Введение
В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ставит проблему остеопороза по его социально-экономической и медицинской значимости на четвертое место после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и сахарного диабета. Это обусловлено, во-первых, чрезвычайно высокой и постоянно растущей распространенностью заболевания. Например, в России при денситометрическом обследовании остеопороз выявляется у каждой третьей женщины и у каждого пятого мужчины в возрасте 50 лет и старше, что в общей сложности составляет более 10 миллионов человек. Во-вторых, медицинская значимость остеопороза определяется его тяжелыми последствиями в виде переломов тел позвонков и костей скелета, которые являются одной из причин высокой инвалидности и смертности лиц пожилого возраста. По статистике среди городского населения России у каждой четвертой женщины и у каждого десятого мужчины в возрасте 50 лет и старше отмечается, по крайней мере, один перелом. Наиболее тяжелые последствия остеопороза связаны с переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после подобного перелома колеблется от 30% до 35%, причем подавляющее большинство из выживших больных продолжают нуждаться в постороннем уходе. В-третьих, социально-экономическая значимость остеопороза обусловлена огромными затратами здравоохранения, связанными прежде всего с лечением остеопоротических переломов. Например, в США, эти расходы достигают астрономических цифр — до 14 миллиардов американских долларов в год.
В России до недавнего времени остеопорозу уделялось незаслуженно мало внимания, и болезнь была известна лишь небольшому кругу специалистов. В настоящее время ситуация в корне изменилась: создана Российская ассоциация по остеопорозу, выпускается научный журнал «Остеопороз и остеопатии», проводятся глубокие фундаментальные и эпидемиологические исследования по этой проблеме, организованы центры по профилактике и лечению остеопроза. Однако остается много нерешенных вопросов: это низкая информированность населения и врачей общего профиля об остеопорозе, недостаточное внимание организаторов здравоохранения к этой проблеме. Что ведет к недофинансированию, плохой диагностической базе и, в итоге, затрудняет диагностику заболевания на ранних стадиях, не позволяет активно заниматься его лечением и профилактикой.
Физиология костной ткани и патогенез остеопороза
Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся динамическую систему, где в течение всей жизни происходят процессы ремоделирования: костная резорбция и костеобразование. Баланс между составляющими костного ремоделирования регулируется паратиреоидным гормоном, кальцитонином, метаболитами витамина D, а также половыми и тиреоидными гормонами, глюкокортикоидами, гормоном роста, инсулином, пролактином, простагландинами и многими другими биологически активными веществами, оказывающими местное действие. Биологический смысл феномена костного ремоделирования состоит в приспособлении механических свойств кости к постоянно меняющимся условиям окружающей среды. Рост и обновление скелета сопровождается регенерацией микроповреждений кости и переходом минералов из костной ткани в кровь и обратно. В среднем пик костной массы формируется к 25 годам, затем наступает период относительного равновесия, а с 35-40 лет начинается возрастная физиологическая потеря массы кости со скоростью 0,3-0,5% в год. После наступления менопаузы у женщин костные потери ускоряются до 2-5% в год и продолжаются в таком темпе до 60-70 лет. Установлено, что женщины в течение всей жизни в среднем теряют до 35% кортикальной и около 50% трабекулярной костной массы. У мужчин костные потери составляют 15-20% в кортикальной кости и 20-30% в трабекулярной костной ткани. При остеопорозе высокая резорбция кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием. Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов. При любом механизме развития остеопороза масса костной ткани будет уменьшаться, достигая некоторого порогового значения, после которого наступает стадия переломов. Переломы костей при остеопорозе обусловлены снижением массы кости и нарушением ее микроархитектоники. Низкая минеральная плотность костной ткани может быть следствием неадекватного набора пика костной массы в юности или ее ускоренных потерь в более поздние возрастные периоды. Факторы, которые предрасполагают к снижению набора пика костной массы, подразделяют на генетические и негенетические. К первым относят носительство рецессивного Sp1-аллеля гена коллагена 1 типа, носительство аллелей А163-G и Т245-G гена остеопротегерина, генов-кандидатов полиморфизма витамина D, гена LRP5 — белка, связанного с рецептором липопротеинов низкой плотности. Негенетические факторы включают в себя малое потребление кальция в детстве и подростковом возрасте, внутриутробную гипотрофию, низкий вес при рождении и в первый год жизни, задержку пубертата, наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника.
