Осведомлённость педиатров в вопросах артериальной гипертензии подросткового периода и ее выявляемость


Раннее выявление артериальной гипертензии  у детей является основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения. Согласно полученным данным, распространенность артериальной гипертензии у подростков от 14 до 17 лет в г. Самара составляет 93,3 ± 22,1 на 1000, однако 80%  этих детей не наблюдаются по месту жительства. Причинами этого является низкая выявляемость, связанная с недостаточной информированностью педиатров по вопросам артериальной гипертензии, отсутствие у большинства врачей первичного звена должных навыков по методике и оценке измерения артериального давления. В связи с этим, необходимо проведение образовательных программ для медицинских работников, усиление соответствующего блока в последипломной подготовке.

Pediatricians awareness in matters of arterial hypertension   adolescence period and its detectability 

Early identification of arterial hypertension at children is a basis of prevention of cardiovascular diseases at adults. According to the received data prevalence of arterial hypertension per 1,000 teenagers aged 14 — 17 years in Samara is 93,3 ± 22,1, however 80 % of these children aren’t observed. The reasons of it are the low level of identification connected with insufficient knowledge of pediatricians concerning arterial hypertension, absence at the majority of doctors of due skills of a technique and an assessment of measurement of arterial pressure. In this regard carrying out educational programs for doctors, intensification of appropriate section in post-degree education is important.

Огромное значение для здоровья нации имеет профилактика сердечно-сосудистых заболеваний взрослого населения, первым шагом на пути к которой является раннее выявление артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков. Однако, на сегодняшний день данному вопросу уделяется недостаточно внимания, среди медицинских работников бытует мнение о том, что АГ – состояние, в основном характерное для взрослых. Следствием этого является дефицит знаний педиатров в области диагностики данной патологии, недостаточная оснащенность педиатрических кабинетов возрастными манжетами и таблицами для оценки уровня артериального давления (АД).

Отсутствие единых подходов к диагностике приводит к значительному разбросу показателей распространённости АГ по различным регионам и данным разных исследователей: от 2,4% до 26% [1, 2]. Для решения данной проблемы в 2004 году Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России были разработаны, а в 2008 году доработаны «Рекомендации по диагностике, профилактике и лечению АГ у детей и подростков», где даются стандартизированные методы измерения и оценки артериального давления (АД) у детей [3]. Однако, до настоящего времени эти рекомендации широко не используются.

Проведенное в 2005 году многоцентровое исследование РИФАГД выявило, что большинство врачей не знакомы с методикой оценки результатов АД в соответствии с полом, возрастом и ростом. Только 36,7% врачей правильно измеряют АД у детей, соблюдая методику измерения и используя при этом возрастные манжетки [4]. Учитывая, что педиатры первыми сталкиваются с проблемой повышенного давления, именно от их знаний и умений во многом зависит своевременная диагностика АГ.


Цель исследования: изучить осведомленность педиатров в вопросах диагностики АГ и распространенность этого состояния у подростков г. Самары.

Материалы и методы исследования: проведено измерение уровня АД и антропометрия у 2227 учащихся 14 общеобразовательных школ разных районов г. Самары в возрасте от 14 до 17 лет. Из них мальчиков было 1008 (45,2%), девочек – 1219 (54,8%).

Обследование включало шестикратное измерение АД (по 3 измерения на 2-х визитах) с помощью стандартной аускультативной методики Н.С. Короткова в условиях медицинского кабинета школы, лицея, колледжа после 10-минутного отдыха, не ранее чем через 1 час после контрольных работ или уроков физкультуры. Для оценки  результатов нами были  использованы рекомендованные ВНОК центильные таблицы распределения АД с учетом пола, возраста и роста обследуемых. Значения, равные или превышающие 95-й центиль кривой распределения, подтвержденные на 2-х визитах, трактовали как АГ. Полученные нами результаты о распространённости АГ у подростков мы сравнили с данными диспансерного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Параллельно с осмотром детей было проведено анкетирование врачей тех же районов города по вопросам АГ у подростков. В опросе приняли участие 138 врачей, среди которых преобладали участковые педиатры — 92 человека (66,7%), школьных врачей было 37 (26,8%), кардиологов — 9 (6,5%). Анкетирование поводилось добровольно и анонимно, анкета включала в себя 10 вопросов, касающихся терминологии, методики оценки и диагностики АГ у детей с вариантами ответов. Удовлетворительной оценкой знаний считалось наличие 7 и более правильных ответов из 10.


Результаты

Согласно результатам нашего исследования, частота АГ у подростков от 14 до 17 лет в г. Самара  составила 9,3%, что соответствует среднероссийским показателям, колебания по разным районам города — от 6,2% до 11,3%. Частота АГ у девочек составила 8,4%, у мальчиков значения были несколько выше — 10,2%, что связано с течением у юношей обследуемого возраста пубертатного периода.

