Представлены результаты сравнительного обследования 96 пациентов в возрасте от 7 до 17 лет с хронической Helicobacter pylori (H.pylori)-ассоциированной гастродуоденальной патологией в зависимости от cagA-статуса микроорганизма. Выявлено, что при инфицировании cagA-позитивными штаммами H.pylori можно прогнозировать течение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми рецидивами и неполной клинической ремиссией. Наличие гена саgA микроорганизма является фактором риска развития эрозивно-язвенных процессов и кишечной метаплазии слизистой оболочки (СО) двенадцатиперстной кишки у детей.
The features of the course of chronic Helicobacter pylori-associated gastroduodenal pathology in children depending of the genetic characteristics of the microorganism
The results of comparative survey 96 patients in age 7 to 17 years old with chronic Helicobacter pylori (H.pylori)-associated gastroduodenal pathology depending on the status of cagA-organism were presented. It was found that when infected with cagA-positive strains of H.pylori can predict the course of diseases of the stomach and duodenum with frequent relapses and incomplete clinical remission. The presence of cagA gene of the microorganism is a risk factor for erosive-ulcerative processes and intestinal metaplasia of the mucous membrane of the duodenum in children.
Хронические воспалительные заболевания гастродуоденальной области — наиболее частая патология, встречающаяся как у детей, так и у взрослых. Ведущее место среди этиологических факторов развития заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время занимают болезни органов пищеварения, ассоциированные с H.pylori. По данным эпидемиологических исследований ВОЗ, опубликованным в 2010 году, инфицированность H.pylori среди детей составляет от 7,1% в США и Канаде до 82% — в странах Африки [1].
Ответ организма на Н.pylori и тяжесть клинического течения гастродуоденальной патологии во многом зависят от состояния местного и общего иммунитета человека, состава слизи в желудке и двенадцатиперстной кишке, характера микрофлоры ЖКТ, адгезивных свойств микроорганизма и вирулентности H.pylori, что в свою очередь определяется наличием и особенностями цитотоксических генов [2-6]. Одним из основных генов патогенности H.pylori является ген cagA (cytotoxin-associated gene A), кодирующий образование криптического иммунодоминантного протеина — CagA и являющийся маркером «островка патогенности» (PAI). Ген cagA идентифицируется не у всех штаммов H.pylori [7]. Позитивные штаммы сagA (cagA+) чаще выявляются у населения развивающихся стран и имеют онкогенные особенности [8, 9]. Проникая внутрь клетки, cagA приводит к необратимому повреждению и изменению морфологических свойств клеток (клетки становятся удлиненными, приобретая так называемый колибри фенотип). Вирулентные штаммы H.pylori способны усиливать пролиферацию клеток желудочного эпителия, блокировать эндоцитоз, снижать экспрессию эпидермального фактора роста, провоцировать провоспалительный ответ и способствовать развитию аденокарциномы желудка [10, 11]. Ни в одном другом виде рода H.pylori и ни в какой другой бактерии не обнаружен гомолог гена cagA, поэтому полагают, что сagA является специфическим геном, возникшим в связи с обитанием H.pylori в желудке человека [12].
Цель исследования: оценить клинико-морфологические особенности течения хронической гастродуоденальной патологии в зависимости от cagA-статуса H.pylori у детей.
Материал и методы исследования Проведено текущее проспективное выборочное обследование 96 детей в возрасте от 7 до 17 лет с хронической H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией. Среди них 16 пациентов были с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) в стадии заживления язвенного дефекта СО при сохраняющемся дуодените — III стадия [15] и 80 больных хроническим гастродуоденитом (ХГД), поступивших в гастроэнтерологическое отделение ДГБ №2 г. Казани в 2010-2011 гг. Средний возраст детей с ЯБ ДПК — 15,6±3,0 года, с ХГД — 12,6±3,3 года. В группе больных с ЯБ ДПК чаще встречались мальчики (75%), а с ХГД — девочки (67,5%). Наследственная отягощенность по язвенной болезни у ближайших родственников пациентов с ЯБ ДПК была выше, чем у детей с ХГД (соответственно, 47,1 и 13%, p<0,05). Среди больных с ЯБ ДПК у 5 (31,3%) заживление язвенного дефекта произошло без формирования рубца, в 3 случаях (18,7%) при эндоскопии был выявлен «нежный» рубец, у 8 (50%) пациентов язвенная болезнь осложнилась рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки.