Среди всех вариантов остеопороза преобладающей формой является первичный остеопороз (постменопаузальный и сенильный), составляющий 85% всех случаев заболевания. Среди вторичного остеопороза наиболее распространен стероидный остеопороз и остеопороз при эндокринных и ревматических заболеваниях.
В патогенезе постменопаузального остеопороза пусковым моментом является дефицит эстрогенов, который усиливает выработку костно-резорбирующих факторов и снижает продукцию стимуляторов костеобразования. При достаточном количестве эстрогены действуют на остеобласты путем стимуляции местной выработки факторов роста (инсулиноподобного фактора роста-1, остеопротегерина, трансформирующего фактора роста-β) и снижения продукции интерлейкина-1 и RANKL-лиганда активатора рецептора ядерного фактора-κ-β.
В патогенезе сенильного остеопороза наряду с дефицитом половых гормонов большое значение придается отрицательному кальциевому балансу (дефицит витамина D, снижение всасывания кальция в кишечнике), который приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани.
Причиной остеопороза при эндокринных заболеваниях является избыточная или недостаточная гормональная секреция. Примерами остеопороза с резким преобладанием костной резорбции служат костная форма первичного гиперпаратиреоза и остеопороз при тяжелом течении тиреотоксикоза; остеопороза в результате подавления костеобразования — тяжелый гипотиреоз; остеопороза вследствие сочетания подавления костеобразования с отрицательным кальциевым балансом (снижение всасывания кальция в кишечнике и повышенная экскреция его почками) и развитием вторичного гиперпаратиреоза — эндогенный гиперкортицизм и стероидный остеопороз.
Факторы риска развития остеопороза
Остеопороз представляет собой многофакторное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности костной ткани, для развития которого существенное значение имеют факторы риска. Последние делятся на модифицируемые — потенциально изменяемые и немодифицируемые.
К немодифицируемым факторам риска развития остеопороза и переломов костей относят: 1) низкую минеральную плотность костной ткани; 2) женский пол; 3) возраст старше 65 лет; 4) принадлежность к белой (европеоидной) расе; 5) наследственную предрасположенность (остеопороз и/или переломы костей при низком уровне травмы у близких родственников в возрасте старше 50 лет); 6) предшествующие переломы; 7) дефицит половых гормонов (раннюю менопаузу у женщин, в том числе и хирургическую); 8) прием медикаментов (глюкокортикоидов, антиконвульсантов, иммунодепрессантов, гепарина, тиреоидных гормонов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, алюминий-содержащих антацидов); 9) длительную иммобилизацию; 10) наличие заболеваний, приводящих к остеопорозу (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, гипогонадизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит, резекция желудка, хронические заболевания печени, синдром мальабсорбции, хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, нарушения питания, трансплантация органов, несовершенный остеогенез, синдром Марфана, гомоцистинурия и лизинурия).
К модифицируемым факторам риска развития остеопороза и переломов костей относят: 1) низкую физическую активность; 2) курение; 3) низкое потребление кальция, непереносимость молочных продуктов; 4) дефицит витамина D; 5) склонность к падениям; 6) злоупотребление алкоголем; 7) злоупотребление кофеином; 8) ИМТ ниже 20 кг/м2 или массу тела менее 57 кг.
При сочетании нескольких факторов риска, вероятность развития остеопороза и связанных с ним переломов костей возрастает. Исключение модифицируемых факторов риска лежит в основе профилактики остеопороза.
Профилактика остеопороза
Профилактика является ключевым вопросом в решении проблемы остеопороза. Условно можно выделить меры первичной и вторичной профилактики остеопороза.
Первичную профилактику необходимо проводить среди лиц, имеющих факторы риска остеопороза. Мероприятия первичной профилактики включают в себя: 1) коррекцию массы тела; 2) отказ от курения; 3) ограничение употребления алкоголя; 4) достаточное употребление кальция с пищей или в виде фармакологических препаратов в сочетании с витамином D, особенно в детском возрасте и в периоды беременности и лактации у женщин; 5) достаточное пребывание на солнце пожилых людей; 6) активный образ жизни с умеренной физической нагрузкой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы; 7) отказ от увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием; 8) у женщин с ранней или искусственной менопаузой, а также с отягощенным семейным анамнезом по остеопорозу и переломам костей профилактика может проводиться средствами заместительной гормональной терапии. При наличии противопоказаний к заместительной гормональной терапии профилактика остеопороза может осуществляться селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов, бисфосфонатами или активными метаболитами витамина D.
