О.В. ГРИДНЕВ1, А.А. ЗАГОРУЙЧЕНКО2, Н.Л. РЫБКИНА3
1Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 113105, г. Москва, Варшавское шоссе, д. 19а
2Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН, 105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12/1
3Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11
Гриднев Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств, тел. (499) 248-05-53, е-mail: zagoranna@mail.ru1
Загоруйченко Анна Анатольевна — младший научный сотрудник, тел. (495) 917-48-86, е-mail: zagoranna@mail.ru2
Рыбкина Надежда Леонидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, тел. (843) 237-35-09, e-mail: omo21_rkb@mail.ru3
В публикации показаны отдельные особенности совершенствования детских амбулаторных объединений в столичном регионе на примере Северо-Восточного административного округа города Москвы. На основании проведенного анализа рассмотрена реальная структура посещаемости детским населением различных специалистов, приведены результаты работы врачей с учетом сопоставления плановых и фактических показателей пропорционально установленной стоимости одного посещения.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, детские амбулаторно-поликлинические центры (объединения), трехуровневая система.
O.V. GRIDNEV1, A.A. ZAGORUYCHENKO2, N.L. RУBKINA3
1First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, 19а Varshavskoye Shosse, Moscow, Russian Federation, 113105
2National Scientific-Research Institute for Public Health of the Russian Academy of Medical Sciences, 12/1 Vorontsovo Pole St., Moscow, Russian Federation, 105064
3Republic Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Individual features of improving activities of children’s outpatient associations
Gridnev O.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department organization and management in the field of medicines circulation, tel. (499) 248-05-53, е-mail: zagoranna@mail.ru1
Zagoruychenko A.A. — Junior Researcher, tel. (495) 917-48-86, е-mail: zagoranna@mail.ru2
Rуbkina N.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, tel. (843) 237-35-09, e-mail: omo21_rkb@mail.ru3
The publication presents the individual characteristics of improving the children’s outpatient associations in the Moscow region on the example of North-Eastern Administrative District of Moscow. The actual structure of patients’ visits to various doctors is analyzed; the results of the doctors’ work are given, based on comparing the planned and actual performance proportionally to the set cost of a single visit.
Key words: primary health care, children’s outpatient centers (associations), three-level system.
Введение
Основу медицинской помощи составляет первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), оказываемая в амбулаторных условиях среди различных групп населения, в том числе детям [1, 2]. В отечественном здравоохранении для снижения уровня госпитализации и средней длительности пребывания в больничных учреждениях детского населения необходим постепенный переход от дорогостоящего стационарного лечения к оказанию максимального объема медицинской помощи на амбулаторном этапе [2-4]. В условиях внедрения инновационных изменений в деятельность амбулаторно-поликлинической службы на первый план выходят проблемные аспекты, связанные с изучением деятельности АПУ, их организационно-экономическими возможностями и принятием управленческих решений, способствующих улучшению качества медицинского обслуживания [2, 3, 5].
Материалы и методы
В соответствии с Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № 494 от 29 мая 2012 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в г. Москве» сформирована новая трехуровневая система первичной медико-санитарной помощи детям, в результате перехода на которую на основе наделения одной из детских городских поликлиник головным учреждением образованы детские амбулаторно-поликлинические объединения [2, 3]. В данной публикации представлены отдельные особенности совершенствования организации деятельности детских амбулаторных центров в СВАО г. Москвы с учетом структуры посещаемости и финансирования данных АПУ.
К основным задачам детских амбулаторных центров относятся:
— обеспечение детского населения высококвалифицированной и доступной первичной специализированной помощью;
— эффективное использование дорогостоящего медицинского оборудования, расходных материалов и медикаментов;
— организация и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности детей;
— осуществление организационно-методическо й деятельности по профилям оказываемой медицинской помощи детям в функционально закрепленных городских поликлиниках [2].
За каждой детской городской поликлиникой, имеющей в структуре детский амбулаторный центр, функционально закрепляются несколько филиалов. В Северо-Восточном административном округе расположены 4 детских амбулаторных объединения, за каждым из которых закреплены в качестве обособленных структурных подразделений (филиалов):
— амбулаторный центр на базе ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 11 ДЗМ» имеет 2 филиала (бывшие ДГП № 96, № 126);
— амбулаторный центр на базе ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 99 ДЗМ» имеет 3 филиала (бывшие ДГП № 9, № 55, № 71);
— амбулаторный центр на базе ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 110 ДЗМ» имеет 3 филиала (бывшие ДГП № 44, № 75, № 24);
— амбулаторный центр на базе ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 125 ДЗМ» имеет 3 филиала (бывшие ДГП № 8, № 26, № 102).