Дети с ХГД поступили в стационар в периоде обострения заболевания. Среди форм поражения СО желудка и двенадцатиперстной кишки превалировали поверхностные изменения — 81,5%±4,3, гипертрофический гастродуоденит был выявлен у 13,6%±3,8, эрозивный — у 4,9%±2,4 больных.
Все дети обследовались по единому плану. При поступлении пациенты заполняли специально разработанную анкету, включающую медико-социальный анамнез, анамнез заболевания и жалобы. Стандартное лабораторное и инструментальное обследование включало: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, копрологический анализ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭГДС, верификацию H.pylori, морфологическое исследование биоптатов СО антрального отдела желудка и консультации специалистов (по показаниям). Во время ЭГДС проводили визуальную оценку СО эзофагогастродуоденальной области и прицельную биопсию из двух точек антрального отдела желудка. Для подтверждения присутствия у пациентов Н.pylori-инфекции применяли цитологический метод и ПЦР биоптатов с детекцией ureC гена PAI микроорганизма. После верификации Н.pylori определялись морфологические особенности СО антрального отдела желудка. Для этого мазки-отпечатки окрашивали по Романовскому — Гимзе. Степень обсемененности СО Н.pylori оценивали по критериям Л.И. Аруин с соавт., 1993 [16].
Дальнейший диагностический поиск был связан с определением генетических особенностей микроорганизма для выявления факторов риска и особенностей клинического течения хронической Н.pylori-ассоциированной патологии гастродуоденальной области в зависимости от cagA-статуса пациентов. Ген сagA PAI Н.pylori в биоптатах определяли по стандартной методике с использованием наборов реагентов «Хеликопол» НПФ «Литех» (Россия). В соответствии с полученными данными дети были разделены на две группы, в зависимости от cagА-статуса. В первую группу (I группа) вошли пациенты, инфицированные сagA-позитивными штаммами H.pylori (H.pylori сagA+) — 37 из 96 детей (38,5%), в т.ч. 10 больных ЯБ ДПК, 3 пациента с эрозивными изменениями и 24 — с поверхностными процессами в СО желудка и двенадцатиперстной кишки. У остальных 59 больных (61,5%) (II группа) хроническая гастродуоденальная патология была ассоциирована с сagA-негативными штаммами H.pylori (H.pylori сagA-). Среди них 6 детей — с ЯБ ДПК, 1 — с эрозиями желудка и 52 — с поверхностными изменениями. Сформированные группы пациентов были сопоставимы по возрасту (13,3±4,7 и 13±3,9, соответственно) и полу. В обеих группах преобладали девочки (54,1 и 64,4% соответственно).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программы BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, McGraw Hill), «GraphPad InStat» и табличного редактора Microsoft Excel, 2003. Для оценки связи между признаками применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS). Корреляцию более 0,74 считали сильной, от 0,26 до 0,74 — умеренной, менее 0,26 — слабой [17]. Для выявления способности критерия обнаружить взаимосвязь была вычислена чувствительность коэффициента корреляции (чувствительность rs). Для выявления риска развития события в сравниваемых группах применяли расчет отношения шансов (Odds Ratio, OR) и соответствующие 95% доверительные интервалы (ДИ). При OR>1, то есть анализируемое обстоятельство встречалось чаще у пациентов с заболеванием, его считали фактором риска развития события. При OR<1 анализируемое обстоятельство встречалось реже у пациентов с заболеванием, его считали защитным. Для оценки статистической значимости разности относительных и средних величин применяли критерий t. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Анализ cagA-статуса пациентов, вошедших в исследование, показал, что частота H.pylori сagA+ у больных с хронической патологией гастродуоденальной области, находилась в доверительном интервале 28,6-48,4% (р<0,05). У детей с ЯБ ДПК H.pylori сagA+ встречались в два раза чаще (62,5%±12,1), чем у пациентов с ХГД (33,8%±5,3) (р<0,05). При поверхностных и гипертрофических изменениях H.pylori сagA+ были выявлены примерно с одинаковой частотой (30,6%±5,8 и 33,3%±12,2, соответственно), при эрозивных процессах H.pylori сagA+ обнаружены в 75%±21 (р<0,05). Следовательно, H.pylori сagA+ в большей степени ассоциированы с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, а поверхностные и гипертрофические гастродуодениты встречались чаще при H.pylori сagA- (рис. 1).
