Относительно болезни Паркинсона: взаимоотношения неврологов и нейрохирургов


Относительно болезни Паркинсона: взаимоотношения неврологов и нейрохирургов Факт известный — в неполные сорок лет у американского боксера Мохаммеда Али диагностировали болезнь Паркинсона. Многократный чемпион был вынужден завершить свою спортивную карьеру.

В принципе, будь то спортивная карьера, искусство, политика – в какой бы сфере ни работал человек, после того, как развивается Болезнь Паркинсона, профессиональную деятельность приходится оставлять. А если речь о людях пожилого возраста – двигательные нарушения, сопровождающие данный недуг, неблагоприятным образом сказываются на самообслуживании, привычном образе жизни, другими словами, в значительной мере ухудшают ее качество. На сегодняшний день разработано немало лекарственных средств для коррекции паркинсонизма, позволяющих достичь хорошей эффективности терапии. Существуют и хирургические методы лечения болезни Паркинсона. Насколько широко применяются они в Татарстане – эту тему мы попросили раскрыть руководителя республиканского клинико-диагностического центра экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии, профессора кафедры неврологии и реабилитации Казанского государственного медицинского университета, доктора медицинских наук Зулейху Абдуллазянову Залялову.

— Какова актуальность проблемы? Много ли пациентов с болезнью Паркинсона у нас в республике?

— По данным литературы, распространенность болезни Паркинсона в Европе составляет 100 — 200 на 100 тысяч населения, заболеваемость 8,6 – 19 на 100 тысяч населения. В России единственное крупное исследование паркинсонизма проводилось в 1969-1971 годах. По данным этого исследования общий уровень заболеваемости составил 63,9 на 100 тысяч человек.

За 2011 год в наш Центр обратилось 830 пациентов с болезнью Паркинсона, а всего проконсультированы – 2,5 тысячи человек. Среди пациентов с направительным диагнозом «Болезнь Паркинсона» диагноз подтвердился у 48% пациентов, у 38% пациентов в ходе обследования был выставлен диагноз «Эссенциальный тремор», у 10% пациентов «ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга», у 4% пациентов тремор носил функциональный характер. Это достаточно большое количество пациентов, и первой причиной обращения в наш центр является болезнь Паркинсона. Актуальность проблемы обусловлена не только количеством больных, но и тяжелым течением данной патологии. Как известно, болезнь Паркинсона – одно из наиболее распространенных хронических нейродегенеративных заболеваний, приводящее как к выраженным неврологическим нарушениям, так и значительному снижению социальной активности и качества жизни больных. Прогрессирующее течение болезни Паркинсона приводит на поздних ее стадиях к глубокой инвалидизации пациентов, необходимости постоянного ухода. По данным исследований полугодовые прямые затраты в России составили 1340 евро на одного пациента, экономические потери общества вследствие преждевременного выхода на пенсию или пропуска рабочих дней из-за болезни Паркинсона в среднем составили 750 евро.


— Какова симптоматика?

—  Современная концепция предлагает  различать двигательные и недвигательные симптомы болезни Паркинсона. До того момента, как появляются двигательные нарушения, лет 20-30 болезнь «зреет». В это время у пациентов проявляются слабые, невыраженные, недвигательные симптомы, которые являются предвестниками болезни Паркинсона. Но, к сожалению, они определяются уже постфактум, поскольку диагноз «Болезнь Паркинсона» ставится только при двигательных проявлениях.

— Какие именно недвигательные симптомы могут сопровождать болезнь Паркинсона?

— Например, длительные запоры, плохое улавливание запахов, депрессия.


— Но ведь эти симптомы могут сопровождать и другие заболевания…

— Именно. Потому мы и не можем на их основе ставить диагноз «болезнь Паркинсона».

— Каковы причины возникновения болезни Паркинсона? Есть ли генетическая предрасположенность?

— На сегодняшний день рассматриваются три причины болезни Паркинсона: генетическая предрасположенность, передаваемость составляет всего 10% от всех случаев возникновения данной патологии. Вторая причина – определенные факторы внешней среды. Например, болезнь чаще всего развивается у некурящих и непьющих кофе людей. У людей, проживающих в сельской местности (вероятнее всего, это связано с контактом с пестицидами) и употребляющих колодезную воду. Все эти данные еще не до конца изучены,  но наблюдения такого плана имеются.

Третий фактор развития болезни Паркинсона – это возраст. Возрастные изменения в структурах головного мозга схожи с процессами, происходящими при паркинсонизме, но при болезни Паркинсона скорость этих процессов в несколько раз выше. Другими словами, физиологическое старение напоминает в каких-то чертах по морфологическим изменениям  болезнь Паркинсона.

— А в целом, возраст пациентов каков? Принято считать, что паркинсонизм настигает человека в глубокой старости…

— Действительно, многие пациенты поступают к нам в возрасте 60 лет и старше. Не такая уж глубокая старость, но уже, можно сказать, в пожилом возрасте. Ошибочно думать, что это только пожилой возраст. Например, генетические формы болезни Паркинсона могут проявляться в раннем начале болезни – до 40 лет. Есть, так называемый, ювенильный паркинсонизм, который развивается до 30 лет.

