От 0 до 18: по верхним дыхательным путям


rafailovВот он наш маленький пациент с симпатичным курносым носиком — жизнерадостный, веселый малыш, бежит по улице. Вдох — выдох — ноздри встречают свежий (а может и не очень) воздух. Его нос — как некий кондиционер, который этот самый далеко не стерильный воздух, готовит перед входом в организм во всех отношениях: в физическом, химическом, иммунологическом (согревает, увлажняет, обеззараживает).  Если эта защита не срабатывает, носовое дыхание слабое, то, соответственно, выпадает защитная функция полости носа, и инфекция по цепочке начинает развиваться в других областях — околоносовых пазухах, бронхах, среднем ухе и так далее. И качество жизни во многом зависит от того, насколько эффективно работает барьер, который первым встречает на своем пути вирусные, инфекционные, бактериальные, грибковые агенты, различные аллергены и другую патогенную флору.

А вот он наш маленький пациент, сидит в смотровой, а его маленький носик являет нам отнюдь не прекрасную картину. Со статистикой не поспоришь, а она говорит нам о том, что 28-32% в структуре общей заболеваемости занимает ЛОР-патология.

Какие именно заболевания верхних дыхательных путей у детей разных возрастных категорий проявляют себя более активно на сегодняшний день, какие современные методики применяются для их диагностики и лечения  — с этими и рядом других вопросов мы обратились к доценту кафедры оториноларингологии КГМА, главному врачу клиники эндохирургии КОРЛ, кандидату медицинских наук Виктору Владимировичу Рафаилову.

— Обозначьте, пожалуйста, наиболее частую ЛОР-патологию у детей первого года жизни и возраста двух-пяти лет?  С какими сложностями приходится сталкиваться ЛОР-специалистам при работе с детьми  данной возрастной категории?

— Принято считать, что дети первого года жизни, разумеется, при условии естественного вскармливания, имеют материнские антитела, которые являются достаточно актуальными в течение года. Как правило, проблемы начинаются немного позднее — это два-четыре года, когда значение материнских антител утрачивает свою силу, а собственный специфический и неспецифический иммунитет у ребенка пока еще не сформирован.  Поэтому наиболее часто подвержены респираторно-вирусным инфекциям дети  двух-четырех лет. Но, если к этому моменту его собственная иммунная система «набирается сил», то дальнейшую жизнь малыша не будут сопровождать какие-либо бесконечные простудные, вирусные заболевания — здесь имеет место социальный аспект, условия жизни ребенка и его аллергический фон. Необходимо отметить, что в последнее время наблюдается рост количества детей, страдающих аллергическими заболеваниями. Несложно предположить, что при наличии аллергического фона и воспалительные заболевания,  и очаги хронической инфекции поведут себя более активно — воспалительные приобретут затяжной, часто рецидивирующий характер, соответственно,  сложнее и медленнее поддадутся лечению.


И наоборот, если мы имеем какие-то хронические очаги  инфекции у ребенка — аденоидиты, тонзиллиты и прочие, то можно предположить, что аллергия тоже расправляет крылья, приобретая более упорную форму течения.

Подобному роду сочетаний подвержены дети от двух до пяти лет, и на первое место, я бы, наверное, поставил аденотонзиллярную патологию.    Лимфоидная ткань, стоящая на страже дыхательных путей и выполняющая защитную функцию, подвергается гиперплазии, увеличивается в ответ на воспалительный процесс, и когда эта гиперплазия достигает определенных стадий, начинает страдать носовое дыхание. Речь идет об аденоидных вегетациях.

Неподготовленный воздух идет в нижние дыхательные пути, провоцируя этим простудные заболевания, которые  в свою очередь стимулируют гиперплазию лимфоидной ткани. И вот тогда, уже на довольно поздних стадиях, лимфоидная ткань в какой-то степени утрачивает свою иммунную функцию, превращаясь в очаг хронической инфекции, которая  активизируется при каждом удобном случае.

В данной ситуации многие ЛОР-врачи рекомендуют (при III степени аденоидов) оперироваться. Все правильно, но далеко не всегда так. Образно говоря, не всегда ситуацию единственно возможно разрешать с помощью «сабли»: существует довольно большой процент детей с наличием аденоидных вегетаций, которых не нужно оперировать.


Когда мы решаем вопрос о необходимости хирургического лечения, мы принимаем во внимание не столько сам факт наличия аденоидов в носоглотке, сколько стадию воспалительного процесса. В случае, если мы имеем полиферативную стадию, когда объем аденоидов обусловлен отеком, сопровождающим это латентное, вялотекущее воспаление, и  аденоид достаточно «рыхлый», есть неплохие шансы добиться хороших результатов не хирургическими, а консервативными методами лечения.

— Какими именно?

