Пациенты с сочетанием психиатрической и наркологической патологии

Представлены данные сравнительной характеристики пациентов с сочетанной с алкогольной зависимостью психической патологией, состоящих в различных группах диспансерного наблюдения. Основную группу (активного диспансерного наблюдения) составили 33 пациента, контрольную (диспансерного наблюдения) — 75 пациентов. Показаны различия между группами, связанные с диссоциальной личностной «почвой», особенностями алкогольной составляющей сочетанного расстройства и различной чувствительностью к психотерапии.

Patients with combination of psychiatric аnd drug pathology

Data the comparative characteristics of patients with combined with alcohol dependence, mental disorders (108), consisting of different groups of follow-up are presented. The main group (active medical check-up) were 33 patients, control group (regular check-up) — 75 patients. Differences between the groups related to an antisocial background, specific traits of the alcohol-use component of the comorbid disorder, and different responsiveness to psychotherapy are shown.

Современные тенденции повышения роли амбулаторного звена помощи лицам, страдающим психическими расстройствами [14], предполагают улучшение координации наблюдения пациентов с сочетанной патологией, то есть пациентов, страдающих от алкогольной зависимости и иных психических расстройств неалкогольной этиологии [1, 2, 11]. В системе современного диспансерного наблюдения — и в наркологических диспансерах (НД), и в психоневрологических диспансерах (ПНД) — специального учета таких пациентов не ведется. Между тем сочетание алкогольной зависимости, например, с шизофренией, способствует совершению числа общественно-опасных действий (ООД) в 38,8% случаев, тогда как контингентом, страдающим только от шизофрении, — 8,5%. Можно отметить рост числа противоправных поступков, совершаемых больными с сочетанной патологией: если 17 лет назад таковых было 25%, то в 2003 г. — почти 39% [3]. Указанные цифры подчеркивают социальную значимость и актуальность специального наблюдения за этой категорией пациентов. Диспансерное наблюдение за пациентами, склонными к ООД, осуществляется в рамках группы «активного диспансерного наблюдения» (АДН), поэтому целью настоящей работы стало выявление существенных различий в социодемографическом, психопатологическом и наркологическом статусах среди пациентов с сочетанной патологией, находящихся на обычном (ДН) и активном диспансерном наблюдении (АДН).

 Проведено клиническое обследование 108 пациентов — 93 (86,1%) мужчин и 15 (13,9%) женщин, страдающих психическими расстройствами, сочетанными с алкогольной зависимостью. Все пациенты наблюдались и состояли на диспансерном учете в Рязанском ПНД (76 чел.) и Тамбовском ПНД (32 чел.). Поскольку специальной статистики указанного контингента официально не ведется, обследованию предшествовала работа по выявлению соответствующих лиц. При этом исследовался весь объем учетной медицинской документации диспансеров, а именно — 3 974 амбулаторные карты больного (формы № 200, № 203/у) в Рязани и 2600 амбулаторных карт в Тамбове. Основной контингент был обследован амбулаторно: либо во время очередного визита пациента на осмотр в диспансер, либо во время активного выезда к пациенту на дом. В последнем случае с согласия больного вся беседа фиксировалась на диктофон и изучалась при дальнейшем прослушивании. Пациенты также знакомились с формой информированного согласия.

В качестве основного был использован клинико-психопатологический метод обследования, позволявший диагностировать наркологическую и психиатрическую составляющую сочетанного расстройства, согласно МКБ-10, и стадии «хронического алкоголизма» по И.В. Стрельчуку [9], а также критерии глоссария «Стандартизованные психопатологические симптомы и синдромы для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» [5]. Прогредиентность алкогольной зависимости оценивалась по скорости формирования алкогольного абстинентного синдрома [7]. Динамика личностных расстройств оценивалась по рекомендациям Фелинской Н.И. с соавт. [10]. Психопатологические синдромы эндогенного спектра верифицировались согласно критериям клинической оценки [4]. Аутоагрессивность основной и контрольной групп исследовалась методом полуструктурированного интервью [13]. В качестве стимульного материала была использована анкета, состоявшая из четырех блоков: формального (1), психиатрического (2), наркологического (3), аутоагрессивного (4). При проведении статистической обработки материала использовались количественные и качественные показатели, рассчитывалась достоверность результатов исследования. Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости Р<0,05. Статистический анализ проводился с применением программы Excel 2000 и Statistica 5.5.