При этом основаниями для направления пациента из филиала в детский амбулаторный центр являются:
— необходимость уточнить диагноз или стадию заболевания, определяющие особенности лечебной тактики;
— необходимость и возможность осуществить в ходе дообследования специальные инвазивные и неинвазивные лечебные и диагностические мероприятия;
— наличие диагноза у пациента, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, которую можно осуществить амбулаторно или в условиях дневного стационара;
— отсутствие эффекта от проводимого лечения, необходимость коррекции проводимой терапии или индивидуального подбора лекарственных препаратов;
— отсутствие в филиале соответствующего специалиста или вида обследования, которые необходимы больному ребенку [2].
Структура и штатная численность детских амбулаторных центров в Северо-Восточном административном округе сформированы с учетом специальностей по всем профилям специализированной помощи. В процессе организации детских амбулаторных объединений в окружном здравоохранении, а также взаимодействия с филиалами перемещение имеющихся кадровых ресурсов из одних детских городских поликлиник в другие дает равную возможность получения ПМСП жителям одного района, прикрепленным к разным поликлиникам.
Результаты
В условиях перехода на трехуровневую систему первичной медико-санитарной помощи в СВАО г. Москвы финансирование детских амбулаторных центров обеспечивается за счет средств от предпринимательской деятельности и государственных источников в виде средств ОМС и бюджетного субсидирования г. Москвы. По сравнению с общей структурой финансирования АПУ второго уровня
На основании проведенного анализа структуры доходов установлено, что основным источником финансового обеспечения детских АПУ второго уровня в 2013 г. является финансирование из государственных внебюджетных фондов ОМС (70,4%), при этом 29,3% профинансировано на основе бюджетного финансирования. В 2013 г. в структуре расходования средств независимо от вида финансирования основными статьями стали заработная плата и начисления на оплату. При этом по сравнению с 2012 г. наблюдается снижение объемов финансирования за счет средств бюджетной субсидии на 48,3%, при этом на 43,4% увеличилась доля доходов, поступающих в виде средств от Федерального фонда ОМС и Территориального фонда ОМС г. Москвы, возросли доходы от платных медицинских услуг.
На следующем этапе исследования пропорционально установленной стоимости посещения проанализирована структура посещений детских амбулаторных объединений СВАО г. Москвы за 2012-2013 гг. на основе сопоставления планово-фактических объемных показателей, что позволит за счет изменения реальной структуры посещений увеличить финансирование амбулаторных объединений.
На основе имеющейся информации выявлено, что в 2013 г. фактическое значение количества посещений в абсолютном и относительном выражении больше планового значения. Для проведения сравнительного анализа работы подразделений приведены результаты работы врачей различных специальностей в сопоставлении с плановыми показателями детских амбулаторных объединений в 2012 г., при этом наглядно показано, как меняется интенсивность посещений пациентов к различным специалистам и стоимость одного посещения (табл. 1, 2).
Таблица 1.
