Ожидаемый эффект внезапности: акушерский диагноз


p1220323«А может в пятницу, а может и в субботу…
Она не родила, но по расчету
По моему: должна родить…», —
грибоедовский герой «Горе от ума» Фамусов, не будучи акушером-гинекологом, взял на себя смелость определить время начала родов, когда все так внезапно.

p1220349Природа изначально запрограммировала человечество на продолжение рода. Процесс деторождения, каким бы сложным и интересным он ни был, естественен и не уникален. Тогда в чем же заключается сложность формирования акушерского диагноза, почему тысячелетиями человечество воспроизводило себе подобных, и там, где, казалось бы, все предсказуемо, по сей день возникают трудности — с этим вопросом мы обратились к доктору медицинских наук, профессору кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ Льву Александровичу Козлову.

— В акушерстве, как и в любой медицинской специальности, главное — это правильно поставить диагноз, в соответствии с которым будут проведены врачебные манипуляции. Необходимо помнить, что установление наличия беременности, ее локализации и срока производится на основании выявления при обследовании признаков беременности: предположительных (сомнительных), вероятных и достоверных. Несмотря на то, что указанные группы признаков беременности подробно изложены в учебниках по акушерству, тем не менее, время от времени совершаются ошибки в ее диагностике. Это связано с так называемой мнимой беременностью, или патологическим процессом в женских половых органах.

Классическим примером мнимой беременности является широко известное наблюдение В.Ф. Снегирева, опубликованное около века назад. Речь шла о родах у сербской королевы Драги. С самого начала задержки менструации придворные акушеры диагностировали у королевы беременность: вели за ней систематическое наблюдение, оберегали ее от возможного наступления аборта. Как отмечали наблюдавшие королеву акушеры, беременность развивалась нормально и никаких сомнений у них не было. Наконец, в ожидаемый срок наступили «роды»: схватки развивались как положено в нормальных родах, но рождения младенца не наступало. По этому поводу для консультации был приглашен из России профессор В.Ф. Снегирев. Он внимательно осмотрел королеву Драгу, рекомендовал поставить очистительную клизму, так как переполненный кишечник мешал объективному исследованию. После клизмы был обильный стул, а когда после этого В.Ф. Снегирев стал обследовать королеву, то вопрос о беременности отпал. Это, отнюдь, не уникальный случай в акушерской практике. К сожалению, наблюдения показывают, что за беременность принимают фиброматозно-измененную матку, переполненный мочевой пузырь, кисту яичника и так далее, особенно это касается тех районов, где современные диагностические методы исследования отсутствуют.

—  Каким образом должна осуществляться диагностика беременности ранних сроков?


p1220339—  Предположительными признаками можно считать изменения аппетита, тошнота, рвота по утрам, изменение обонятельных ощущений, изменения со стороны нервной системы, усиление пигментации сосков и околососковых ареол, появление пигментации на лице и по средней линии живота.

В число вероятных признаков входят такие, как: прекращение менструации, появление молозива, цианоз слизистой оболочки преддверия влагалища, стенок влагалища и шейки матки, изменение величины матки — увеличение матки заметно уже на 5-6 неделе беременности, и оно прогрессивно нарастает. К концу 3-го месяца беременности дно матки достигает плоскости входа в малый таз. Также можно наблюдать изменение формы матки из несколько уплощенно-грушевидной переходит в шаровидную, которая сохраняется до 8-9 недель беременности. Затем один из углов матки (где прикрепилось плодное яйцо) начинает выступать по сравнению с остальной частью тела матки. Это выпячивание образует асимметрию матки и достаточно хорошо выражено на 9-12 неделе беременности. Изменение консистенции матки (размягчение). Известно,  что уже в предменструальный период матка становится застойно-полнокровной. Это состояние с наступлением беременности увеличивается еще больше, что приводит к размягчению, которое неравномерно выражено в разных отделах матки.

На современном этапе развития родовспоможения все сомнения в отношении наличия или отсутствия беременности поможет разрешить дополнительный анализ по определению наличия в организме женщины хорионического гонадотропина. С этой целью следует поставить так называемый ХГЧ-тест. При положительном ХГЧ-тесте необходимо ультразвуковым обследованием установить локализацию плодного яйца и уточнить срок беременности.

p1220342Какие диагностические мероприятия проводятся при беременности на поздних сроках?