Важнейшими мерами вторичной профилактики остеопороза следует считать: 1) излечение или максимально возможную компенсацию основного заболевания, приводящего к развитию остеопороза; 2) либо отмену или максимально возможное снижение дозы препаратов, способствующих развитию остеопороза.
Клинические проявления остеопороза
В большинстве случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимптомно и, нередко, выявляется уже на стадии переломов костей скелета. При подозрении на остеопороз необходимо тщательно расспросить пациента о наличии вышеуказанных факторов риска, характере болевого синдрома в костях (если таковой имеется), а также о перенесенных переломах костей и обстоятельствах, при которых они произошли. Перелом при минимальной травме определяют как — произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста, включая переломы, развившиеся при таких действиях, как кашель, чихание или резкое движение, а также ситуации, когда у пациента на рентгенограмме диагностирован компрессионный перелом тела позвонка независимо от того, есть симптомы компрессии или нет.
Переломы костей при остеопорозе могут быть любой локализации, однако для постменопаузального, стероидного и гипогонадального остеопороза характерны переломы тел грудных и поясничных позвонков, ребер и переломы лучевой кости в типичном месте. Для сенильного остеопороза, гиперпаратиреоза и тиреотоксикоза свойственны переломы трубчатых костей и шейки бедра, в старших возрастных группах — переломы тел позвонков. Переломы тел позвонков при остеопорозе могут выражаться снижением роста, увеличением грудного кифоза, острой или хронической болью в спине, уменьшением объема брюшной полости, снижением трудоспособности и способности к самообслуживанию. У многих пациентов с остеопорозом имеются жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся после физической нагрузки или длительного пребывании в одном положении (стоя или сидя) и уменьшающиеся после отдыха лежа. Выраженность болевого синдрома может быть неодинаковой не только у разных больных, но и у одного и того же пациента в разные периоды болезни. Однако, боль в спине — неспецифичный симптом, более специфичными симптомами для остеопоротических переломов тел позвонков являются снижение роста и функциональные оганичения. Остеопороз следует подозревать, если рост снизился более чем на 2,5 см за год или на 4 см за жизнь.
Диагностика остеопороза
Диагностический поиск при остеопорозе предполагает решение следующих задач: выявление остеопении и ее осложнений — переломов костей; оценка уровня метаболизма в костной ткани путем исследования биохимических и/или морфологических маркеров костной резорбции и костеобразования, а также показателей кальциевого обмена; выяснение причин остеопении и проведение дифференциальной диагностики с другими формами метаболических остеопатий.
Выделяют инструментальную и лабораторную диагностику остеопороза. Рентгенография костей скелета позволяет выявлять выраженные стадии остеопороза, патологические переломы костей, патологические переломы и деформации тел позвонков. Этот метод не применим для оценки динамики изменений в костной ткани на фоне лечения.
В настоящее время для ранней диагностики остеопороза используют разные методы костной денситометрии, позволяющие выявить 2-5% потери массы кости и оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или лечения. Применяются ультразвуковые, рентгеновские (моно- и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная компьютерная томография) и изотопные (моно- и двухфотонная абсорбциометрия) методы исследования.
С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета. Эти методы наиболее подходят для скрининга остеопороза. Наиболее универсальным является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Стандартными программами для DEXA денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа «все тело».
Современные денситометры способствуют выявлению остеопороза на ранних стадиях его развития, но не установлению причины заболевания. При анализе результатов костной денситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными следует учитывать, что наличие остеоартроза, деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов в месте исследования может искажать показатели плотности кости в сторону их увеличения.
При проведении остеоденситометрии наряду с определением абсолютных значений костной плотности в граммах на квадратный сантиметр, вычисляются Т- и Z-критерии. Z-критерий — это количество стандартных отклонений от среднего показателя минеральной плотности костной ткани для лиц данной возрастной группы. Т-критерий — это количество стандартных отклонений от среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Т-критерий уменьшается параллельно со снижением костной массы при увеличении возраста. При нормальной минеральной плотности костной ткани Т-критерий в любой точке составляет: от +1,0 до 1,0 ед. SD, при остеопении: от -1,0 до -2,5 ед. SD, при остеопорозе: менее -2,5 ед. SD. Для оценки риска переломов и принятия решения о назначении лечения оценивают Т-критерий.
