Осторожно, высокое напряжение: головные боли у детей


Осторожно, высокое напряжение: головные боли у детей Головные боли напряжения (ГБН) являются одной из актуальных тем неврологии. В этом вопросе есть лишь  одно «но». Боли напряжения изучаются в основном у взрослых, в педиатрии данное направление продолжает оставаться «открытой» проблемой. Это, в первую очередь, связано с тем, что в России  популяционные исследования относительно этой проблемы единичны. Подробнее на эту темы мы поговорили с профессором кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМУ, членом-корреспондентом Академии наук Республики Татарстан  Диной Дамировной Гайнетдиновой.

— По каким причинам данный вопрос все еще остается в тени и до сих пор в России не проводятся крупные популяционные исследования?

— Исследования, посвященные распространенности и клиническим характеристикам головной боли напряжения (ГБН) у детей, немногочисленны и противоречивы. Отчасти это связано с различиями в выборе групп исследования, а также с неоднозначным подходом к интерпретации клиники заболевания. По данным российских исследователей, полученным в ходе обследования детей в возрасте 7-17 лет, ГБН была выявлена у 36,8% из них, при этом наиболее часто наблюдался эпизодический вариант болезни (30,9%), а ее хронический вариант составил 4,7%.

Чем отличаются боли напряжения у детей от подобных болей у взрослых?

Особенностью клинической картины ГБН в детском возрасте является более частое и интенсивное проявление сопровождающих симптомов. Также у детей имеет место более яркое представление характерных для этого заболевания коморбидных расстройств (синдрома вегетативной дистонии и диссомнии). Необходимо также отметить, что многие пациенты, страдающие этим заболеванием, отмечают снижение памяти, нарушение внимания, снижение работоспособности и повышенную утомляемость. Для детской ГБН наиболее характерна двусторонняя боль в лобно-височной или лобно-теменной областях, иногда с чувством давления на глаза. Она может носить стягивающий, сжимающий или давящий характер и не усиливаться от физической нагрузки. Необходимо подчеркнуть, что у мальчиков несколько чаще, чем у девочек, встречается сжимающий характер, а также теменная локализация головной боли. В то же время у девочек преобладает тупой недифференцированный характер боли, локализующейся в области висков. Сопровождающими симптомами заболевания у одной трети детей являются звуко-, светобоязнь и тошнота, а также желание лечь, или усиление боли при дотрагивании до кожи головы и волос. Частота встречаемости этих симптомов выше, чем у взрослых, что связано с особенностями формирования вегетативной нервной системы в пубертатном периоде. У девочек имеет место достоверное преобладание во время приступа головной боли, потливости, что также указывает на различия в течении заболевания в зависимости от пола. Что касается времени возникновения ГБН, то у половины пациентов она появляется в вечернее время. У такого же числа детей она купируется спонтанно, а положительный эффект от приема анальгетиков имеет место у одной трети больных.


— Какова этиология болей напряжения?

По современным представлениям, ГБН у ребенка — это психосоматический дискомфорт, в формировании которого участвуют многие факторы. Наиболее существенные проблемы, связанные с обучением (конфликты с учителями, загруженность ребенка уроками, неудобное рабочее место, напряжение зрения), разногласия в семье, включая развод родителей, чрезмерное родительское попечительство и другое.  Ребенок не всегда самостоятельно справляется с тем, что его волнует и беспокоит. Он не может себе позволить открыто проявлять свои истинные чувства по отношению к матери или отцу, гневаться на брата или учительницу. При этом его чувства подавляются, накапливаются и, наконец, находят выход в виде ГБН. Проводимые исследования показали, что ребенок в большинстве случаев не в состоянии выполнять свои обязанности на уровне ожидания взрослого. Основной вклад в развитие ГБН вносит не сам ребенок, а его родители. Поведение родителей — ключ для дверей, за которыми находится реальная помощь детям, страдающим ГБН. В то же время существует мнение, что ГБН является вариантом неврозоподобного поведения ребенка, протекающего по принципу «чтобы выделиться».