Рисунок 1. Частота cagA штаммов H.pylori в зависимости от характера гастродуоденальной патологии у детей
ПГД — поверхностный гастродуоденит
ГГД — гипертрофический гастродуоденит
ЭГД — эрозивный гастродуоденит
ЯБ ДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
При инфицировании cagA+ штаммами H.pylori риск развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области выше (R=4,024, ДИ=1,42-11,37, р<0,01), чем при заражении H.pylori сagA-.
С помощью корреляционного анализа обнаружена взаимосвязь между генетическими особенностями микроорганизма и частотой обострения гастродуоденальной патологии у обследованных больных (rS=0,27, р<0,05, чувствительность rS=72,7%). Поэтому при выявлении у пациентов cagA+ H.pylori можно прогнозировать течение хронической патологии гастродуоденальной области с частыми рецидивами и неполной клинической ремиссией.
Не выявлено значимых различий в отягощенности наследственного анамнеза пациентов сравниваемых групп. Хронические воспалительные заболевания гастродуоденальной области встречались одинаково часто у ближайших родственников детей с cagA+ и cagA- -статусами в 74,3%±7,3 и 65,5%±6,2 случаев соответственно (p>0,05). Высокая распространенность хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у родственников пациентов свидетельствовала о возможном существовании внутрисемейных очагов заражения H.pylori. Поэтому при выявлении H.pylori-инфекции у ребенка необходимо обследование и лечение членов семьи.
Клиническая картина течения хронической гастродуоденальной патологии у детей не зависела от генетических особенностей микроорганизма (табл. 1).
Таблица 1.
Особенности клинического течения гастродуоденальной патологии у детей в зависимости от cagA-статуса H.pylori (M±σ)
Основные симптомы | H.pylori сagA+ (n=37) | H.pylori сagA- (n=59) | р |
| Болевой синдром: Локализация: — эпигастрий — околопупочная область — правое подреберье — другие локализации Характер: — ноющие, тупые — колющие, режущие | 100% 56,8%±8,1 27%±7,3 10,8%±5,1 8,1%±4,5 45,7%±8,2 20%±6,6% | 98,3%±1,7 54,2%±6,5 40,7%±6,4 18,6%±5,2 13,6%±4,5 39,7±6,4 32,8±6,1 | p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 |
| Диспепсический синдром: — изменение аппетита — тошнота — изжога — отрыжка — рвота | 89,2%±5,1 62,9%±7,9 60%±8,1 51,4%±8,2 35,1±8,2 35,1±8,2 | 91,5%±3,6 52,5%±6,5 61%±6,3 37,3%±6,3 42,4%±6,4 37,3%±6,2 | p>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 |
Одинаково часто у пациентов сравниваемых групп встречались болевой абдоминальный и диспепсический синдромы. Чаще боли локализовались в эпигастральной, околопупочной и правой подреберной областях. Большинство пациентов предъявляли жалобы на ноющий и колющий характер болей, у 34,3% больных с cagA+ H.pylori и 20,7% пациентов с cagA- H.pylori болевой синдром носил сочетанный характер. Диспепсические жалобы в основном включали изменение аппетита, тошноту.
У всех обследованных пациентов независимо от сagA-статуса была выявлена сопутствующая патология, но различий в частоте встречаемости заболеваний у детей сравниваемых групп выявлено не было (р>0,05) (табл. 2).
