Острые углы педиатрии: как обстоят дела в ПФО


p114021117-18 ноября в Казани прошла VI Региональная научно-практическая конференция «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе».ushaikinРабочую часть пленарного заседания с докладом «Молекулярные основы эволюции детских инфекций» открыл президент ассоциации педиатров-инфекционистов, заведующий кафедрой инфекционных болезней у детей РГМУ,  академик РАМН В.Ф.Учайкин. Он отметил, что в общей структуре заболеваемости инфекционные заболевания вместе с заболеваниями органов дыхания и пищеварения составляют 29%. В структуре заболеваемости детского населения инфекционные и паразитарные заболевания составляют 7,2%.  В 80% случаях причинами смерти детей до 5 лет являются именно эти  заболевания.

По словам докладчика, из «новых» инфекций можно назвать гепатит G (1995 год), атипичную пневмонию (2002 год) и метапневмовирус (2003 год) и другие. К «возвращающимся» инфекциям относятся туберкулез, дифтерия, скарлатина, сифилис, сибирская язва, холера, малярия и  любая другая инфекция при отсутствии эффективного контроля.

На протяжении всей истории человечества специалисты наблюдают плавную эволюцию детских инфекций без существенного изменения генома возбудителя.   К факторам, влияющим на эволюцию, относят природно-климактические факторы, миграционные процессы, появление асептики и антисептики, противоэпидемические  мероприятия, антибактериальную терапию и вакцинопрофилактику.

Надо отметить, что решающий успех в борьбе с детскими инфекциями достигнут благодаря массовой вакцинопрофилактике. Так на сегодняшний день ликвидированы полиомиелит, столбняк новорожденных, натуральная оспа, близки к элиминации корь и дифтерия. Быстро снижается заболеваемость эпидемического паротита, краснухи и гепатита В.

p1140213Каковы же признаки эволюции детских инфекций? По словам докладчика, во-первых, это нарастание числа легких  и стертых форм заболеваний. Во-вторых, детские инфекции «стареют». Ими все чаще болеют взрослые. В-третьих, благодаря профилактическим мероприятиям растет заболеваемость сходными инфекциями (Например, натуральная оспа — оспа обезьян, полиомиелит — энтеровирусы и др). В-четвертых, появились вакциноассоциированные заболевания (полиомиелит, эпидемический паротит, корь, краснуха). Также растет заболеваемость, ассоциированная с вакцинородственными вирусами (полиомиелит). Сегодня существует мутант-ассоциированные заболевания (атипичная пневмония, «свиной» грипп, гепатит В).


Подробно докладчик говорил о молекулярно-генетических признаках эволюции детских инфекций. Так молекулярная эволюция полиовируса не привела к появлению новых клинических форм заболевания. Также наблюдается молекулярная эволюция вируса краснухи. На земном шаре географически распределено 1 и 2 генотипа этого вируса.

Завершая свое выступление академик В.Ф.Учайкин отметил, что растет генетическое разнообразие возбудителей и отмечается глобальное перемещение возбудителей и их генотипов. Тем не менее, основные закономерности патогенеза и клиническая картина остаются неизменными на данном этапе эволюции. По словам Василия Федоровича, в связи с генетической изменчивостью возбудителей лабораторная диагностика требует постоянного совершенствования. Вакцины, созданные на основе определенного генотипа, как правило, эффективны по отношению ко всем генетическим вариантам.

Вакцинопрофилактике нет альтернативы. Национальный календарь прививок  должен постоянно расширяться. Требует глубокого изучения проблема тотальной циркуляции вакцинных штаммов. По словам докладчика, считается целесообразным посвятить вакцинопрофилактике отдельную сессию Российской академии медицинских наук.

О путях снижения детской смертности в Республике Татарстан говорила Е.Г.Игнашина. Она отметила, что в структуре населения РТ дети от 0 до 17 лет в 1999 году  составляли 959 696, а в 2008 году — 735 929.


p1140217С 1999 года наряду с другими реализуются республиканские целевые программы «Дети Татарстана», «Об организации отдыха, оздоровления, занятости детей и молодежи», «Программа профилактика стоматологических заболеваний в РТ на 2006-2008гг», «Программа профилактики наркотизации населения РТ на 2007-2009гг», «Модернизация службы реанимации новорожденных» в 2008 году, в рамке которых выделяются финансовые потоки.