| Число посещений, их стоимость в разрезе каждого детского амбулаторного центра, входящего в сеть ЛПУ СВАО г. Москвы, за 2012 г. | ||||
| Наименование учреждения | Профиль специалиста | Стоимость одного посещения | Число посещений план | Число посещений факт |
| ГБУЗ «ДГП № 11 ДЗМ» | Врач-кардиолог | 354,32 | 5943 | 6269 |
| Врач-гастроэнтеролог | 176,38 | 15 281 | 16 118 | |
| Врач-нефролог | 1498,11 | 686 | 724 | |
| Врач аллерголог-иммунолог | 132,53 | 18 914 | 19 950 | |
| Врач-физиотерапевт | 312,17 | 7207 | 7602 | |
| Врач травматолог-ортопед | 399,32 | 18 973 | 20 012 | |
| Врач-педиатр | 204,91 | 242 663 | 255 958 | |
| Врач детский хирург | 259,41 | 11 909 | 12 562 | |
| Врач детский эндокринолог | 124,42 | 6572 | 6932 | |
| Врач-офтальмолог | 268,89 | 27 306 | 28 802 | |
| Врач-отоларинголог | 102,69 | 33 292 | 35 116 | |
| Врач-невролог | 291,22 | 26 024 | 27 450 | |
| ГБУЗ «ДГП № 99 ДЗМ» | — акушерство и гинекология | 394,21 | 21 453 | 21 511 |
| — аллергология и иммунология | 384,63 | 23 582 | 23 761 | |
| — гастроэнтерология | 379,34 | 18 256 | 18 954 | |
| — гематология | 368,48 | 3800 | 3809 | |
| — кардиология | 389,67 | 43 953 | 43 037 | |
| — неврология | 421,11 | 76 856 | 78 370 | |
| — нефрология | 389,23 | 15 689 | 16 312 | |
| -оториноларингология | 429,38 | 90 425 | 91 475 | |
| — офтальмология | 431,1 | 90 235 | 92 700 | |
| — педиатрия | 373,63 | 1 054 595 | 1 143 576 | |
| — стоматология | 494,48 | 99 658 | 106 180 | |
| — травматология и ортопедия | 456,17 | 63 156 | 63 946 | |
| — урология | 399,49 | 14 159 | 14 397 | |
| — физиотерапия | 379,61 | 42 356 | 43 459 | |
| — хирургия | 445,87 | 72 111 | 72 405 | |
| — эндокринология | 459,63 | 39 994 | 40 415 | |
| — восстановительная медицина и реабилитация | 387,18 | 30 247 | 32 236 | |
| ИТОГО | 1 800 525 | 1 906 543 | ||
| ГБУЗ «ДГП № 110 ДЗМ» | Аллерголог-иммунолог | 116,22 | 15 334 | 14 652 |
| Акушер-гинеколог | 230,62 | 12 172 | 12 302 | |
| Гастроэнтеролог | 136,14 | 32 545 | 32 821 | |
| Кардиолог детский | 127,73 | 31 803 | 33 459 | |
| Невролог | 130,22 | 81 128 | 79 649 | |
| Нефролог | 345,02 | 1552 | 1569 | |
| Онколог детский | 126,34 | 7861 | 8000 | |
| Оториноларинголог | 103,51 | 124 456 | 122 453 | |
| Офтальмолог | 173,9 | 78 306 | 75 923 | |
| Педиатр | 85,96 | 240 527 | 239 892 | |
| Педиатр участковый | 83,01 | 740 938 | 744 992 | |
| ЛФК | 170,28 | 15209 | 15 882 | |
| Психиатр детский | 2625 | 2646 | ||
| Сурдолог-оториноларинголог | 201,3 | 3399 | 1649 | |
| Травматолог-ортопед | 101,29 | 13 8724 | 141 188 | |
| Уролог-ондролог детский | 109,54 | 11 700 | 9576 | |
| Физиотерапевт | 84,48 | 41 223 | 44 641 | |
| Фтизиатр | 1569 | 1586 | ||
| Хирург детский | 114,77 | 76 492 | 76 022 | |
| Эндокринолог детский | 116,72 | 30437 | 33 664 | |
| ИТОГО: | 1 688 000,00 | 1 692 566 | ||
| ГБУЗ «ДГП № 125 ДЗМ» | — акушерство и гинекология | 120,57 | 11 030 | 11 845 |
| — аллергология и иммунология | 108,59 | 17 583 | 18 883 | |
| — гастроэнтерология | 118,58 | 31 703 | 34 046 | |
| — детская кардиология | 131,06 | 60 746 | 65 236 | |
| — неврология | 130,68 | 91 268 | 98 015 | |
| — нефрология | 118,5 | 30 955 | 33 243 | |
| — отоларингология | 113,7 | 94 477 | 101 461 | |
| — офтальмология | 138,88 | 93 739 | 100 668 | |
| — педиатрия | 136,82 | 766 252 | 822 894 | |
| — в том числе педиатрия (участ.) | 82,39 | 622 426 | 668 448 | |
| — лечебная физкультура | 165,64 | 16 458 | 17 675 | |
| — рефлексотерапия | 98,68 | 6233 | 6694 | |
| — сурдология | 271,25 | 2305 | 2475 | |
| — травматология и ортопедия | 109,06 | 84 264 | 90 493 | |
| — детская урология и андрология | 109,21 | 10 776 | 11 573 | |
| — физиотерапия | 93,37 | 36 171 | 38 845 | |
| — детская хирургия | 120,69 | 86 498 | 92 892 | |
| — детская эндокринология | 130,45 | 8992 | 9657 | |
| Итого | 2 071 876 | 1 556 595 | ||
Таблица 2.