Таблица 2.
Сопутствующая патология у пациентов в зависимости от cagA-статуса H.pylori (M±σ)
Сопутствующая патология | H.pylori сagA+ (n=37) | H.pylori сagA- (n=59) | р |
| Хронический холецистит | 73%±7,3 | 66,1%±6,1 | p>0,05 |
| Дискинезия желчевыводящих путей | 24,3%±7,1 | 30,5%±6 | p>0,05 |
| Дуоденогастральный рефлюкс | 18,9%±6,4 | 20,3%±5,2 | p>0,05 |
| Нарушения функции поджелудочной железы | 24,3%±7,1 | 22%±5,4 | p>0,05 |
| Рефлюкс-эзофагит | 10,8%±5,1 | 8,5%±3,6 | p>0,05 |
| Глистные инвазии | 5,4%±3,7 | 15,3%±4,7 | p>0,05 |
| Функциональная кардиопатия | 40,5%±8 | 45,8%±6,4 | p>0,05 |
| Анемия | 13,5%±5,6 | 13,5%±4,4 | p>0,05 |
Наиболее часто обнаружены хронический холецистит, функциональная кардиопатия как результат неполной блокады правой ножки пучка Гиса и укорочения интервала PQ, нарушения функции поджелудочной железы, в виде диспанкреатизма и реактивного панкреатита. Реже диагностированы дуоденогастральный рефлюкс, глистная инвазия и анемия.
При анализе данных лабораторно-инструментальных методов исследования обнаружить отличительные признаки пациентов с cagA+ или cagA- H.pylori не удалось. В общем анализе крови у 64,9%±7,8 и 54,2%±6,5, соответственно группам исследования, был выявлен лимфоцитоз, а у 13,5 и 8,8% — снижение показателей эритроцитов и гемоглобина. В биохимическом анализе крови у 10,8%±5,1 детей I группы и 3,4%±2,3 пациентов II группы была обнаружена незначительная гипербилирубинемия (не более 2-кратного увеличения относительно возрастных нормативов), остальные показатели крови были в пределах нормы.
Сопоставление данных, полученных во время микроскопии мазков-отпечатков, выявило, что у пациентов с сagA+ статусом в отличие от детей с H.pylori сagA-, чаще встречалась сильная обсемененность H.pylori СО антрального отдела желудка (p<0,05). У больных же с сagA- статусом, наоборот, с большей частотой, чем у пациентов с H.pylori сagA+, выявлялась слабая обсемененность (табл. 3).
Таблица 3.
Показатели микроскопии мазков-отпечатков в зависимости от cagA-статуса Н.pylori у детей с хронической патологией гастродуоденальной области
H.pylori сagA+ (n=37) | H.pylori сagA- (n=59) | р | |
Обсемененность СО Н.pylori: «+» «++» «+++» | 22 (59,5%±8,1) 5 (13,5%±5,6) 10 (27%±7,3) | 49 (83,1%±4,9) 7 (11,9%±4,2) 3 (5,1%±2,9) | р<0,05 р>0,05 р<0,05 |
Лимфоцитарная инфильтрация | 23 (62,2%±8,0) | 25 (42,4%±6,4) | p>0,05 |
Кишечная метаплазия | 29 (78,4%±6,8) | 19 (32,2%±6,1) | р<0,05 |
У пациентов с H.pylori сagA+ чаще, чем у детей с H.pylori сagA-, встречались признаки кишечной метаплазии. Таким образом, при инфицировании детей сagA-позитивными штаммами H.pylori значительно выше риск развития кишечной метаплазии (OR=7,63, ДИ=2,94-19,83, р<0,01), чем при инфицировании H.pylori сagA-.
Не было выявлено значимых различий в частоте встречаемости лимфоцитарной инфильтрации у больных сравниваемых групп, однако инфильтрация СО желудка лимфоцитами чаще отмечалась у пациентов с патогенными штаммами H.pylori. Это свидетельствовало о том, что при инфицировании H.pylori сagA+ воспалительная реакция слизистой антрального отдела желудка более выражена, чем при H.pylori сagA-.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при верификации хеликобактериоза большое значение имеет не только достоверное выявление микроорганизма, но и изучение его генетических особенностей.
