Остеопороз – «педиатрическая проблема с гериатрическими последствиями»


Старческий остеопороз — это педиатрическое заболевание. Эта фраза прозвучала в 1973 году  и принадлежит  профессору Чарльзу Энрике Денту. Сегодня она не вызывает сомнений, поскольку предотвращение остеопороза,  являющегося актуальной проблемой здравоохранения,  возможно лишь при  начале профилактических мероприятий с детства.

Остеопороз (ОП) является системным заболеванием скелета, которое характеризуется снижением костной массы и нарушением ее микроархитектоники, что ведет к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Заболевание длительно течет латентно и диагностируется чаще после появления переломов. У детей в отличие от взрослых  редко отмечаются боли в спине, ногах, руках, ограничение подвижности и быстрая утомляемость. Ранее считалось, что развитие остеопороза связано с потерей костной массы и носит возрастно-зависимый характер, встречаясь чаще у пожилых. За последние годы появились данные  том, что истоки остеопороза лежат в детском  и подростковом возрасте. Сегодня обсуждаются периоды развития остеопороза: первый период (дети, а также подростки в возрасте 10-17 лет), когда отмечаются процессы интенсивного роста у детей и подростков; второй период — это, как правило, период беременности и лактации, причем в период кормления потери  кальция могут достигать до 300 мг в сутки; третий период — менопауза, когда прекращается выработка женских половых гормонов, труднее усваивается кальций из пищи, кости становятся хрупкими, чаще регистрируются переломы.

Развитие рентгеновских  изотопных и ультразвуковых  методов диагностики — денситометрии (от английского слова «density» — плотность), появление возможности измерять костную массу позволили диагностировать и четко разграничить понятие «остеопороз» и «остеопения». Следует отметить, что в педиатрической практике необходимо использовать  специальные  «детские» денситометрические программы. При этом у детей определяется   не   Т-критерий, дающий информацию о минеральной плотности костной ткани в процентах от пика костной массы лиц в возрасте 40 лет (минеральный состав кости в этом возрасте считается оптимальным), а Z-критерий в процентах от поло-возрастного  норматива и в величинах стандартного отклонения от средне-теоретической нормы — SD (standard deviation или сигма).   У детей и подростков используется только этот относительный показатель денситометрии. Снижение костной плотности на 1-2,5 стандартных  отклонений от нормативных показателей  пика костной массы по данным специальных исследований расценивают как остеопению, а более чем  на 2,5 стандартных отклонения —  как остеопороз.

Чрезвычайно     важной  является  информация о том, что в детском и подростковом возрасте процессы интенсивного роста скелета сочетаются      с положительным балансом костной ткани. В этот период процессы     ремоделирования особенно интенсивны:  в первые месяцы и годы жизни наряду с быстрым ростом костного скелета  происходит многократная перестройка  структуры костной ткани —  от грубо-волокнистого    строения  до   пластинчатой      кости      с вторичными гаверсовыми структурами.         Немногочисленный клеточный состав костной ткани представлен остеобластами, остеокластами и остеоцитами. Остеобласты — это крупные клетки, вырабатывающие щелочную фосфатазу, их основная функция — белковый синтез и образование остеоида. Остеокласты — гигантские клетки, продуцирующие фермент кислую фосфатазу, с основной функцией резорбции костной ткани. Роль остеоцитов заключается в транспорте внутри- и внеклеточно питательных веществ и минералов.  В   период интенсивного анаболического процесса создается белковая основа костной ткани — матрикс или межклеточной вещество.  Для этого необходимо нормальное обеспечение ребенка белком, витаминами А, С, группы В. Этот процесс регулируют гормоны щитовидной железы, соматотропный гормон, инсулин, паратиреоидный гормон.  Интенсивный рост кости с одновременным  ее гистологическим созреванием делает  костную ткань  ребенка чрезвычайно чувствительной   к  неблагоприятным воздействиям —  нарушениям питания, двигательного режима, состояния мышечного тонуса, лекарственным препаратам и пр. Интенсивный остеогенез и перемоделирование  костной ткани   у детей сопровождается  уменьшением плотности костной ткани                     с одновременным увеличением гибкости и  склонности к деформациям. Плотность ткани также зависит от степени замещения хрящевой ткани на остеоидную и от степени ее минерализации.   Содержание основного минерального компонента — гидроксиапатита  у детей с  возрастом увеличивается.  Формирование  центров кристаллизации гидроксиапатита                    с последующей минерализацией осуществляется уже после образования белкового матрикса кости. В этот момент решающее значение имеет обеспечение организма кальцием, фосфатом, микроэлементами (фтор, марганец, магний, цинк, медь), витамином D.