— Прежде, чем что-то рекомендовать брызнуть или капнуть в нос, слизистая оболочка должна быть очищена. Препарат, который попадает на очищенную слизистую оболочку соответствующим образом и действует, а  если он, образно говоря, как на саночках по соплям скатывается куда-то ниже, то эффект от такого лечения стремится к нулю. В качестве промывных препаратов, а их сейчас великое множество, можно использовать различные. Здесь единственная проблема, с которой сталкиваются специалисты — это самодеятельность родителей. Есть случаи,  когда на протяжении двух-трех месяцев нос ребенку промывают концентрированным солевым  раствором (максимум, что можно предложить ребенку — 0,9%  физиологический раствор, который должен быть изотоничен по отношению к слизистым оболочкам). Промывание более крепким, а значит, гипертоническим раствором, обладающим водоотнимающим эффектом, конечно, приносит облегчение, снимает отек, очищает полость носа, но плачевны отдаленные результаты: длительное, постоянное, неумеренное обезвоживание слизистой оболочки с помощью крепких солевых растворов, так или иначе, приведет к функциональным, морфологическим нарушениям слизистой оболочки — речь идет о мукоцилиарном клиренсе.  Это богом данное творение, которое позволят нам бороться с вирусами, бактериями и тому подобными. Длительное применение крепких солевых, да и других растворов, приводит к снижению активности мукоцилиарного клиренса. Проводились опыты, которые показали, что  — помещенный в передние отделы полости носа кристалл метиленового синего через 10 минут  появлялся уже в носоглотке. Таким образом, выяснилось, что за 10 минут весь количественный состав носового секрета полностью обновляется. Крепкие солевые растворы и деконденстанты (сосудосужающие капли), к сожалению, при длительном применении вызывают рикошетную реакцию — тахифилаксию, то есть остановку мокуцилиарного клиренса. В результате, мы получаем хронически сопливый нос при отсутствии каких-либо  воспалительных или аллергических проявлений. Речь идет только о функциональных нарушениях, с которыми достаточно трудно бороться — это вазомоторный ринит.

Что касается терапии аденотонзиллитов, то обязательно в  комплекс лечения мы включаем иммунномодулирующие препараты.

А если говорить о хирургическом лечении, какие методы используются?

— Когда мы рассматриваем вопрос о хирургическом лечении, то мы принимаем во внимание не только сам факт наличия аденоидов, но также наличие сопутствующих хронических или часто рецидивирующих заболеваний, которые могут приобрести самостоятельное значение. Не один раз встретишься с пациентом, не раз оценишь эффективность труда родителей и собственного труда, для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического лечения. И это несмотря на то, что в нашей клинике мы применяем самые новейшие высокотехнологичные методы, которые используются в странах Европы и США.

Что касается аденотонзиллитов, то в качестве хирургического метода нами применяется поднаркозная радиочастотная эндоскопическая аденотомия (операции, которые проводились до недавнего времени в этом направлении, — это, можно сказать, «слепые» и болезненные операции). Анестезиологические препараты подбираются строго индивидуально для каждого пациента. Мы применяем сиворановый наркоз, препарат ультракороткого действия, — это газовая анестезия, при которой, практически, исключены побочные аллергические эффекты, анафилактические реакции. Пятнадцати минут нам будет достаточно, чтобы произвести хирургические вмешаться по поводу удаления аденоидов. Теперь что касается инструментов. Нами используется шейверный метод. Главное преимущество шейвера заключается в постоянной аспирации, позволяющей работать на бескровном операционном поле. При операции такого рода удается избежать термического ожога тканей, присущего лазерной хирургии.  Мы проводим операции американским радиоаденатомом — и это на сегодняшний день самый щадящий метод.  Процент рецидивов при радиочастотных эндоскопических методиках сведен к нулю. Вот уже больше года мы работаем по этой методике и «краснеть» не пришлось ни разу.

Если говорить о других проблемах, например, риносинуситах, то одним из главных направлений нашей работы является широкое применение функциональной эндоскопической микрохирургии. Эндомикрохирургическая техника позволила улучшить диагностику и выполнение хирургических вмешательств практически при всех заболеваниях носа и околоносовых пазух. Более того, мы получили в руки оптическую технику и хирургический инструментарий, которые позволили вторгнуться в пограничные органы: орбиту, основание черепа, челюстнолицевую область. Достигаемая при микроэндоскопии прекрасная визуализация зоны хирургического вмешательства позволяет осуществить операцию только на пораженных анатомических структурах и участках слизистой оболочки (чего нельзя было сказать о радикальных органоразрушающих операциях, которые до недавнего времени были основными при хирургическом лечении носа и околоносовых пазух).

А если рассматривать старшую возрастную группу — школьники-подростки, то о какой наиболее частой патологии следует вести речь?

—  У подростков на первый план выступают риносинуситы: воспаления околоносовых пазух, гаймориты, фронтиты и так далее. Немного больше в процентном соотношении становится хронической патологии, что справедливо, поскольку, как правило, недолеченная, или неадекватно леченная, острая патология родом из детства, вместе с ребенком переходит в следующую возрастную группу.

Здесь  также используется как фармакотерапия, так и хирургическое лечение?

— Безусловно. Назначаются и антибактериальная терапия, и физиотерапевтические процедуры — смотрим на стадию заболевания и оглядываемся на детство. В любом случае, необходимо выяснить, какие моменты привели к развитию имеющейся патологии, нет ли нарушения архитектоники полости носа, каково состояние носовых перегородок, носовой раковины, какова проходимость естественных соустий. Существуют одинаковые диагнозы, но, даже при одном и том же диагнозе, не существует двух похожих пациентов.  И каждодневно решается, по сути своей, гамлетовский вопрос, и не один десяток километров пройдешь по кабинету или перевязочной, пока не найдешь  рациональные зерна той единственно верной тактики (либо консервативного, либо хирургического) лечения для каждого отдельного пациента.

Екатерина Лобанова

1. Достигаемая при микроэндоскопии прекрасная визуализация зоны хирургического вмешательства позволяет осуществить операцию только на пораженных анатомических структурах и участках слизистой оболочки.

2. Процент рецидивов при радиочастотных эндоскопических методиках сведен к нулю. Вот уже больше года мы работаем по этой методике и «краснеть» не пришлось ни разу.

3. Анестезиологические препараты подбираются строго индивидуально для каждого пациента. Мы применяем сиворановый наркоз — это газовая анестезия, при которой, практически, исключены побочные аллергические эффекты и анафилактические реакции.