Результаты и их обсуждение. Пациентов с сочетанной с алкогольной зависимостью психической патологией, по данным Рязанского областного клинического ПНД, оказалось 76 человек, или 1,76% от всего взрослого контингента, состоящего на диспансерном учете. Пациентов с сочетанной с алкогольной зависимостью психической патологией, по данным Тамбовского областного ПНД, — 235 человек, или 9% от всего контингента, состоящего на учете. Столь различные данные учета были связаны с особенностями организационной структуры психиатрической и наркологической помощи в Тамбове, которая более координирована и осуществляется на принципах преемственности, что позволяет лучше выявлять и, следовательно, наблюдать пациентов с «двойным» диагнозом. В основное исследование вошли все 76 человек из Рязани и 32 человека из Тамбова.

Основную группу составили пациенты при их активном диспансерном наблюдении (группа АДН), которое осуществлялось за 33 (31%) обследованными лицами. Контрольную группу составили 75 человек (69%) при обычном диспансерном наблюдении (группа ДН).

Таблица 1.

Некоторые социодемографические, психиатрические и наркологические показатели у пациентов основной и контрольной группы

* — (Р<0,05)

Основная группа оказалась моложе контрольной (Р<0,05) за счет преобладания пациентов в группе АДН до 30 лет, снижения их числа после 50 лет и отсутствия пациентов старше 60 лет. Подобные различия могут быть поняты с точки зрения основного критерия разделения этих групп — склонности к ООД, а также к агрессивному и аутоагрессивному поведению. Так, экстрапунитивная антисоциальная агрессия с возрастом имеет тенденцию к стабилизации и даже «выгоранию» [6], как, собственно, и прекращение по мере нарастания шизофренического дефекта и старения употребление спиртного [3] — катализатора ООД, что, возможно, приводит к снятию АДН. С другой стороны, повышенный аутоагрессивный потенциал может способствовать снижению продолжительности жизни и ранней гибели от разного рода насильственной смерти пациентов основной группы. Группы АДН и ДН не различались между собой по нозологической структуре психиатрической составляющей коморбидного расстройства. В синдромальном отношении в группе АДН статистически чаще регистрировались депрессивно-параноидный синдром (за счет пациентов с шизофренией) и психопатоподобный, статистически реже — дементный за счет меньшей представленности этого контингента в общественно опасной группе. Что касается психопатоподобного синдрома, то, на первый взгляд, он отражает психопатоподобный дефект при шизофрении (1), психопатоподобную органическую симптоматику, или «органическое личностное расстройство» (2), либо алкогольные изменения личности — «алкогольная личность» (3). Однако при более пристальном изучении случаев с психопатоподобным синдромом было установлено, что существует значительная часть пациентов (15 чел.), из которых 11 составляют группу АДН, имеющих в раннем и подростковом анамнезе указания на патологию личности диссоциального плана. При этом ни развернутой картины алкоголизма, ни дебюта шизофрении не определялось. Более того, клинические критерии, демонстрируемые этими пациентами, свидетельствовали о наличии у них личностного расстройства. По мере взросления психопатические черты сохранялись, а аномальное поведение соответствовало возрасту и новому положению пациентов. Так, многие из них совершали преступление и были осуждены (судебно-психиатрическая экспертиза не определила у них процессуального расстройства), некоторые проходили военно-психиатрическую экспертизу и также освобождались от службы в армии на основании статьи 7 (психопатия, личностные расстройства). На протяжении всей жизни эти лица были склонны к совершению криминальной и антисоциальной деятельности. Они не оставили ее и при присоединении к личностному расстройству алкогольной зависимости, а затем и шизофрении (очень часто в таких случаях дебют шизофрении приходился на время нахождения в тюрьме). Примерно в половине случаев дебют шизофрении предшествовал развитию алкогольной зависимости, но, так или иначе, на момент нашего освидетельствования данных лиц все они могли быть диагностированы как имеющие личностное расстройство диссоциального плана, шизофрению и алкогольную зависимость. Сравнивая эту новую группу (антисоц.+шизофр.+алк.) с группой шизофрении, сочетающейся с алкогольной зависимостью (шизофр.+алк.), мы констатировали более частое наблюдение в группе АДН и судимость, меньшую частоту случаев нахождения в армии, более раннее начало злоупотребления алкоголем (до 25 лет), превалирование истинного алкоголизма над симптоматическим и наличие многочисленных и разнообразных созависимостей, увеличение числа парасуицидов и самоповреждений, переломов костей, ожогов, склонности к рискованному поведению и нарушению норм морали и нравственности (таблица 2). Все вышеизложенное позволяет считать выделенную группу сердцевиной основной группы пациентов с АДН, где личностные особенности (или личностная структура) во многом обусловливают социальную опасность данной группы, их склонность к совершению преступлений и ООД.