Биодинамика кости у детей первого года жизни составляет 100-200%, на втором году — 50-60%,  в 3-7 лет —  10% , а после 8 лет —  чуть более 1%                с  последующим нарастанием в период пубертатного спурта. Известно, что                   с 5 до 16 лет костная минеральная плотность (Bone Mineral Density — ВМD) возрастает в три раза.  У подростков в 18 лет многие зоны скелета по минеральной костной плотности соответствуют  пиковой костной массе. Значительная распространенность факторов риска снижения костной массы  в детском  возрасте  убеждает  в том, что ОП, как заболевание, формируется в детском возрасте.


Факторы риска развития остеопороза у детей и подростков

1. Генетические и антропометрические факторы:

  • пол
  • возраст
  • этническая принадлежность
  • генетическая (семейная) предрасположенность
  • низкая масса тела при рождении, недоношенность
  • низкая костная масса при рождении

2. Гормональные факторы:

  • заболевания эндокринной системы или нарушения, связанные с

дисгармоничным становлением   в подростковом периоде


3. Образ жизни

  • вредные привычки (курение, алкоголизм, злоупотребление

кофе и содержащими кофеин  напитками);

  • недостаточное питание
  • малоподвижный образ жизни;
  • повышенные физические нагрузки;
  • недостаточность инсоляции.

4. Хронические соматические заболевания.

5. Рахит, перенесенный в раннем детстве.

6. Длительное применение некоторых лекарственных препаратов  (глюкокортикоиды, антиконвульсанты, гормоны  щитовидной железы,  гепарин, антацидные препараты и др.).

По существующей классификации  выделяют ОП первичный и вторичный  (таблица 1). Следует отметить, что все классификации не учитывают широкую распространенность остеопении у практически здоровых детей. В то же время,  по данным Л.А.Щеплягиной и Т.Ю.Моисеевой (2003) частота остеопении  у детей 11-16 лет колеблется от 29 до 59,2% (DЕХА -L2- L4), Е.Е.Михайлова говорит о цифре 44% у лиц 15-18 лет (DЕХА -L2- L4). По данным ультразвукового исследования костей у детей 6-16 лет частота остеопороза  в костях  предплечья и голени составляет 49,5%.

Таблица 1.

Патогенетическая классификация остеопороза

(Российская ассоциация по остеопорозу, 1997)

А. Первичный остеопороз

1. Постменопаузальный остеопороз ( I тип)

2.Сенильный остеопороз (II тип)

3.Ювенильный остеопороз

4. Идиопатический остеопороз

Б.Вторичный остеопороз

I. Заболевания эндокринной системы

1. Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко- Кушинга)

2.Тиреотоксикоз

3.Гипогонадизм

4.Гиперпаратиреоз

5.Инсулинзависимый сахарный диабет (I-го типа)

6.Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность

II. Ревматические заболевания

1.Ревматоидный артрит

2. Системная красная волчанка

3. Анкилозирующий спондилоартрит

III. Заболевания органов пищеварения

1.Состояние после резекции желудка

2. Мальабсорбция

3.Хронические заболевания печени

IV.Заболевания почек

1.Хроническая почечная недостаточность

2. Почечный канальцевый ацидоз

3. Синдром Фанкони

V.Заболевания крови

1.Миеломная болезнь

2.Талассемия

3.Системный мастоцитоз

4. Лейкозы и лимфомы

VI. Другие заболевания и состояния

1. Иммобилизация

2. Овариэктомия

3. Хронические обструктивные заболевания легких

4. Алкоголизм

5. Нервная анорексия

6. Нарушение питания

7. Трансплантация органов

VII. Генетические нарушения

1.Несовершенный остеогенез

2.Синдром Марфана

3.Синдром Элерса -Данлоса (несовершенный десмогенез)