Полученные нами данные о распространённости АГ мы сравнили с имеющимися показателями диспансерного наблюдения по месту жительства. Оказалось, что пятая часть детей с АГ находится на диспансерном учёте, причем разброс охвата диспансеризацией по районам города колебался от 26,7% до 10,5% от фактической распространенности. Таким образом, приблизительно 80% подростков не проводятся мероприятия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. При этом  уровень диспансеризации мальчиков оказался выше, чем девочек – 25,1% и 11,8% соответственно, что связано, по-видимому, с более углубленным обследованием юношей призывного возраста.

Конечно, низкую выявляемость при стандартном наблюдении можно связать с бессимптомным течением АГ у большинства подростков, но мы полагаем, что объяснением этому является и низкая осведомленность врачей в вопросах диагностики данной патологии. Это определило необходимость оценки знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы в области АГ у детей. Согласно полученным путем анкетирования данным, удовлетворительные знания продемонстрировали 88,9% кардиологов, у участковых педиатров оказалось 40,2% правильно заполненных анкет, а у школьных врачей всего 27,0%, что совершенно недостаточно для мониторинга АД у подростков.

Нами были конкретизированы пробелы в знаниях у врачей: всего 32% опрошенных владеют терминологией, в том числе 36,9% участковых педиатров (34 чел.) и 5,4% школьных врачей (2 чел.). Две трети педиатров (68%) до сих пор предпочитают диагнозу АГ термин вегето-сосудистая дистония, который используется в настоящее время только в России.

Важнейшим условием диагностики АГ является соблюдение правил измерения АД, в том числе кратности процедуры и использования возрастных манжет. Более 75% педиатров не проводят измерения АД у подростков на амбулаторном приеме, что,  безусловно, снижает выявляемость АГ. При рутинном обращении только 13,5% школьных врачей и 21,7% участковых педиатров измеряют детям АД.

В случае измерения АД,    39,9% врачей проводят эту процедуру,  не соблюдая кратность измерений (однократно), чаще это делают участковые педиатры (48,9%) и врачи школ (27%). Возрастными манжетами для измерения АД у детей и подростков пользуются только 34,7%  педиатров г. Самара, что сопоставимо со средними данными по различными регионам России (33,2%) [5].

Для выявления контингента детей и подростков с АГ имеет значение не только владение методикой измерения АД, но и, что более важно, умение оценить полученные результаты измерения. Несмотря на доступность рекомендаций ВНОК,  только 18,6% врачей-педиатров используют их в своей работе, 11,1% кардиологов, 77,1% участковых и 86,5% школьных врачей оценивают уровень АД,  не принимая во внимание рост, пол и возраст ребенка.

Что касается дополнительных методов обследования, то лишь 27,5% педиатров смогли дать точный ответ на вопрос о наиболее информативных инструментальных и лабораторных методах диагностики АГ из предложенных на выбор 3-х вариантов ответа. Ещё меньшее количество специалистов (21%) при выявлении высокого давления рекомендует провести своим пациентам суточное мониторирование АД.

Полученные результаты позволили нам сделать некоторые выводы:

1. Распространённость АГ у подростков от 14 до 17 лет г. Самара составляет 93,3 ± 22,1 на 1000 населения соответствующей возрастной группы.

2. Охват диспансерным наблюдением подростков с АГ, по нашим данным, составляет 18,4% от нуждающихся в нем.

3. Вследствие отсутствия настороженности в отношении высокого АД у детей и недостаточной информированности врачей, большинство из них (78,3-86,5%) при рутинном обращении не проводят измерение АД.

4. Большая часть врачей не соблюдают методику измерения и оценки уровня АД у детей, не используют возрастные манжеты и таблицы ВНОК.

Таким образом, АГ является реальной проблемой подросткового возраста: высокое АД отмечается у каждого 10-го ребенка, а на диспансерном наблюдении находятся всего 18%  от требующих внимания, что говорит о необходимости более тщательного контроля уровня АД. Одной из причин низкой эффективности мониторинга АД является недостаточность знаний медицинских работников в вопросах АГ у детей, что требует проведения дополнительных образовательных программ и усиления соответствующего блока в последипломной подготовке.

 

А.А. Емелина,  Н.С. Каргина, Д.В. Печкуров, Е.Ю. Просвиров, Г.Ю.  Порецкова 

Самарский государственный медицинский университет        

Емелина Анна Александровна — старший лаборант кафедры детских болезней

 

 

Литература:

1. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. — М.: Медпрактика, 2005. — 536 с.

2. Царегородцева Л.В. Артериальная гипертония у детей и подростков // Качество жизни. Медицина. — 2005. — Т. 10, № 3. — С. 43-47.

3. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). — М. — 2008.

4. Жаркова Л.П., Машкова Н.В., Макарова В.И. Медикаментозная терапия артериальной гипертонии у детей и подростков с позиции врача-педиатра. Результаты фармакоэпидемиологического исследования РИФАГД (распространенность и фармакотерапия артериальной гипертонии у детей) // Клиническая фармакология и терапия. — 2006. — Т. 15. — № 3. — С. 80-84.

5. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Макарова В.И. и др. Артериальная гипертензия детей и подростков: реальная проблема врача-педиатра // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — № 5. – С. 30-34.