Проведение костной денситометрии показано: 1) женщинам в постменопаузе в возрасте 65 лет и старше; 2) женщинам с хрупкими переломами в анамнезе; 3) женщинам в постменопаузе младше 65 лет с наличием факторов риска переломов; 4) лицам с установленными причинами остеопороза (длительный прием глюкокортикоидов, первичный гиперпаратиреоз и др.); 5) мужчинам в возрасте от 70 лет и старше; 6) при наличии заболеваний или состояний, приводящих к снижению костной массы у взрослых, особенно в возрасте старше 45 лет у женщин и 60 лет у мужчин; 7) при приеме препаратов, снижающих костную массу; 8) с целью мониторинга эффективности терапии остеопороза.
Лабораторная диагностика остеопороза включает методы, позволяющие оценить состояние метаболизма костной ткани. Это показатели кальций-фосфорного обмена, биохимические маркеры костного метаболизма и морфологические параметры обмена в костной ткани.
К обязательным методам лабораторной диагностики остеопороза относят определение активности обшей щелочной фосфатазы в крови и ее костного изофермента; уровня общего или ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови; исследование суточной экскреции кальция и фосфора с мочой или исследование в разовой порции мочи натощак по отношению к экскреции креатинина.
При выявлении отклонений в содержании кальция и фосфора в крови и моче с целью дифференциальной диагностики остеопороза и различных вариантов гиперпаратиреоза, остеомаляции проводят определение уровня паратиреоидного гормона, кальцитонина и активных метаболитов витамина D.
Биохимические маркеры костного метаболизма исследуют для оценки скорости процессов костного ремоделирования и диагностики остеопороза с высоким или низким темпом костного обмена или разобщенности его составляющих (костной резорбции и костеобразования). К маркерам костеобразования относят определение активности обшей щелочной фосфатазы в крови и ее костного изофермента или остеокальцина. К маркерам костной резорбции относят определение пиридинолина, дезоксипиридинолина и N-концевого телопептида в моче натощак, исследование С- и N-концевого телопептидов в крови.
Лечение остеопороза
В настоящее время наряду с возможностью ранней диагностики остеопороза, имеются средства, позволяющие проводить адекватную терапию заболевания и профилактику возникновения переломов костей.
Цели лечения остеопороза: предотвращение новых переломов костей, замедление или прекращение потери костной массы, нормализация процессов костного ремоделирования, уменьшение болевого синдрома, расширение двигательной активности, улучшение качества жизни пациента.
Выделяют патогенетическую, этиологическую и симптоматическую терапию остеопороза. Патогенетическое лечение направлено на нормализацию составляющих костного ремоделирования: подавление повышенной костной резорбции и стимуляцию костеобразования. Этиологическая терапия заключается в лечении основного заболевания, приведшего к развитию остеопороза, или в отмене лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на костный метаболизм. Симптоматическое лечение направлено на устранение болевого синдрома и состоит в применении кальцитонина, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов для устранения спазма параспинальных мышц.
Лечение остеопороза делят на медикаментозное и немедикаментозное. Последнее направлено на снятие болевого синдрома, предупреждение новых переломов и включает: ходьбу и регулярные силовые упражнения, упражнения на растяжение и тренировку равновесия, которые увеличивают мышечную силу, улучшают координацию движений, что в итоге предупреждает новые падения и переломы, уменьшает боль в спине и снижает потребность в анальгетиках. При переломах тел позвонков для уменьшения болевого синдрома и более раннего восстановления двигательных функций необходимо обеспечить поддержку спины (корсет). Однако ношение полужесткого корсета должно использоваться как временное дополнение к общему комплексу лечебных мероприятий, поскольку длительное пользование корсетом может привести к прогрессированию слабости мышц туловища и спины. Корсеты могут использоваться в непрерывном или прерывистом режиме с обязательным освобождением от них в период ночного сна.
Существует большой спектр фармакологических препаратов для лечения и профилактики остеопороза, которые по механизму действия делят на несколько групп. Это средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани (эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, кальцитонины, бифосфонаты). Препараты, преимущественно усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены, паратиреоидный гормон и его фрагменты, гормон роста). Медикаменты, одновременно усиливающие костеобразование и снижающие костную резорбцию (стронция ранелат). Средства для профилактики остеопороза, оказывающие многоплановое действие на костную ткань (витамин D и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон, соли кальция).