4.Гомоцистинурия и лизинурия

VIII. Медикаменты

1.Кортикостероиды

2.Антиконвульсанты

3.Иммунодепресанты

4.Агонисты гонадотропинрилизинг гормона

5. Антациды, содержащие алюминий

6.Тиреоидные гормоны

Важно отметить, что при изучении эпидемиологии переломов у детей отмечено два пика максимума переломов — в возрасте 5-7 и 13-14 лет. Этот   феномен объясняется значительным увеличением  длины тела в этот период при недостаточном накоплении возрастной костной массы.  Последние годы показано,  что ОП  диагностируется у детей при патологии желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной системы, муковисцидозе и пр. Подобные факты позволяют относить детей с хронической патологией    в группу высокого  риска по развитию остеопороза.

Среди факторов риска  по развитию остеопении/остеопороза у детей ведущее место занимает недостаточное потребление кальция и витамина D. Оптимальное поступление последних  чрезвычайно важно для формирования кости.         Адекватное потребление кальция является наиболее важным для организма. В нашем организме содержание кальция составляет около 2%  от массы тела, больше чем других элементов. Поступление кальция должно быть адекватно физиологическим потребностям (таблица 2). Сопоставляя современные рекомендации по оптимальному потреблению кальция с реальным содержанием макроэлемента в рационе, следует говорить, что большинство детского       населения недополучает   с продуктами питания до 1000 мг кальция ежедневно. Настораживает тот факт, что в российских регионах около 20% детей не пьют молоко (даже в сельской местности), причем особенно часто подростки (в 1,5 раза чаще, чем младшие дети) и девочки (тоже в 1,5 раза чаще, чем мальчики). Всего лишь одна пятая часть детей получает с молоком половину и более от суточной нормы кальция. Необходимо учитывать, что сам характер питания также значительно влияет на всасывание кальция. Биодоступность кальция снижают пищевые волокна, продукты из зерновых,  избыток в пище фосфатов (хлебобулочные изделия), оксалатов,  жиров, магния и калия. Отрицательный баланс формируют  также алкоголь, кофеин и  курение.

Таблица   2.     Суточная потребность в кальции (мг/сутки)

Дети:

До 6 месяцев400
До 1 года600
От 1 года до 10 лет800
От 11 лет до 18 лет1500

Взрослые:

От 18 лет до 30 лет800 — 1000
От 30 лет  до 50 лет800 — 1000
Беременные и кормящие     женщины1200- 1500
Женщины в постменопаузе, мужчины и женщины старше 65 лет1500

Улучшают всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте витамин D (жирные сорта рыбы), оптимальное содержание жиров (соотношение 0,04- 0,08 г кальция на 1г жира)  и соотношение с фосфатами (1: 1,2-1,5), кислотность содержимого. Недостаточное потребление кальция негативно сказывается на линейном росте костей, а позднее  приводит к уменьшению минеральной костной  плотности.   Известно, что   у школьников при содержании в рационе   кальция менее 370 мг/день  отмечается задержка роста и массы, а при поступлении кальция в организм менее 230 мг/день  определяется снижение ВМD. Необходимо отметить, что и снижение социального статуса семей, о котором  сегодня много говорится, также приводит к значительному ухудшению обеспеченности детей кальцием.

Особого внимания заслуживает уровень кальциевого обеспечения детей в период полового созревания. Пубертат более чем у половины детей сопровождается остеопенией, как правило, транзиторной. Именно  в пубертатный период процессы формирования и резорбции кости идут в равной мере интенсивно. При этом во время пубертатного спурта нарастает до 30-40% пиковой костной массы.