— В этих случаях болезнь протекает также?

— Есть некоторые особенности, но в принципе, это классические каноны течения болезни Паркинсона.

— Какими способами коррегируется болезнь?

— Существует симптоматическое лечение, которое позволяет повысить качество жизни пациента. Пациенты  находятся под наблюдением неврологов, периодически приходят на прием, где мы коррегируем дальнейшую схему лечения.

Основной целью лечения болезни Паркинсона является улучшение передачи дофамина. Либо, это препараты, которые «доставляют» леводоп из вне, либо, замедляют метаболизм дофамина, либо стимулируют рецепторы, повышающие чувствительность к дофамину. Такие лекарственные средства есть, и благодаря новым методам медикаментозной терапии продолжительность жизни у пациентов с болезнью Паркинсона не сокращается. Переносимость препаратов довольно хорошая, поскольку терапия нацелена на долгие годы.  Есть еще один симптоматический высокотехнологичный метод лечения болезни Паркинсона: в рамках клинического исследования, 20 пациентов из республики Татарстан получили возможность проведения такой терапии. Метод называется «чрезкожная эндоскопическая гастростоеюностомия с введением леводопа-карбидопа интестинального геля. В Казани, одном из первых городов России, было начато исследование леводопа/карбидопа интестинального геля. Принцип лечения инфузиями леводопа/карбидопа заключается в обеспечении стабильного профиля леводопа в плазме и постоянной стимуляции стриарных допаминергических рецепторов. Непрерывная инфузия леводопа/карбидопа геля с помощью программируемой наружной помпы доставляет леводопу непосредственно в тонкий кишечник. Установление зонда в тонкую кишку позволяет избежать абсорбции препарата в желудке. Клинический опыт показывает, что при постоянной инфузии достигается стабильный уровень леводопы в плазме и избегается ее низкая плазменная концентрация. Пациенты отмечают значительное улучшение периода «выключения», а период «включение» сопровождается либо незначительными дискинезиями, либо их отсутствием.

В каких случаях пациенты направляются на нейрохирургическое лечение?

 — Для каждого заболевания – свои критерии отбора для хирургического лечения. Если говорить о болезни Паркинсона, то это продвинутые стадии болезни, когда исчерпаны возможности консервативного лечения. Пациенты с тяжелыми стадиями заболевания являются кандидатами для хирургических и комбинированных методов лечения. Хирургические методы лечения показаны пациентам с выраженными моторными флюктуациями и лекарственными дискинезиями при болезни Паркинсона, с грубыми генерализованными дистониями, не поддающимся медикаментозной коррекции тремором и другими состояниями. Центр активно сотрудничает с нейрохирургическими клиниками, применяющими данные виды лечения, в Москве и Казани. В республике Татарстан имеются подготовленные квалифицированные кадры для оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с болезнью Паркинсона.

— Где в Казани есть возможность провести хирургическое лечение пациентам с болезнью Паркинсона?

— В МКДЦ проводится стереотаксическая деструкция – этим направлением занимается опытный нейрохирург А.Ф. Габидуллин. Во всем мире на сегодняшний день наиболее широко выполняют операции по стимуляции (DBS). Два метода очень похожи и относятся к высокотехнологичным операциям. У нас есть обученный нейрохирург, с которыми мы работаем в тесном сотрудничестве, есть специализированный центр, и навигационное оборудование, но, к сожалению, из-за высокой стоимости, данный вид хирургического вмешательства не так широко распространен, как хотелось. Нуждающихся в таком виде лечения очень много. Каждый пациент, достигший определенной стадии болезни (2-2,5 по европейским стандартам), должен  подвергаться методу стимуляции.

— А у нас сколько подвергаются?

— Примерно10 человек из 200 нуждающихся.

В плане направления пациентов на нейрохирургическое лечение, мы сотрудничаем с Научно-исследовательские институтом им. Бурденко в Москве, но, согласитесь, при таких возможностях, которые мы имеем в нашей республике, хотелось бы оказывать высокотехнологичную помощь здесь.

 — Получив нейрохирургическое лечение, пациенты с данного рода патологией полностью излечиваются?

— К сожалению, нет. Но состояние их значительно улучшается: повышается двигательная активность, формируется четкая координация движений и так далее. Безусловно, повышается качество жизни у наших пациентов. Конечно, необходимость медикаментозного лечения после хирургического лечения никуда не исчезает. Это хронические больные и лекарственная терапия, как правило, пожизненная. Болезнь Паркинсона – это наша общая проблема: задача нейрохирурга больше техническая – грамотно выполнить сложную операцию, задача невролога – квалифицированно отобрать для нейрохирургического вмешательства и вести пациента в дальнейшем. У нас имеется программатор (а их единицы в России), с помощью которого мы можем изменить параметры стимуляции и выбрать наиболее эффективную схему лекарственного лечения.

Екатерина Лобанова