— Существуют достоверные признаки определения беременности на поздних сроках. Традиционно пальпацией определяются части плода. Для выявления сердцебиения плода используются аускультация, УЗИ и мониторинг. Безусловно, необходимо определить шевеление плода. Для этого используются мануальное исследование, актография, УЗИ. Нахождение скелета плода осуществляется с помощью УЗИ.

А вот непосредственно наличие родов устанавливается выявлением схваток или потуг и их регулярности, динамикой изменений в шейке матки, расположением и продвижением предлежащей части плода, а также аппаратной регистрацией родовой деятельности.

У большинства женщин беременность, роды и послеродовый период протекает физиологически. Однако в этом следует убедиться на основании критериев, полученных при обследовании пациентки. При этом необходимо иметь в виду, что в акушерстве «физиология» достаточно быстро может смениться «патологией». Необходимо учитывать и тот неблагоприятный факт, что в настоящее время мы часто встречаемся с экстрагенитальной патологией, отягощающей течение беременности, ведение родов и послеродового периода. Подчеркиваю, что составление «Плана ведения» является в акушерстве обязательным!

Также в ряде случаев возникает необходимость получить дополнительную информацию о беременной, о состоянии внутриутробного плода и так далее. Для этого назначаются дополнительные методы исследования: ХГЧ-тест, ультразвуковое исследование, мониторинг плода и другие. Наконец, следует назначить необходимое лечение и все терапевтические мероприятия выполнить в рациональной последовательности.

p1220335—  А возможно ли точно установить дату родов? Каковы признаки переношенности беременности?

Только если врач назначил кесарево сечение. В случае физиологических родов точно установить дату может только сама природа. Мы же можем только предполагать, но предполагать обосновано. Приведу пример.

На прием пришла пациентка N. Последнее УЗИ  показало, что есть признаки переношенности, поскольку по данным получилось 46 недель. Мы попытались выяснить, так ли это на самом деле.

Первое, на что обращается внимание — это оценка менструации. Оговорюсь сразу, этому фактору нельзя верить, потому что менструация, во-первых, может быть нерегулярной, а во-вторых, может быть месячная задержка. Значит,  разница в установлении срока беременности колеблется в 12 недель. Можно поверить ранней явке беременной и УЗИ на ранних сроках, которое нам дает достаточно верную информацию, а по данному первого УЗИ показано, что на сегодняшний день беременность составляет 41 неделю. Верим мы пальпации — высота матки от лона по нашим измерениям — 34 см и окружности живота — 94. Это нижняя граница доношенности. Зная эти параметры, можно рассчитать по специальной формуле и вес ребенка. В конкретном случае он составил  3 кг 280 гр. Есть еще один объективный, но малозначимый признак доношенности беременности — у женщины выпячен пупок.

p1220329Признаки же переношенности будут исходить из того состояния, которое начинает возникать внутриутробно у плода, в частности, это изменение плаценты. Одним словом, плацента начинает «стареть» — часть ее выключается из функции. Это приводит к недостатку кислорода, и плод может испытывать кислородную недостаточность. Нарушается, так называемое, фетоплацентарное кровообращение.  Это возможно зафиксировать, поскольку недостаток кислорода приводит, как известно, к подвижности плода, которую хорошо видно на КТГ. У пациентки N результаты КТГ показали: шевеление плода в пределах нормы.

Также при переношенной беременности можно видеть изменения в молочных железах. По особому реагируя на «старение» плаценты», молочные железы начинают изменять выделение секрета: теперь это не молозиво, а молоко. У пациентки N, исследовав каплю секрета из молочной железы под микроскопом, мы увидели только молозиво.

В нашем случае о переношенности говорить еще рано. Беременность по нашим данным составляет порядка 41 недели, когда как переношенная беременность  — это более 42 недель. Можно еще неделю подождать…

Ждать пришлось около 4 часов. Пациентка N родила в этот же день сына весом 3 кг. 290гр.

Екатерина Лобанова