| Число посещений, их стоимость в разрезе каждого детского амбулаторного центра, входящего в сеть ЛПУ СВАО г. Москвы, за 2013 г. | ||||
| Наименование учреждения | Профиль специалиста | Стоимость одного посещения | Число посещений план | Число посещений факт |
| ГБУЗ «ДГП № 11 ДЗМ» | Врач-кардиолог | 143,00 | 17 925 | 17 922 |
| Врач-гастроэнтеролог | 144,70 | 20 213 | 19 776 | |
| Врач-нефролог | 112,98 | 3840 | 5746 | |
| Врач аллерголог-иммунолог | 13,21 | 22 642 | 23 120 | |
| Врач-физиотерапевт | 54,90 | 23 643 | 23 733 | |
| Врач травматолог-ортопед | 104,06 | 71 984 | 100 989 | |
| Врач-педиатр | 148,29 | 708 426 | 841 008 | |
| Врач детский хирург | 141,68 | 43 815 | 39 919 | |
| Врач детский эндокринолог | 135,20 | 22 913 | 20 727 | |
| Врач-офтальмолог | 156,75 | 20 549 | 61 278 | |
| Врач-отоларинголог | 139,32 | 74 825 | 76 431 | |
| Врач-невролог | 138,83 | 54 504 | 63 846 | |
| ГБУЗ «ДГП № 99 ДЗМ» | — акушерство и гинекология | 263,37 | 34 641 | 36 367 |
| — аллергология и иммунология | 245,85 | 45 686 | 47 962 | |
| — гастроэнтерология | 451,82 | 33 308 | 34 968 | |
| — гематология | 259,67 | 4966 | 5213 | |
| — кардиология | 470,63 | 76 180 | 79 976 | |
| — неврология | 249,58 | 157 376 | 165 217 | |
| — нефрология | 138 | 50 665 | 53 189 | |
| — оториноларингология | 254,22 | 103 539 | 108 698 | |
| — офтальмология | 504,9 | 103 087 | 108 223 | |
| — педиатрия | 387,5 | 1 098 484 | 1 153 216 | |
| — стоматология | 477,7 | 144 068 | 151 246 | |
| — травматология и ортопедия | 114,42 | 101 671 | 106 737 | |
| — урология | 297,95 | 29 244 | 30 701 | |
| — физиотерапия | 976,62 | 60 726 | 63 752 | |
| — хирургия | 227,01 | 140 851 | 147 869 | |
| — эндокринология | 211,13 | 28 542 | 29 964 | |
| — восстановительная медицина и реабилитация | 913,74 | 28 872 | 30 311 | |
| ИТОГО | 339,12 | 2 241 906 | 2 353 609 | |
| ГБУЗ «ДГП № 110 ДЗМ» | Аллерголог-иммунолог | 125,67 | 15 373 | 16 142 |
| Акушер-гинеколог | 114,81 | 14 725 | 15 461 | |
| Гастроэнтеролог | 65,15 | 36 844 | 38 686 | |
| Кардиолог детский | 131,96 | 38 838 | 40 810 | |
| Невролог | 169,35 | 86 567 | 90 962 | |
| Нефролог | 223,2 | 6310 | 6625 | |
| Онколог детский | 105,22 | 8741 | 9178 | |
| Оториноларинголог | 93,95 | 12 4851 | 131 158 | |
| Офтальмолог | 2280,3 | 79 470 | 83 507 | |
| Педиатр | 1389,91 | 73 688 | 95 202 | |
| Педиатр участковый | 129,97 | 805 621 | 1 020 786 | |
| ЛФК | 348,52 | 16 825 | 17 666 | |
| Психиатр детский | ||||
| Сурдолог-оториноларинголог | 540,46 | 2650 | 2782 | |
| Травматолог-ортопед | 135,3 | 142 928 | 150 097 | |
| Уролог-ондролог детский | 161,18 | 10 233 | 10 745 | |
| Физиотерапевт | 569,61 | 40 343 | 42 360 | |
| Фтизиатр | ||||
| Хирург детский | 110,13 | 89 282 | 93 801 | |
| Эндокринолог детский | 107,15 | 35 382 | 37 168 | |
| ИТОГО: | 297,11 | 1 628 671,00 | 1 903 136 | |
| ГБУЗ «ДГП № 125 ДЗМ» | — акушерство и гинекология | 161,1 | 11 845 | 35 890 |
| — аллергология и иммунология | 111,63 | 18 883 | 37 103 | |
| — гастроэнтерология | 121,9 | 34 046 | 42 263 | |
| — детская кардиология | 134,73 | 65 236 | 63 718 | |
| — неврология | 134,34 | 98 055 | 110 407 | |
| — нефрология | 121,82 | 33 243 | 23 002 | |
| — отоларингология | 116,88 | 101 503 | 115 812 | |
| — офтальмология | 142,77 | 100 694 | 107 184 | |
| — педиатрия | 1 017 083 | 1 254 404 | ||
| — в том числе педиатрия (участковые) | 111,04 | 842 904 | 1 014 958 | |
| — лечебная физкультура | 173,52 | 17 675 | 37 845 | |
| — рефлексотерапия | 180 | 6694 | 6064 | |
| — сурдология | 215,14 | 2475 | 3013 | |