Не вызывает сомнений, что ГБН чаще возникает у детей с определенными личностными особенностями и закрепляется под влиянием индивидуально значимых стрессовых факторов. Значимость этих факторов зависит от многих причин, но в первую очередь определяется особенностями воспитания и социальной средой, играющей драматическую роль в возникновении и поддержании заболевания. Это подтверждается превалированием болезни у учащихся школ-интернатов, преобладанием в общеобразовательной средней школе эпизодического варианта болезни у мальчиков из неполных семей, в которых отсутствует отец, что связано, вероятно, с утратой чувства отцовской поддержки, а также значительное доминирование ГБН у девочек школ-интернатов, что объясняется реакцией личности на отсутствие влияния матери или семейной поддержки.

Таким образом, основными факторами формирования ГБН у ребенка являются определенные личностные особенности и наличие индивидуально значимой стрессовой ситуации, которые приводят к нарушению функционального состояния лимбико-ретикулярного комплекса, сопровождаются патологическим изменением равновесия болевой и противоболевой систем, развитием тревожного (или тревожно-депрессивного в более старшем возрасте) синдрома с изменением в системе тройничный-лицевой нервы. В результате возникает стойкое повышение тонуса перикраниальных и мимических мышц, что выражается клиническим проявлением ГБН.


— Какие методы диагностики и лечения на сегодняшний день есть в арсенале врачей-педиатров и детских неврологов?

Диагностика различных вариантов головной боли, в том числе ГБН, как у детей, так и у взрослых, базируется на диагностических критериях, принятых Международным обществом по проблеме головной боли в 1988г. Согласно классификации, различают эпизодический и хронический варианты заболевания.

Эпизодической головной боли напряжения характерны как минимум 10 эпизодов головной боли в анамнезе, длительность головной боли от 30 минут до семи суток. Также характерны: непульсирующий стягивающий характер боли (по типу «каски», «шлема», «обруча»); слабая или умеренная интенсивность, полностью не нарушающая обычную деятельность пациента; двусторонняя диффузная боль; отсутствие ухудшения от обычной физической нагрузки. При эпизодической головной боли напряжения имеются тошнота, снижение аппетита, крайне редко рвота; фото- или фонофобия. Не исключены и такие обстоятельства, как:  история заболевания и данные объективного осмотра позволяют исключить другую форму цефалгии и позволяют предположить наличие другой формы головной боли, но она исключается после детального обследования; у пациента имеется другая разновидность головной боли (например, мигрень), но приступы мигрени являются самостоятельными и не связаны с ГБН по времени возникновения.

Хроническая головная боль напряжения аналогична эпизодическому варианту, однако средняя частота эпизодов головной боли значительно выше: более 15 «болевых» дней в месяц (или более 180 дней в год) при длительности заболевания не менее 6 месяцев. По нашему мнению, о хроническом варианте заболевания более обосновано можно судить в том случае, если частота ГБН превосходит 20 «болевых» дней в месяц.

При обеих разновидностях ГБН выделяют два  подтипа в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции перикраниальных мышц, то есть болезненного напряжения в области мышц лица, скальпа, задней поверхности шеи, плечевого пояса.

Для установления диагноза «ГБН с дисфункцией перикраниальных мышц» необходимо наличие одного из следующих условий:

1) повышенная чувствительность (болезненность) перикраниальных мышц, выявленная пальпаторно или с помощью прессорного альгометра;

2) повышенная ЭМГ-активность мышц скальпа в покое или при выполнении физиологических проб.

