Открытое письмо в редакцию газеты «Медико-фармацевтический вестник Поволжья» главному редактору А.Е. Параниной


Глубокоуважаемая  Алёна Евгеньевна!

Выражаю сердечную благодарность за публикацию в вашем издании очерка «Медицинская книга: люди, годы, жизнь». Приближается 200-летие Казанского Медицинского Университета. Любая информация о его славной истории приобретает с каждым днем все большую ценность. Ознакомление с очерком побуждает сказать следующее.

Во-первых – автор, Розана Лазаревна Керженевич, не просто главный библиотекарь. Для сегодняшнего дня это уникальный человек, переполненный заботой о сохранении старины. И не только о сохранении, а и о обязательном ее исполнении в образовательном процессе. Она без устали подготавливает с педагогической целью выставки старинных изданий. Выезжает с ними на кафедры университета. Так, в частности, в рамках заседаний студенческого Научного кружка нашей кафедры (акуш. и гинек. №1) она демонстрировала первое в России руководство по акушерству «Искусство повивания или наука о бабичьем деле», изданное на русском языке «отцом русского акушерства» Амбодиком в 1784 году. В Казани этого руководства всего 2 экземпляра: один в Лобачевской библиотеке КГУ, а второй — в научной библиотеке КГМУ.

Она ищет, собирает и пополняет фонд  старых изданий в нашей библиотеке. Такие уникальные экземпляры подчас хранятся в личных библиотеках без широкого использования. Думается, что публикация этого очерка побудит кого-нибудь пополнить этот фонд. Мы, в частности, передали из книг проф.В.С.Груздева монографию проф.А.Я.Крассовского «Об овариотомии» (1865 год). Она издана на двух языках: русском и французском, снабжена атласом отличных рисунков и отражает первый успешный опыт оперативного лечения гигантских кистом яичников у женщин в России (см. МФВП., 2010, № 28, стр.22-23).

Это одна сторона вопроса. Вторая – ценность опубликованного очерка состоит в информации сегодняшнему поколению молодых врачей о тех изданиях, которые были составлены казанскими учеными, являлись, а зачастую и сегодня являются, настольными книгами медицинской мудрости. В дополнение к перечисленному в очерке Р.Л.Керженевич приведу, как пример, первое в Казани (и второе в России после А.Я.Крассовского) изданное в 1892 году проф. Н.Н.Феноменовым «Оперативное акушерство». Это руководство оказалось настолько востребованным, что буквально через год, в 1893 году, появилась необходимость второго издания. А всего их было шесть! И только в 1955 году оно было заменено «Оперативным акушерством» М.С.Малиновского.


Чтобы не быть голословным, продемонстрирую актуальность издания анализом одной главы, касающейся и сегодня злободневного вопроса, — кесарского сечения (КС).

Известно, что в 1885 году на заведывание кафедрой и клиникой был назначен проф.Н.Н.Феноменов, который придавал большое значение хирургическому лечению. Через три года он подытожил первые шаги своего опыта и результаты опубликовал в статье «34 чревосечения» (Врач, 1888, т.7). Просматривая краткие протоколы этих операций, находим упоминания о двух кесаревых сечениях, сделанных на частных квартирах и закончившихся смертью родильниц.

Этот печальный опыт побудил Н.Н.Феноменова к длительному размышлению, т.к. в следующей своей публикации «100 чревосечений» (Врач, 1900) он не упоминает о КС.

Результатом его длительного изучения мирового опыта выполнения операции КС явилось обширная лекция, опубликованная в «Оперативном акушерстве» (1892, 1-е издание и все последующие). На 50 страницах подробнейше (!) изложено его отношение к этой операции. Хотя он и не приводит ссылок на свой опыт, которого у него пока практически еще нет, но форма изложения материала «дышит» современность. Читая эту лекцию сегодня, ощущаешь, что как будто и не прошло с момента публикации ее 100 лет. Позволим себе кратко изложить размышления проф.Н.Н.Феноменова о КС.