Таблица 3.  Содержание кальция в основных продуктах питания

Продукты питанияКоличество продуктаСодержание Са в мг

Молочные продукты

Молоко цельное 1-2% жирности1 стакан /250 мл315
Сливки1 стакан/250 мл301
Сыр Адыгейский, брынза50 г269
Йогурт1 чашка/ 175 мл292
Молоко сухое, порошок45мл159
Мороженое½ чашки93
Сыр Голландский50 г493
Сыр Чеддер50 г353

Рыба и мясо

Говядина жареная90 г7
Курица жареная90 г13
Рыба отварная10030

Хлеб, крупы, овощи

Хлеб белый и пшеничный1 кусок / 30 г25
Булочка с отрубями1/ 35 г50
Капуста белокочанная100 г48
Крупа ячневая10080
Крупа гречневая10020
Фасоль10040

Для того, чтобы рассчитать суточное потребление кальция с пищей, можно использовать следующую формулу:

Суточное потребление кальция = кальций молочных продуктов  (молоко, кисломолочные продукты, сыр, творог)  +350 мг

Сегодня  разрабатывается современная стратегия профилактики остеопении/остеопороза  у детей. Различают первичную и вторичную профилактику остеопороза. Первичная профилактика направлена на создание и поддержание прочности скелета в различные периоды жизни человека, но особенно в периоды интенсивного роста и формирования оптимального пика костной массы, во время  беременности, кормления грудью. Вторичная профилактика подразумевает предупреждение переломов при уже развившейся остеопении и проведение, как правило, патогенетической терапии (кальцитонины, бисфосфонаты, фториды, гормон роста, анаболические стероиды, андрогены, активные метаболиты витамина D и т.д). При этом у пациента необходимо учитывать индивидуальный риск развития остеопороза  и  его оценку  минеральной плотности костной ткани.

В детстве профилактика остеопороза и сопряженных с ним переломов предусматривает потребление адекватного возрасту количества кальция, витамина D, белка, и  других микро-  и макроэлементов, необходимых для построения кости. При низком поступлении кальция следует назначить лекарственные препараты кальция  в сочетании с витамином D. При этом  учитывается содержание элементарного кальция в его различных солях, отдавая предпочтение карбонату, хлориду и цитрату кальция, где содержание элементарного кальция на 1 грамм соли кальция составляет 400, 270, 200 мг соответственно.  Кроме того, необходимы  повседневные физические нагрузки, соответствующие возрасту и состоянию здоровья ребенка. Чрезвычайно важно соблюдение основных постулатов здорового образа жизни   и  привитие детям с юных лет стереотипа поведения, обеспечивающего их отказ от вредных привычек.

С.В.Мальцев, Н.Н.Архипова

Казанская государственная медицинская академия

Мальцев Станислав Викторович — профессор, зав кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Казанской государственной медицинской академии

Литература:

1. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Т.П., Захарова И.Н. Остеопороз у детей.- М.,-2005- 40с.

2. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в остеогенезе и профилактике остеопатий у детей.// Вопросы детской диетологии.-2003.-№1.-С.40-49.

3. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз// Практическое руководство для врачей.- М., — 2000.- 243с.

4.Чумакова О.В., Картамышева Н.Н. Современные методы лечения остеопении у детей // Педиатрическая фармакология.- 2003.-1(1):50-3.

5. Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза.- М., 2002.- 132с.

6.  Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблемы остеопороза в педиатрии: возможности профилактики // Русский медицинский журнал. Педиатрия.- 2003. №27.- С.1554-1556.

7.  Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю.Коваленко Т.В. и др. Остеопении у детей: диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей. — М., 2005.-40с.

8. Шилин Д.Е. Кальций, витамин D и формирование здорового скелета // Учебное пособие для врачей, клинических ординаторов, интернов, студентов.- М., — 2008.- 60с.

9. Osteoporosis  prevension, diagnosis, and therapy. JAMA, 2001; 285; 785-795

10. Kinuta K.,Seino Y. Prevension of osteoporosis in childhood adolescence/Clin.Calcium- 2004Nov 14(11):1709:13