С учетом способности лекарственных средств достоверно предотвращать новые переломы костей наиболее эффективными препаратами считаются эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, кальцитонины, бифосфонаты, паратиреоидный гормон, стронция ранелат, альфакальцидол и кальцитриол. Для солей кальция и витамина D доказана возможность предотвращения внепозвоночных переломов у лиц старше 70 лет и при подтвержденном дефиците витамина D.
В настоящее время соли кальция самостоятельного значения при лечении остеопороза не имеют. Они обязательно должны применяться в комплексе с другими средствами как основа патогенетической терапии. При нормальной почечной функции потребление кальция в дозе до 2500 мг в сутки не способствует гиперкальциемии и камнеобразованию. Противопоказанием для применения препаратов кальция является гиперкальциурия более 400 мг в сутки, не контролируемая тиазидами. Для минимизации побочных эффектов и улучшения всасывания, препараты кальция следует принимать во время или после еды. Из солей кальция наиболее предпочтителен прием карбоната кальция, содержащего в 1 г 400 мг элементарного кальция, трифосфата кальция (в 1 г — 399 мг элементарного кальция) или цитрата кальция (в 1 г — 211 мг элементарного кальция) кальция. Для сравнения в 1 г глюконата кальция содержится всего 89 мг элементарного кальция. Применение солей кальция в виде лекарственных препаратов (1000 мг и более) имеет те же эффекты, что и использование пищевых источников кальция. Рекомендуемая доза кальция зависит от пола и возраста и в среднем составляет от 1000 до 1500 мг в сутки. В настоящее время доказано, что женщинам в постменопаузе и мужчинам старше 50 лет необходимо потреблять 1500 мг кальция и 800 МЕ витамина D. Подростки и молодые люди (11-20 лет) в период набора пика костной массы должны потреблять 1200 мг кальция и 400 МЕ витамина D. В этом плане наиболее удобной для применения лекарственной формой является Кальций-Д3 Никомед Форте (500 мг кальция и 400 МЕ витамина D3 — колекальциферол).
Препараты витамина D усиливают всасывание кальция в кишечнике, активируют процессы костного ремоделирования, подавляют избыточную продукцию паратиреоидного гормона, угнетают повышенную костную резорбцию, улучшают нервно-мышечную проводимость, сократимость и релаксацию мышц. В настоящее время для лечения и профилактики остеопороза применяют нативные препараты витамина D: эргокальциферол (витамин D2) и колекальциферол (витамин D3); а так же — активные метаболиты витамина D: кальцитриол и его синтетический аналог — альфакальцидол.
Нативные препараты витамина D совместно с солями кальция применяются для профилактики посменопаузального, сенильного и стероидного остеопороза, лечения остеопороза при синдроме мальабсорбции и терапии противосудорожными средствами. Суточные дозы для колекальциферола (Аквадетрим, Вигантол, Витамин Д3 БОН, Холекальциферокапс, Холекальциферол) составляют 1000 МЕ 1 раз в день, внутрь; для эргокальциферола (Эргокальциферол, Эргокальциферол-Русфар, Эргокальциферол (витаминД2) — 400-1000 МЕ 1 раз в день, внутрь, длительно под контролем уровня кальция в крови и в моче через 2 и 6 месяцев от начала лечения, затем ежегодно.
Активные метаболиты витамина D применяются для лечения и профилактики всех форм остеопороза и других метаболических остеопатий. В соответствии с Европейскими клиническими рекомендациями по остеопорозу альфакальцидол показан при: ренальных остеодистрофиях с 2-3 кратным превышением нормального уровня паратиреоидного гормона; при первичном остеопорозе у лиц старше 65 лет в следующих случаях: при снижении функции почек (уровень креатинина у женщин >150 мкмоль/л, у мужчин >200 мкмоль/л); при отсутствии увеличения экскреции кальция с мочой или снижения уровня паратиреоидного гормона через 6-8 недель от начала терапии нативным витамином D в дозе 600-1000 МЕ в сутки; при развитии интоксикации на фоне применения эффективных доз колекальциферола. Суточные дозы для альфакальцидола (Альфа-D3-Тева, Этальфа, Оксидевит) составляют 0,5-1,0 мкг внутрь, 1 раз в день; для кальцитриола (Рокальтрол, Остеотриол, Силкис) — 0,25 мкг 2 раза в день, внутрь, длительно под контролем уровня кальция в крови через 2, 6, 8 недель от начала лечения, затем 1 раз в 3 месяца.