После краткого обзора истории КС, он констатирует, что существует три разновидности этой операции: 1) классическое КС,  2) операция Porro и

3) операция gastro-elytrotomia (экстракорпоральное КС).

К любой из них нужно готовиться «… так же, как при всяком чревосечении, т.е. самая щепетильная чистота и педантическое соблюдение правил обезгниливания  – на первом плане … Подготовка должна распространяться на помещение, оперирующего, оперируемую и на все, что, так или иначе, приходит в соприкосновение  с оперируемой». Все это может быть выполнено, по мнению Феноменова, только «в клиниках, родильных домах и больницах», так как на частных квартирах «… будут встречаться различные недочеты и упущения, которые могут иметь фатальное значение… сама роженица, оперирующие и все приходящее в соприкосновение, должны быть безупречно чисты». И тут же перечисляет растворы антисептических веществ. В те годы к антисептике стала присоединяться асептика. И проф.Н.Н.Феноменов, как один из приверженцев этого метода, откровенно пишет: «Что касается меня, то я давно уже отказался при производстве чревосечения от каких бы то ни было антисептических средств, ограничиваясь только соблюдением строжайшей чистоты и не имел причины раскаиваться в этом. В прочем это дело убеждения, и поэтому я не возвожу этого в обязательное правило».

Далее он перечисляет необходимые инструменты.

На третьем месте – шовный материал: «лучше всего употреблять шелк, конечно, предварительно обработанный, например, кипяченый в растворе сулемы 1:500, растворе соды 2%, обеспложенный текущим паром и т.п.».

Затем идет рассуждение о губках для удаления крови и околоплодных вод. Здесь он упоминает о исследовании сотрудника клиники П.Н.Казем-Бека, который проверял их стерильность и выявил, что если губки хранить в растворе сулемы 1:1000 или в 5% растворе карболовой кислоты, то они потом, при нахождении в термостате, «оставались бесплодными даже после 6 дней при условиях, благоприятных для развития низших организмов».

Наркоз – хлороформленный.

Кроме сказанного должно быть достаточное количество «асептического белья, обеспложенной воды, физиологического раствора NaCL, какого-либо противогнилостного раствора …иодоформленная марля … лигатура для пуповины и средства для оживления плода».

По его мнению, помощников должно быть не менее 4-х: наркотизатор, ассистент, операционная сестра и акушерка для приема новорожденного. Тут же говорит о их рациональной дислокации вокруг операционного стола.

И далее 8 страниц (!) отводит подробнейшему описанию этапов производства КС, которых должно быть 4: вскрытие брюшной полости, вскрытие матки и плодного яйца, извлечение плода и последа, зашивание матки и брюшной стенки. Заканчивает этот раздел описанием мероприятий для снижения кровопотери, уделяя особое внимание наложению жгута на матку перед ее вскрытии.

Покончив с приготовлением и техникой КС, Н.Н.Феноменов переходит к показаниям. Группа абсолютных показаний им не подвергается сомнению, поэтому мы на них не останавливаемся и отсылаем Читателя к первоисточнику. А на относительных показаниях следует остановиться. Прежде всего, Н.Н.Феноменов отдает дань приоритету проф.Leopolda «Трудами которого создана в значительной степени репутация кесарского сечения по относительным показаниям». Однако указывает, что и тот «нашел возможным высказаться в пользу ограничений относительных показаний к кесарскому сечению». Эти ограничения, по мнению Н.Н.Феноменова, состоят в соблюдении УСЛОВИЙ выполнения КС В чем же состоят эти условия?

Первое – отсутствие инфекции. «Это условие не только самое важное, но и положительно необходимое».

Второе – живой плод. Без комментариев.

Третье – время выполнения КС.