Елена Германовна отметила, что в 2009 году выделено 45 млн.рублей на проведение капитального ремонта и оснащения акушерского отделения РКБ.

В структуре основных причин  детской смертности до 17 лет 35% составляют  травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин, 18% — врожденные аномалии, 11% — болезни органов дыхания, 8% — новообразования и другие. Также докладчик отметил распространение среди детей  случаев суицида. Факторами риска суицида в 47% случаях являются депрессии, 25% — аффекты, 8,8% — алкогольное опьянение, а 19,2% — не определенные.

Виртуальный портрет  потенциального подростка-суицидента выглядит таким образом: это мальчик 15-17 лет, чаще из неполной семьи, с заниженной самооценкой, эмоциально неустойчивый, с частыми депрессиями, страдающий от неразделенной любви, не имеющий контакта с родителями.

Что касается снижения смертности от врожденных пороков развития, то важным аспектом является проведение перинатального скрининга, медико-генетического консультирования,  а также  неонатальная хирургия.

По словам Елены Германовны, проблемы детской смертности должны решаться на государственном, межведомственном,  отраслевом. Муниципальном и семейном  уровнях.

С докладом на тему «Актуальные проблемы диагностики наследственных заболеваний» выступил В.С.Сухоруков (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии).   Он отметил, что частыми формами дебюта наследственных нарушений обмена являются задержка психомоторного развития, мышечная гипотония или дистония, эпилептические приступы у детей первого жизни. Перинатальный анамнез, как правило, у таких детей не отягощен.

vafinК дисметаболическим синдромам, дебютирующим инфантильными спазмами относят аминоацидопатии, пиридоксин-зависимость, гиперорнитинемия, митохондриальные энцефаломиопатии, некетотическая гиперглицинимия, недостаточность биотинидазы, органические ацидурии, синдром Целльвегера.

Состояние, при котором мышечная гипотония  приводит к невозможности поддерживать нормальную позу во время движения и в покое, называется «вялый ребенок». Оно проявляется с рождения или обнаруживается в раннем периоде развития. Причинами этого симптомокомплекса являются гипотония центрального генеза, лейкодидистрофии, заболевания переднего рога,  болезни нервно-мышечной передачи, периферические невропатии, миопатии, заболевания соединительной ткани, хромосомные аномалии,  врожденные дефекты метаболизма, соматические заболевания.

Оценка патологического процесса производится на клиническом, морфологическом, биохимическом и молекулярно-генетическом уровнях. Из диагностических методов используются магнитно-резонансная томография (исследования структуры головного мозга, мышечной ткани для определения динамики процесса), электронейромиография, электромиография, денситометрия, полисомнография. Также используются морфологические, биохимические (хромато-массспектрометрия органических и аминокислот, ацилкарнитинов, нуклеотидов), цитохимические исследования, цитогенетика и молекулярная генетика. Морфологические методы исследования включают в себя электронную микроскопию, гистохимические и иммуногистохимические исследования.

razumovskiiО эндохирургии новорожденных в своем выступлении  рассказал А.Ю.Разумовский (Ассоциация детских хирургов России). В структуре младенческой смерти 39% приходится на группу врожденных пороков развития.

А.Б.Окулов, В.Г.Гельдт, О.Д.Гранников, В.И.Петлах, О.И.Блинников, А.Ф.Дронов, И.А.Мамлеев были первыми в России в детской эндохирургии. Эндохирургию новорожденных в настоящее время представляют Больница им.Н.Ф.Филатова, Больница Святого Владимира №2.

Эндохирургические методы у новорожденных применяются при открытых артериальных протоках, объемных образованиях, хилотораксе, пилоростенозе, аноректальных пороках, атрезиях дуоденум и пищевода, резекциях легких.     Если эти вмешательства у новорожденных в 2006 году составляли 6%, то в 2008 году они увеличились до 21%. Послеоперационная летальность в 2000 году составляла 26%, в 2008 году  снизилась до 5,8%.