При диагностике ГБН необходимо проведение всестороннего обследования с учетом оценки жалоб ребенка, анамнеза головной боли, а также личностных характеристик. С этой целью вместе с общеклиническим и неврологическим обследованием целесообразно использовать психологические методы. Наряду с общепринятыми тестами (шкалы Спилбергера, Тейлора для диагностики тревожности, Гамильтона, Бека или Балашовой — для выявления депрессии), в детской альгологии целесообразно применять проективные методы, в которых болевое отображение осуществляется через выбор цвета или рисунка. К наиболее популярным проективным методам следует отнести шкалы «Дом-дерево-человек», цветовой тест Люшера, педиатрический болевой опросник Варни-Томпсона и другое.

Большим подспорьем при исследовании ГБН у детей является использование визуальных аналоговых шкал (ВАШ), построенных по принципу категорий интенсивности. Главным достоинством такой шкалы является игровой, ассоциативный принцип построения, с легкостью воспринимаемый детьми.

Подтвердить заинтересованность перикраниальных и мимических мышц в генезе заболевания позволяет электронейромиография. ГБН с напряжением перикраниальных мышц характеризуется повышенной спонтанной активностью и откликаемостью мышц при ближней и отдаленной синергиях, а также тенденцией к увеличению периода молчания и коэффициентов рефлекторной активности с одновременным уменьшением второго периода экстероцептивной супрессии. При ГБН без напряжения перикраниальных мышц спонтанная активность остается в пределах нормы, однако изменение остальных показателей характерно для ГБН с напряжением перикраниальных мышц, что свидетельствует о нозологической и патогенетической общности этих форм и отражает полиморфизм клиники. В том случае, если врач затрудняется в правильности диагноза ГБН на основании жалоб, анамнеза и психологических тестов, показано проведение инструментальных методов обследования: анализ картины глазного дна, УЗДГ, а при наличии показаний — МРТ или КТ головного мозга.

— Каким будет правильное лечение?

— Лечение ГБН комплексное. Эпизодическую ГБН рекомендуется купировать однократным приемом или короткими курсами анальгетиков или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС): Аспирина, парацетамола, ибупрофена, комбинированных анальгетиков  или седативных препаратов, а также их сочетанием.  При мышечном напряжении показан однократный прием толперизона (100-150 мг) в сочетании с 200 мг Нурофен. В терапевтической стратегии эпизодической ГБН приоритет имеют нелекарственные методы, направленные на уменьшение мышечного напряжения, коррекцию психических нарушений и повышение психологической защиты. Важно обучить ребенка приемам самомассажа, аутогенной тренировки, дыхательно-релаксационного тренинга, гимнастики, коррекции позы, которые являются эффективными методами лечения ГБН. При частой эпизодической ГБН, нарушающей социальную адаптацию ребенка, с сопутствующими невротическими, тревожными и вегетативными расстройствами необходимо проводить короткие (четыре-шесть недель) курсы комплексного медикаментозного лечения. В комплекс включаются седативные средства растительного происхождения (препараты валерианы, пустырника и другое) или транквилизаторы; ибупрофен (5-10 мг/кг/сут) в течение трех недель, нейрометаболические и вазоактивные препараты в течение одного-двух месяцев. Из этих классов препаратов в терапии ГБН хорошо зарекомендовал Глицин.  При выраженном мышечном напряжении показаны курсы (3–4 недели) толперизона  2-4 мг/кг/сут, который, кроме того, улучшает периферический кровоток. В комплекс лечебных мероприятий при лечении ГБН у детей наряду с применением медикаментозной терапии можно включить иглорефлексотерапию, физиотерапию, массаж воротниковой зоны, лечебную физкультуру. Ребёнку необходим также рациональный режим дня, полноценный отдых; психотравмирующие ситуации в школе и дома должны быть устранены.

— Какова роль психотерапии в лечении болей напряжения, в особенности при головных?