Таблица 2.

Показатели сравнения группы с антисоциальным преморбидом с соответствующей контрольной группой (%)

Таким образом, отметим, что специфику АДН группы, с точки зрения психиатрической составляющей, во многом определяет «недиагностируемая» личностная патология. Вместе с тем искомое различие, обусловливающее специфику группы АДН и, следовательно, направления диагностики, формирования группы наблюдения, превенции аутоагрессивных актов, преступлений и ООД, лечения и реабилитации, скорее всего, связаны с особенностями личностной организации и наркологической составляющей сочетанного расстройства.

Следует констатировать преобладание истинного алкоголизма в группе АДН, который в основном предшествовал развитию шизофрении. В группе же ДН симптоматический алкоголизм встречался чаще и у страдающих шизофренией, и у «пациентов-органиков». Подчеркнем, что симптоматический алкоголизм носит «лечебный», совладающий характер, подмеченный еще Гретером и Крепеллиным. В группе АДН было меньше алкогольных психозов, больше ко-зависимости и «агрессивности» в пьяном и трезвом виде (таблица 1).

Неожиданным оказался положительный ответ пациентов группы АДН на психотерапевтическую методику «кодирование», где почти каждый второй пациент формировал стойкую терапевтическую ремиссию (таблица 1). Это наблюдение свидетельствует о возможности психотерапевтической наркологической реабилитации этих пациентов, которой несправедливо пренебрегают (поскольку в НД состоит на учете лишь мизерная часть этого контингента). По-видимому, ремиссия алкогольной составляющей сочетанного заболевания не приведет к общему ухудшению ситуации со стороны психиатрического заболевания, поскольку истинный алкоголизм в АДН-варианте отнюдь не лечебный, а алкоголизация приводит к усилению агрессивных и аутоагрессивных паттернов практически у всех (90,9%) членов группы.

Последнее исследование касалось изучения мотивации употребления алкоголя психически больными людьми разных групп. Изучались отчеты и документы с целью определить, какое действие оказывает интенсивная алкоголизация на симптомы и синдромы сочетающейся психической патологии. В группе АДН были определены негативные эффекты алкоголизации — тенденцию к стимуляции срывов и обострений симптомов психического расстройства и стимуляцию агрессивного поведения. В группе ДН были получены статистически достоверные отличия, свидетельствующие о смягчающем, лечебном и препятствующем прогредиентности эндогенного и органического заболеваний действии алкоголя. В этом контексте становились понятными негативные ответы на антиалкогольную терапию в группе ДН. Именно поэтому изолированное лечение алкогольной составляющей сочетанного расстройства зачастую приводит к обострению шизофренической симптоматики. Действие алкоголя у многих пациентов группы ДН приближалось к классическому, когда эйфоризирующий, седативный, транквилицирующий, антидепрессивный эффект оказывал своего рода терапевтическое действие. У пациентов же группы АДН такого не наблюдалось. Косвенно, негативное, «депрессогенное» [8] действие алкоголя в этой группе подтверждает статистически достоверное (P<0,05) преобладание в группе АДН лиц, имеющих созависимость (фармакологической и нефармакологической природы), наблюдающуюся у каждого второго пациента.