Подводя итог своему выступлению, докладчик отметил, что следует развивать систему преподавания эндохирургии для детских хирургов и поощрять, поддерживать внедрение эндохирургии в педиатрию.

Грудная хирургия в педиатрии

Работу симпозиума с докладом на тему «Опыт лечения врожденных пороков сердце на первом году жизни» открыл заведующий кардиохирургическим отделением Детской клинической республиканской больницы  МЗ РТ, д.м.н. Л.М.Миролюбов.

Леонид Михайлович напомнил, что больные с кризовой формой легочной гипертензии (15%) требуют срочного лечение в возрасте 1-3 месяца, с лево-правым сбросом (17%) — в первом полугодии жизни, с ровной гемодинамикой (68%) — концу 1 года жизни.

По словам докладчика, всего через отделение кардиохирургии ДРКБ за отчетный год прошло 1142 больных, из них 403 (37,6%) дети до 1 года. Оперировано 41 новорожденных. Госпитальная летальность в группе до 1 года составила 4,34%.    Причинами послеоперционной летальности в 19 случаях стала ОССН, в 10 — полиорганная недостаточность,  5 — пневмония с ателектазами, 4 — сепсис, 4 — инфаркт миокарда, 4 — аритмия, 1 — кровотечение и геморрагический шок.

С докладом «Торакоскопические операции при атрезии пищевода у новорожденных» выступил А.Ю.Разумовский (кафедра детской хирургии РГМУ). Он отметил, что в отделение ДГКБ№13 им.Н.Ф.Филатова поступило 14 пациентов. Из них 11 больным был наложен тораскопический анастомоз. В результате 3 умерло, а у одного больного развился рецидив свища и у двоих наблюдался несостоятельность анастомоза.

Что касается лапароскопических операций на желчных путях у детей, то первое подобное вмешательство было выполнено в ДГКБ№13 им.Фалатова в декабря 2006 года. У 80% детей с атрезией желчных ходов состояние может быть стабилизировано с помощью операции и медикаментозного лечения. У 35% ликвидируется желтуха.

Опытом лечения аномалий развития органов грудной клетки у новорожденных делился А.А.Подшивалин (ДРКБ МЗ РТ). Он отметил, что ежегодно ими выполняется более 120 операций у новорожденных и детей  раннего возраста. К высокотехнологичной медицинской помощи относится 60% операций. 90% детей поступают в ДРКБ в тяжелом и очень тяжелом состоянии.

По словам докладчика, врожденные пороки развития при антенатальном УЗИ являются абсолютными показания для проведения консультации хирурга-неонатолога, родоразрешения в условиях роддома, находящегося вблизи центра хирургии новрожденных, перевода ребенка из родильного дома в специализированный стационар.

Ляйсан Халикова


Адель Юнусович Вафин, первый заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан:

—       В республике действительно сильная педиатрическая служба. У нас есть казанская педиатрическая школа. Минздравсоцразвития РФ с нашей школой связывает давние отношения. На конференции созданы все условия для открытого диалога. На разных секциях представлена очень насыщенная программа, которая охватывает многие направления педиатрии. Это и аллергические заболевания, и заболевания мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта у детей и многое другое. Вопрос транспортного травматизма является очень актуальным. Мы соберем наших ведущих детских травматологов и ортопедов, потому что в республике реализуется программа «Совершенствования и организация помощи пострадавшим при ДТП на трассе М7 Волга». Нам будет интересно познакомиться с опытом научно-исследовательского института и внедрить какие-то наработки у нас в республике.

Станислав Викторович Мальцев, заведующий кафедрой педиатрии КГМА:

—       Прежде всего надо сказать, что конференция уже шестая. Сам факт ежегодного проведения знаменателен. Каждый год в Казани собираются педиатры не только ПФО, но и со всей России. Это очень важно, потому что организовать такую крупную конференцию не так просто. Также надо отметить, что темы, которые здесь обсуждаются, отвечают проблемам сегодняшнего дня. Это вирусные инфекции, вопросы профилактики и лечения, предупреждения роста инфекции, антибиотикотерапия в педиатрии и другие.

Приехали все ведущие ученые регионов России. Казань благодаря этим конференциям становится очень значимым медицинским центром.