Наряду с медикаментозными средствами врач, работающий с детьми, больными ГБН, должен владеть психотерапевтическими методами, которые являются ценным инструментом и в профилактике головной боли у ребенка. В том случае, если диагноз ГБН не вызывает сомнений, и возраст ребенка достаточно разумный, то целесообразно проведение сеансов личностно-ориентированной разъяснительной психотерапии, направленной на осмысление жизненных событий и связанных с ними переживаний, которые могут лежать в основе заболевания. Благодаря этому ребенок учится переоценивать сложившуюся конфликтную ситуацию и стоящие перед ним проблемы. Этот метод ведет к переориентации личности пациента, изменяет эмоциональное отношение к определенным жизненным трудностям и создает предпосылки приспособления к ним.

Альтернативным методом психотерапевтического лечения ГБН у детей может явиться ведение «гневливого дневника». Ребенок в течение недели фиксирует все случаи возникновения головной боли, а также те события, во время которых он испытал сильное волнение или имел плохое настроение. Оценка интенсивности боли производится по ВАШ. На последующих консультациях на основе «гневливого дневника» с ребенком анализируют эпизод за эпизодом, моделируют все события и подыскивают адекватное решение каждой конкретной проблемы. Постепенно ребенок сам начинает понимать, какие причины вызывают ГБН и как противостоять этим провоцирующим факторам.

Существуют и другие немедикаментозные методы лечения ГБН. К ним прежде всего следует отнести дыхательно-релаксационный тренинг (ДРТ) и аутогенную тренировку. Основной смысл ДРТ заключается в сочетании элементов прогрессивной мышечной релаксации и медитативной методики с концентрацией внимания на словах «вдох» и «выдох», произносимых про себя в ритме дыхания. При ДРТ необходимо соблюдать несколько принципов: постепенное включение в дыхание диафрагмы, а также формирование определенного соотношения между длительностью вдоха и выдоха (1:2). При этом переход на брюшной тип дыхания вызывают рефлекс Геринга-Брейера, который способствует снижению эмоционального напряжения, а также уменьшению гипервентиляционного синдрома и тревоги.

Во многом схожими свойствами обладает аутогенная тренировка, при этом классические формулы самовнушения могут быть построены врачом в соответствии с особенностями личностных установок и возрастом ребенка. С учетом сложности выполнения в стандартном изложении представленных выше методик у детей младшего возраста (до 11 лет) их целесообразно использовать в адаптированном варианте. В этом случае врачу необходимо обогатить психотерапевтическое лечение стихотворным изложением стимульного материала, а также подкрепить его раскрашиванием иллюстраций или компьютерным сопровождением.

— Как могут повлиять боли напряжения в детском возрасте на состояние здоровья в будущем?

Начавшись в детском возрасте, ГБН со временем меняет свои характеристики. По данным катамнестических наблюдений за 3-10 лет ГБН сохраняется у 25–40% детей, у 11–21% ГБН трансформируется в мигрень, почти в 40% случаев отмечается выздоровление. При оценке социальной адаптации больных детей выявляется достоверное преобладание показателя ипохондрии, что указывает на склонность пациентов с ГБН к астено-невротическому типу реагирования, представители которого плохо переносят смену обстановки и легко теряют равновесие при социальных конфликтах. Кроме того, у детей могут отмечаться затруднения при адаптации к новой обстановке, они трудно сходятся с новыми людьми. При общем ровном настроении иногда наблюдаются вспышки упрямства, капризы, которые носят характер защитных реакций на фоне недовольства собой. Дети с ГБН бывают порой чрезмерно мнительными, у них нередко отмечается неуверенность в принятии самостоятельных решений. По мере прогрессирования психотравмирующей ситуации, а также нарастания ее частоты происходит увеличение количества эпизодов ГБН, ее интенсивности и длительности с возможным дальнейшим переходом в хронический вариант заболевания. У 30% детей головная боль становится постоянной, что ведёт к снижению качества жизни ребёнка, ослаблению памяти, внимания, ухудшению работоспособности. Дети тяжело переносят головные боли, что сказывается на их настроении, поведении, учёбе и профессиональной ориентации, поэтому лечение ГБН имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Альфия Хасанова