Эстрогены и эстроген-гестагенные препараты или средства заместительной гормональной терапии (ЗГТ) применяют в постменопаузе. В настоящее время показания для назначения указанных препаратов ограничены. Они рекомендуются: для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза у женщин до 65 лет с вегетососудистыми и урогенитальными проявлениями климактерического синдрома; при остеопорозе вследствие первичного или вторичного гипогонадизма у женщин; при стероидном остеопорозе у женщин в постменопаузе с проявлениями климактерического синдрома; при состояниях после овариоэктомии. Оптимальная длительность лечения остеопороза средствами ЗГТ составляет до 5 лет (при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле). Дозы препаратов ЗГТ для лечения и профилактики остеопороза не отличаются от стандартных. Монотерапия эстрогенами рекомендуется женщинам с удаленной маткой. Терапия комбинированными монофазными эстроген-гестагенными препаратами в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с сохраненной маткой. Комбинированная терапия двух- или трехфазными эстроген-гестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой. К альтернативным лекарственным средствам у женщин в постменопаузе и после овариоэктомии относятся комбинированные эстроген-андрогенные препараты, обладающие эстрогенными, гестагенными и андрогенными эффектами (тиболон, эстрадиол/прастерон). Суточные дозы для тиболона (Ливиал) составляют 2,5 мг 1 раз в день, внутрь, постоянно; для эстрадиол/прастерона (Гинодиан-Депо) — 4 мг/200 мг внутримышечно, 1 раз в 40 дней, постоянно. Мониторинг терапии препаратами ЗГТ включает: осмотр гинекологом и биохимический анализ крови (липиды, ферменты печени, коагулограмма) 1 раз в 6 месяцев; УЗИ органов малого таза и маммография 1 раз в год.
Для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза применяется терапия селективными модуляторами эстрогенных рецепторов (СМЭР) второго поколения (ралоксифен), которые обладают положительным, подобно эстрогенам, влиянием на костную ткань и липидный обмен, и оказывают антиэстрогенный, антипролиферативный эффект по отношению к эндометрию и молочным железам. Суточные дозы для ралоксифена (Эвиста) составляют 60 мг внутрь, 1 раз в день, курсом не менее 3 лет.
Показаниями к терапии препаратами кальцитонина являются: постменопаузальный, стероидный, сенильный и идиопатический остеопороз, особенно в случаях выраженного болевого синдрома, костные боли при остеолитических процессах (метастазы в кости), синдром Зудека, болезнь Педжета, купирование острых гиперкальциемических кризов. Основным эффектом кальцитонина является торможение резорбции кости за счет первичного угнетения активности и уменьшения количества остеокластов, что обуславливает и гипокальциемический эффект препарата. Помимо этого кальцитонин обладает выраженным анальгезирующим действием. Схемы терапии: кальцитонин (Кальцитонин, Кальцитрин, Миакальцик) внутримышечно по 100 ЕД через день, курсом 2-3 месяца, затем перерыв на 2-3 месяца; интраназально по 200 ЕД 1 раз в день, курсом 6-8 недель, затем перерыв на 2 месяца. Длительность непрерывных и прерывистых курсов лечения составляет 2-3 года. Для купирования болевого синдрома применяется спрей в непрерывном режиме до 3 месяцев или 2 курса по 30 инъекций с двухмесячным перерывом. При резко выраженном болевом синдроме допустимо начало терапии с ежедневных внутримышечных инъекций кальцитонина по 100 ЕД 1 раз в день в течение 7-10 дней с последующим переводом на чрездневные инъекции по 100 ЕЛ в течение 2-3 месяцев. Применение препаратов кальцитонина необходимо сочетать с солями кальция и витамина D.