| — травматология и ортопедия | 112,11 | 90 493 | 100 128 | |
| — детская урология и андрология | 112,27 | 11 573 | 30 993 | |
| — физиотерапия | 95,98 | 38 845 | 80 582 | |
| — детская хирургия | 126,43 | 92 919 | 112 528 | |
| — детская эндокринология | 134,1 | 9657 | 22 708 | |
В структуре посещений детских АЦ преобладают посещения к педиатру (их доля составляет от 39,2 до 65%), что говорит о востребованности первичной медико-санитарной помощи; на втором месте следуют по обращаемости к травматологу-ортопеду (от 3,1 до 7,9%), далее следуют посещения детского населения к неврологу — от 3,5 до 7,0%, к врачу-отоларингологу — от 3,6 до 6,9%, к офтальмологу — от 3,4 до 5,9%. В 2013 г. по сравнению с 2012-м при анализе всех фактических и плановых показателей посещаемости населения снизились значения посещений к специалистам узкого профиля, что говорит о повышении значимости роли педиатра при переходе на трехуровневую систему оказания амбулаторно-поликлинической помощи в управлении потоками пациентов в детских амбулаторных объединениях.
Заключение
Таким образом, можно сделать вывод, что в зависимости от имеющейся потребности детского населения в первичной медико-санитарной помощи и кадровой структуры учреждения проведенный анализ позволяет выявить резервы повышения эффективности использования имеющихся ресурсов и для выполнения установленных регламентами функций определить оптимальную структуру посещаемости специалистов в детских амбулаторных объединениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья гра-ждан в Российской Федерации».
2. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 494 от 29 мая 2012 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в г. Москве».
3. Постановление Правительства Москвы от 7 апреля 2011 г. № 114-ПП «О про-грамме модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 годы».
4. Шейман И.М., Шишкин С.В. Основные направления модернизации сферы здравоохранения Москвы на среднесрочный период // Москва, 2011. — С. 7-8.
5. Гриднев О.В., Загоруйченко А.А. К вопросу о реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи населению в Москве // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2013. — № 4. — С. 36-38.
REFERENCES
1. Federal’nyy zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ “Ob osnovakh okhrany zdorov’ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii” [Federal Law of 21.11.2011 № 323-FZ «On the basis of health protection in the Russian Federation»].
2. Prikaz Departamenta zdravookhraneniya g. Moskvy № 494 ot 29 maya 2012 g. “O merakh po dal’neyshemu sovershenstvovaniyu organizatsii okazaniya ambulatorno-poliklinicheskoy pomoshchi detskomu naseleniyu v g. Moskve” [Order of the Department of Health of Moscow № 494 of May 29, 2012 «On measures to further improve the organization providing outpatient care for children’s population in Moscow»].
3. Postanovlenie Pravitel’stva Moskvy ot 7 aprelya 2011 g. № 114-PP “O programme modernizatsii zdravookhraneniya goroda Moskvy na 2011-2012 gody” [Moscow Government Decree on April 7, 2011 № 114-PP «On the program of modernization of Moscow Health for 2011-2012»].
4. Sheyman I.M., Shishkin S.V. Osnovnye napravleniya modernizatsii sfery zdravookhraneniya Moskvy na srednesrochnyy period [Main directions of modernization of the health sector in the medium term Moscow]. Moscow, 2011. Pp. 7-8.
5. Gridnev O.V., Zagoruychenko A.A. On the reorganization of outpatient care to the population in Moscow. Problemy sotsial’noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny, 2013, no. 4. Pp. 36-38 (in Russ.).
