопровождается аускультативно шумами в области сердца и правожелудочковой недостаточностью кровообращения;

7.  массивная антибактериальная терапия ИЭ правых камер сердца почти в 100% случаев оказывается безуспешной;

8.  неблагоприятный прогноз заболевания. Через 1 год после оперативного лечения погибает 55%, а через 3 года — 89% наркоманов.

Увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом в последние десятилетия обусловлено распространением нозокомиальных форм. За 30-40 лет изменилась структура микрофлоры. По сравнению с серединой 20-го столетия основными возбудителями стали золотистый и эпидермальный стафилококки. В структуре возбудителей вырос удельный вес грамотрицательных, анаэробных бактерий и грибов, которые в большинстве случаев резистентны к антибактериальной терапии. Это способствовало увеличению количества первичного острого ИЭ с развитием множественных тромбоэмболических осложнений.

В каждом конкретном случае выбор антибиотика для лечения ИЭ осуществляется индивидуально с учетом влияния различных факторов как со стороны макроорганизма, так и со стороны возбудителя заболевания. Предлагаются следующие схемы антибактериальной терапии с учетом конкретного возбудителя.

untitled-28

Рецидив ИЭ обычно происходит в течение 2 мес. после прекращения антимикробной терапии. Частота рецидива ИЭ после курса соответствующей стандартам терапии у больных с эндокардитом естественных клапанов, вызванным чувствительными к пенициллину штаммами зеленящего стрептококка, обычно составляет менее 2%. Частота рецидивов увеличивается до 8-20% при энтерококковом эндокардите естественных клапанов. Среди больных с ИЭ, вызванном Staph.aureus, Enterobacteriasea или грибами, неэффективность лечения обнаруживается уже в ходе проведения первого курса терапии. ФР рецидива ИЭ после хирургического лечения — выявление положительной культуры при исследовании операционного материала, особенно при стафилококковых эндокардитах [62]. Частота рецидива после медикаментозного лечения протезного эндокардита достигает 10-15%; в этих случаях может быть показано хирургическое лечение [2]. Хирургическое лечение больного с ИЭ, как правило, состоит в протезировании пораженного клапана сердца.

Тактику амбулаторного ведения больного, оперированного по поводу инфекционного эндокардита, можно разделить на две составляющие: 1) профилактика и своевременное выявление рецидива ИЭ; 2) профилактика тромбоэмболических осложнений, риск которых повышен после имплантации искусственных (особенно механических) протезов. Если больной был оперирован на фоне выраженных структурных и геометрических изменений сердца, то к указанным мероприятиям добавляется тщательная медикаментозная терапия, направленная на регресс ремоделирования сердца и уменьшение симптомов СН. Эта терапия не является специфичной и проводится в соответствии с рекомендациями по лечению больных с хронической СН или бессимптомной дисфункцией левого желудочка. После протезирования клапанов сердца механическими протезами больные должны пожизненно принимать антикоагулянты. Больные, которым в аортальную позицию были имплантированы современные механические протезы, должны получать антикоагулянты в дозе, обеспечивающей уровень Международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне от 2,5 до 3,0. После имплантации механического протеза в митральную позицию уровень МНО должен находиться в диапазоне от 3,0 до 3,5. Больные с биопротезами клапанов сердца в митральной или аортальной позиции в течение 3-х мес. после операции должны получать антикоагулянты с поддержанием МНО на уровне 2,0-3,0. При наличии мерцательной аритмии этим больным показана постоянная терапия антикоагулянтами для поддержания МНО на уровне 2,0-3,0.

Насыбуллина Р.С., Рубанова ЭФ., Пак Э.В.

Казанская государственная медицинская академия

Литература:

1. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л.       Больничный инфекционный эндокардит и эндокардит наркоманов // Терапевтический архив, 1998. — № 8. — С. 56-58.

2. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы. Сердце  Том 2 № 5, 2003. С. 222-225.

3. Гиляревский С.Р. Тактика ведения больного инфекционным эндокардитом в амбулаторных условиях. Сердце Том 2 № :,2003. С. 250-253

4. Гуревич М.А., Тазина С.Я.       Особенности современного инфекционного эндокардита // Русский медицинский журнал, 1998. — № 16. — С. 1024-1035.

5. Гуревич М.А., Тазина С.Я.       Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов // Клиническая медицина, 1999. — № 3. — С. 50-53.

6. Остроумова О. Д., Мартынов А. И.    Особенности течения инфекционного эндокардита в гериатрической практике // Клиническая медицина, 1998. — № 3. — С. 47-49.

7.  В.П. Поляков, Николаевский Е. Н., Хубулава Г.Г. и соавт. Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы):  Монография,2006.

8. Симоненко В.Б., Колесников С.А.     Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактика // Клиническая медицина, 1999. — № 3. — С. 44-49.

9. Тюрин В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения. Сердце Том 2 № 5, 2003. С. 226-230.