Бифосфонаты, применяемые для лечения остеопороза, прочно связываются с костным минералом и до 1 года задерживаются в костной ткани, подавляют костную резорбцию. Показаниями для назначения бифосфонатов являются: постменопаузальный, сенильный, идиопатический и стероидный остеопороз, болезнь Педжета, костные метастазы, эктопическая кальцификация. К настоящему времени для лечения остеопороза зарегистрированы этидроновая кислота или ее калий-натриевая соль (этидронат), алендроновая кислота (алендронат), ризедроновая кислота (ризедронат), ибандроновая кислота (ибандронат), золендроновая кислота (золендронат). Наибольшая эффективность доказана для алендроната, ризендроната, ибандроната, золендроната. Противопоказанием для приема бифосфонатов являются активные язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, почечная недостаточность с клиренсом креатинина менее 30 мл в минуту. Этидронат (Ксидифон) применяется внутрь в виде 2% раствора, натощак из расчета 5-7 мг на 1 кг веса в сутки однократно, курсом 1-2 месяца, затем делается перерыв на 1-2 месяца. Алендронат (Фосамакс) принимается внутрь, натощак за 30 минут до еды по 10 мг 1 раз в сутки или по 70 мг 1 раз в неделю. Ризендронат (Актонель) принимается внутрь, натощак за 60 минут до еды по 5 мг 1 раз в сутки или по 35 мг 1 раз в неделю. Ибандронат (Бонвива) принимается внутрь, натощак за 60 минут до еды по 150 мг 1 раз в месяц. Золендронат (Акласта) вводится внутривенно в дозе 4 мг 1 раз в год. Длительность терапии бифосфонатами составляет до 3-5 лет. Одновременно с бифосфонатами следует назначать препараты кальция (500-1000 мг в сутки) и витамина D (400-800 МЕ в сутки).
Для лечения постменопаузального и сенильного остеопороза применяют фрагменты 1-34, 1-38 или интактную молекулу 1-84 паратиреоидного гормона, либо его аналоги. Механизм действия паратиреоидного гормона заключается в стимуляции костеобразования путем активации превращения преостеобластов в остеобласты, удлинения периода их жизни и улучшения функции. Терипаратид (фрагмент 1-34 паратиреоидного гормона) назначают в виде однократных ежедневных инъекций шприц-ручкой с автоматическим дозатором по 20 мкг, длительность лечения составляет до 2 лет. Противопоказанием к его применению является гиперкальцемия, почечно-каменная болезнь.
Стронция ранелат (Бивалос) единственное лечебное средство с подтвержденным действием на обе составляющие костного ремоделирования. Для него доказана стимуляция костеобразования на 20-30% и подавление костной резорбции на 10-20%. Препарат является средством первой линии для лечения постменопаузального остеопороза, принимается внутрь в виде суспензии в дозе 2 г (содержимое одного саше) в сутки, перед сном, длительность применения — 5 лет. Абсолютных противопоказаний для его назначения нет, рекомендуется с осторожностью применять при наклонности к тромбозам и тромбоэмболиям, диарее.
Чтобы не растеряться при выборе тактики лечения можно пользоваться рекомендациями по профилактике и терапии остеопороза в зависимости от величины Т-критерия. Т-критерий от +2 до -1 SD: диета; физические упражнения; препараты кальция и витамина D3 у лиц старше 60 лет с наличием факторов риска остеопороза. Т-критерий от -1 до -2,5 SD: препараты кальция и витамина D3; ЗГТ; активные метаболиты витамина D; СМЭР; бифосфонаты; стронция ранелат. Т-критерий менее -2,5 SD: бифосфонаты; стронция ранелат; СМЭР; активные метаболиты витамина D; кальцитонин; препараты кальция и витамина D3. Т-критерий менее -2,5 SD в сочетании с переломами костей скелета: бифосфонаты; стронция ранелат; кальцитонин; препараты паратиреоидного гормона; активные метаболиты витамина D — максимально интенсивно; препараты кальция и витамина D3. .
Таким образом, перечисленные лекарственные средства применяются как в качестве монотерапии, так и в различных комбинациях: или в виде последовательного использования препаратов разных групп, или их сочетания. Выбор тактики лечения определяется этиологией остеопороза, степенью потери костной массы, наличием предшествующих переломов костей, скоростью прогрессирования болезни. Длительность лечения первичного остеопороза составляет не менее трех — пяти лет.
Вагапова Гульнар Рифатовна,
заведующая кафедрой эндокринологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава,
доктор медицинских наук, профессор
Литература:
1. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2008. — 1072 с.
2. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / под ред. Л.И. Беневаленской, О.М. Лесняк.- М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. — 176 с.
3. Схемы лечения. Эндокринология / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: Литтерра, 2007. — 304 с. — (Серия «Схемы лечения».)
4. Риггз Б.Л. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение / Б.Л. Риггз, Л.Дж. Мелтон III; пер. с англ. М. — С-Пб.: Бином, Невский диалект, 2000. — 560 с., ил.