Выводы
1. Выявлено, что распространенность H.pylori сagA+ у больных с хронической патологией гастродуоденальной области находилась в доверительном интервале 28,6-48,4% (р<0,05). У детей с ЯБ ДПК H.pylori сagA+ встречались в два раза чаще, чем у пациентов с ХГД.
2. Доказана взаимосвязь между генетическими особенностями микроорганизма и частотой обострения гастродуоденальной патологии у обследованных больных.
3. Не обнаружены особенности клинического течения хронической гастродуоденальной патологии специфичных для cagA+ штаммов H.pylori.
4. Микроскопия мазков отпечатков биоптатов антрального отдела СО желудка показала, что при инфицировании cagA+ H.pylori чаще встречались сильная степень обсемененности H.pylori и признаки кишечной метаплазии.
5. Выявлено, что при инфицировании cagA+ штаммами H.pylori риск развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области увеличивался в 4 раза, а кишечной метаплазии в 7 раз, в отличие от заражения H.pylori сagA-.
Е.В. Абдуллина
Казанский государственный медицинский университет
Абдуллина Елена Викторовна — аспирант кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета
Литература:
1. Helicobacter pylori в развивающихся странах // Всеобщие рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. — 2010.
2. Lu H., Yamaoka Y., Graham D.Y. Helicobacter pylori virulence factors: facts and fantasies // Curr. Opin. Gastroenterol., 2005. — Vol. 21. — P. 653-659.
3. Masanori Hatakeyama, Hideaki Higashi. Helicobacter pylori CagA: a new paradigm for bacterial carcinogenesis. Cancer Sci, 2005. — Vol. 96. — P. 835-843.
4. Castillo-Rojas G., Mazarí-Hiriart M., López-Vidal Y. Helicobacter pylori: Focus on CagA and VacA major virulence factors // Salud Publica Mex, 2004. — Vol. 46. — P. 538-548.
5. Ющук Н.И. Инфекция Helicobacter pylori / Н.И. Ющук, В.Т. Ивашкин, И.В. Маев // Мед. газета. — 2006. — № 40. — Р. 8-9.
6. Кудрявцева Л.В., Щербаков П.Л., Иваников И.О. и др. Helicobacter pylori-инфекция: современные аспекты диагностики и терапии // Пособие для врачей. — М., 2004. — 41 с.
7. Макаренко Е.В., Воропаева А.В. Гены vacA, cagA и babA Helicobacter pylori у больных дуоденальной язвой и хроническим гастритом // Вестник ВГМУ, 2004. — Т. 3, № 1. — С. 74-77.
8. Argent R.H., Thomas R.J., Letley D.P. et al. Functional association between the Helicobacter pylori virulence factors VacA and CagA // Journal of Medical Microbiology. — 2008. — Vol. 57, № 2. — P. 145-150.
9. Franco A.T., Friedman D.B., Nagy T.A. et al. Delineation of a carcinogenic Helicobacter pylori proteome // Molecular and Cellular Proteomics. — 2009. — Vol. 8, № 8. — P. 1947-1958.
10. Bronte-Tinkew D.M., Terebiznik M., Franco A. Helicobacter pylori cytotoxin-associated gene a activates the signal transducer and activator of transcription 3 pathway in vitro and in vivo // Cancer Research. — 2009. — Vol. 69, № 2. — P. 632-639.
11. Murata-Kamiya N., Kikuchi K., Hayashi T. et al. Helicobacter pylori exploits host membrane phosphatidylserine for delivery, localization, and pathophysiological action of the CagA oncoprotein // Cell Host and Microbe. — 2010. — Vol. 7, № 5. — P. 399-411.
12. Ливзан М.А. Факторы ответа хозяина на инфекцию Helicobacter pylori // Consilium Medicum., 2010. — T.12, № 8. — С. 10-14.