Для этого должна быть многосторонняя оценка анамнестических данных, результатов объективного обследования (размеры таза и плода), оценка родовой деятельности, соответствия головки и входа в малый таз, характер ее вставления и способность к конфигурации («аккомодации» по автору) и т.д. Не малое значение для Н.Н.Феноменова имеет согласие женщины на КС. Проф.Н.Н.Феноменов не принадлежит «к числу безусловных противников кесарского сечения  при так называемом относительном показании». Однако, при «установлении (относительного) показания, я хотел бы, чтобы как можно меньше было увлечения и что бы показание покоилось на незыблемых, прочных основаниях. Решаясь ради таких показаний на операцию кесарского сечения, врач, по моему мнению, берет слишком большую ответственность на себя; он исходит из принципа, что кесарское сечение – операция, безопасная для матери. Это значит забегать вперед. Нужно надеяться, что это так и будет, и, быть может, в сравнительно недалеком будущем, но до сих пор этого сказать еще нельзя… Если бы окончательный выбор операции предоставлен был на Ваше усмотрение,  то, чтобы не впадать во внутренний разлад с самим собой , прежде, чем произнести решающее слово, пусть каждый из Вас поставит себя на место заинтересованного лица и спросит свою совесть, как бы поступил он в отношении себя или своих близких. Вероятно те, кто рекомендует кесарское сечение, нашли бы в себе достаточно мужества и решились бы на кесарское сечение. Преклоняясь перед величием души и богатством нравственных сил этих людей, я, однако, откровенно должен признаться, — выбрал бы краниотомию. Это не может служить предметом осуждения. Suum cuique, господа. Подобный взгляд, думается мне, найдет сочувственный отклик у большинства врачей».

Да! Самого проф.Н.Н.Феноменова это колебание будет сдерживать еще 10 лет и только в 1900 году он решится вновь выполнить кесарево сечение. Но то «сравнительно недалекое будущее» кесарева сечения было уже совсем рядом. 8 августа 1896 года заведующий Лихачевским роддомом, приват-доцент И.М.Львов сделал в Казани первое успешное кесарево сечение с благоприятным исходом для матери и плода. А пока? Видимо надолго, на всю жизнь, этому «с взъерошенными, черными тогда волосами, громким внушительным голосом» профессору Н.Н.Феноменову запомнились те две смерти при КС, описанных им в «34 чревосечениях» (1888). В завершении лекции он писал, что хотя предсказание для КС «в настоящее время в значительной степени потеряло свой угрожающий и мрачный характер». Однако для матери «эта операция, по самому существу дела, всегда должна считаться серьезной и не исключающей (наверное) возможности смертельного исхода … Предсказание для плода, если раньше ему не угрожала серьезная опасность, можно считать вполне благоприятным, а потому в его интересах, операция должна быть предпринимаема, возможно, раньше от начала родового акта».

         Итак, в конце ХIХ века, в Казани Н.Н.Феноменовым теоретически и научно обосновано производство кесарева сечения, что способствовало в дальнейшем успешному практическому развитию его.

В-третьих – Р.Л. Керженевич пишет: «В 1811 году им (И.Н.Каменским) начал читаться полный курс медицинских наук». Напомню, что 29 февраля 1812 года первым профессором хирургии и повивального искусства был назначен А.И.Арнгольдт. О его деятельности на заре казанского университета Вы опубликовали наш очерк в МФВН (2011, « 2, стр.27-29). Здесь укажем лишь, что А.И.Арнгольдт перевел и издал на русском языке первый в Казани учебник для практических занятий по акушерству «Обозрение практического родовспомогательного искусства, начертаны в    таблицах Ф.Г.Мартенсоном» (Казань, 1813).

В-четвертых – Р.А. Керженевич справедливо дальше пишет: «…профессор Ф.Х.Эрдман и К.Ф.Фукс … сыграли решающую роль в становлении и развитии клинического обучения будущих врачей России». В связи с этим выражаю надежду, что находящийся в портфеле Вашей Газеты наш очерк о клиническом этапе преподавания акушерства на медфаке ИКУ найдет одобрение и будет опубликован.

С уважением и благодарностью за постоянный контакт с вашим изданием

Л.А.Козлов,

Отличник здравоохранения СССР,

Заслуженный врач ТАССР,

Заслуженный деятель науки РТ,

Почетный член Российского общества акушеров-гинекологов

Председатель Совета ветеранов КГМУ,

д.м.н., профессор