Таким образом, своеобразие группы АДН по сравнению с группой ДН связано, помимо основного группообразующего фактора — наличие ООД, с присутствием более молодого контингента наблюдаемых, наличием преморбидной антисоциальной почвы, зачастую соответствующей критериям диссоциального расстройства личности. Наркологическая составляющая группы АДН во многом определяет склонность пациентов этой группы к агрессивному и аутоагрессивному поведению за счет преобладания истинных форм алкогольной зависимости над симптоматическими, более высокой прогредиентности и отсутствия «облегчающего» (способствующего совладанию с социальными проблемами) действия алкоголя. Последнее способствует более частному диагностированию различных созависимостей как фармакологической, так и нефармакологической природы. Вместе с тем проведенное исследование подчеркивает два важных аспекта оптимизации данной проблемы — это организационный, когда хорошая координация психиатрической и наркологической служб влияет на выявляемость лиц с сочетанной патологией, а также терапевтический аспект, когда лечебные психотерапевтические программы могли бы использоваться и, в частности, для профилактики ООД лиц с сочетанной патологией.

Д.Н. Киселев, Д.И. Шустов, А.К. Гажа, С.В. Игнатьев

Рязанский государственный медицинский университет

Тамбовская психиатрическая больница

Рязанский областной клинический психоневрологический диспансер

Шустов Дмитрий Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии

Литература:

1. Бузик О.Ж., Агибалова Т.В. Коморбидные расстройства у больных с зависимостью от алкоголя // Российский медико-биологический вестник. — 2008. — № 3. — С. 79-85.

2. Гофман А.Г., Паничева Е.В. К вопросу об организации психиатрической помощи больным эндогенными заболеваниями, сочетающимися с алкоголизмом // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — № 2. — С. 95-99.

3. Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В., Кожинова Т.А. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающиеся с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом // Наркология. — 2003, № 5. — С. 35-39.

4. Жариков Н.М., Либерман Ю.И., Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией (методическое письмо). — М., 1970. — 75 с.

5. Качаев А.К., Иванец Н.Н., Игонин А.Л. и др. Глоссарий. Стандартизованные психопатологические симптомы и синдромы для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов (Метод. рекомендации). — М., 1976. — 63 с.

6. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе / пер. с англ. — М.: Класс, 2003. — 480 с.

7. Морозов Г.В., Иванец Н.Н. Влияние личностного фактора на прогредиентность хронического алкоголизма // Алкоголизм (Клинические, терапевтические, патогенетические и судебно-психиатрические аспекты) — М., 1981. — С. 3-8.

8. Ойфе И.А. Особенности клиники эндогенной депрессии и злоупотребления алкоголем при их сочетании // Шестой Всероссийский съезд психиатров. 24-26 октября 1990 года, г. Томск (тезисы докладов). — М., 1990. — Т. 11. — С. 172-174.

9. Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. — М.: Медицина, 1966. — 331 с.

10. Фелинская Н.И., Чибисов Ю.К. Глоссарий «Стандартизованные психопатологические синдромы для унифицированной оценки психопатий» (Метод. рекомендации). — М., 1975. — 57 с.

11. Чирко В.В., Дроздов Э.С. Эндогенные психозы и зависимость от психоактивных веществ // Руководство по наркологии: в 2 т./ под ред. Н.Н. Иванца. — М.: Медпрактика, 2002. — Т. 1. — С. 385-408.

12. Шумаков В.М. Актуальные вопросы теории и практики социальной реабилитации психически больных в аспекте профилактики антисоциального поведения // Восьмой Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. — Тезисы докладов, 25-28 октября 1988 г. — Москва. — М., 1988. — Т. 1. — С. 156-158.

13. Шустов Д.И., Меринов А.В. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью (Пособие для врачей психиатров-наркологов и психотерапевтов). — М., 2000. — 20 с.

14. Ястребов В.С. Внебольничная помощь — основное звено психиатрической службы // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 46-51.