Патогенетическое значение антифосфолипидных антител


Антифосфолипидные антитела оказывают многогранное влияние на систему гемостаза, повреждая все его защитные звенья: эндотелиальный барьер, функцию естественных антикоагулянтов, эндогенный фибринолиз, и активируя тромбоцитарное звено гемостаза и прокоагулянтные факторы. Сочетание протромботических и нетромботических эффектов, включая активацию локального воспалительного ответа, влияние на трофобласт и характеристики эмбриона, приводит к развитию характерной клинической картины — целому спектру тромботических осложнений в артериальных, венозных сосудах, в системе микроциркуляции по типу ангиопатии, а также к репродуктивным потерям и тяжелым поздним акушерским осложнениям, таким как гестоз и преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, задержка роста плода.

Изучение антифосфолипидного синдрома невозможно без междисциплинарного подхода. В настоящее время к изучению АФС привлечены клиницисты всех специальностей. Настало время применить эти знания при трактовке разнообразной клиники АФС, изучении критических состояний, рецидивирующих тромбозов и акушерских осложнений.

Pathogenetic significance of antiphospholipid antibodies 

Antiphospholipid antibodies show a many-sided influence on the hemostasis system, damaging all its protective links: endothelial barrier, function of natural anticoagulants, endogenic fibrinolysis and activating platelets and procoagulant factors. Combination of prothrombotic and non-thrombotic effects, including activation of local inflammatory response, influence on throphoblast and characteristics of embryo lead to the development of typical clinical picture — a whole spectrum of thrombotic complications in the arterial and venous vessels, in the microcirculatory bed similar to an angiopathy and reproductive failures and late fetal obstetric complications as preeclampsia, feto-placental insufficiency, intrauterine growth restriction.

Examination of antiphospholipid syndrome is impossible without an interdisciplinary approach. Currently, the clinicians of different specialities have been involved in the investigations of APS. It’s time to apply practically these knowledges in the interpretation of clinical manifestations of APS. 

Список сокращений


AT III — антитромбин III

аКЛ — антикардиолипин

АФА — антифосфолипидные антитела

АФС — антифосфолипидный синдром


ВА — волчаночный антикоагулянт

ГИТ — гепарин-индуцированной тромбоцитопении

ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

КАФС — катастрофический антифосфолипидный синдром

оЛНП — окисленные липопротеины низкой плотности

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СКВ — системная красная волчанка

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

ФЛ — фосфолипид

ФС — фосфатидилсерин

АРС — активированный протеин С

ЕРCR — эндотелиальный рецептор протеина С

PAI-1— ингибитор активатора плазминогена-1

PC — протеин С

PS — протеин S

TF — тканевый фактор

TFPI — ингибитор пути тканевого фактора

t-PA — активатор плазминогена тканевого типа

ТМ — тромбомодулин

vWF — фактор фон Виллебранда

b2-GPI — b2-гликопротеин 1

 

На современном уровне знаний под антифосфолипидным синдромом (АФС) понимают симптомокомплекс, сочетающий определенные клинические признаки и лабораторные данные — наличие антифосфолипидных антител (АФА) в сочетании с артериальными и венозными тромбозами, синдромом потери плода, иммунной тромбоцитопенией и/или неврологическими расстройствами.

Диагностические критерии АФС. В1999 г. в Саппоро были предложены диагностические критерии АФС. Однако в дальнейшем появилось много работ, посвященных клиническим и лабораторным проявлениям синдрома, в связи с чем на XI Международном конгрессе по АФА (2005) сложившиеся в Саппоро критерии диагностики АФС были пересмотрены [Miyakis S. et al., 2006] (табл. 1).

Таблица 1.

 Пересмотренные диагностические критерии АФС (диагноз антифосфолипидного синдрома устанавливается при наличии как минимум одного клинического и одного из лабораторного критерия)1. 

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

1 Диагноз АФС можно снять, если положительные лабораторные тесты и клинические проявления наблюдаются раздельно в течение менее 12 недель или более 5 лет.

2 Сочетание наследственных или приобретенных факторов риска тромбоза не повод для исключения пациентов из исследований по АФС. Тем не менее такие пациенты должны быть разделены на две подгруппы в зависимости от: а) наличия и б) отсутствия дополнительных факторов риска тромбоза. К факторам риска тромбозов относятся: возраст (старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин), наличие любых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (гипертензия, сахарный диабет, повышение уровня липопротеинов низкой плотности, снижении липопротеинов высокой плотности, курение, отягощенный семейный анамнез в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, индекс массы тела >30 кг м-2, микроальбуминурия, скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин), генетическая тромбофилия, прием оральных контрацептивов, нефротический синдром, злокачественные заболевания, длительная иммобилизация, хирургические вмешательства.

3 Тромботический эпизод в анамнезе может считаться клиническим критерием, при условии, что тромбоз подтвержден соответствующими диагностическими методами и при отсутствии других причин тромбоза.

4 Поверхностные венозные тромбозы не включены в клинические критерии.

5 Общепринятые признаки плацентарной недостаточности включают: 1) ареактивный нестрессовый тест при кардиомониторировании плода, свидетельствующий о гипоксии плода; 2) нарушения кровотока, выявляемые при допплерографии — отсутствие конечного диастолического кровотока в пупочной артерии — также свидетельствует о гипоксии плода; 3) маловодие, т.е. индекс амниотической жидкости <5 см; 4) масса плода при рождении, составляющая менее 10-й перцентили для данного гестационного возраста.

Исследователи настоятельно рекомендуют классифицировать пациентов с АФС согласно следующим категориям: I— наличие более одного лабораторного критерия (любая комбинация), IIа — наличие только ВА, IIb — наличие только АКА, IIс — наличие только антител к b2-гликопротеину.

7 Один mpl эквивалентен 1 мг IgG. Общепринято результаты анализа оценивать как «высокопозитивные» (более 60 mplЕД/мл или более 80 GPL), «среднепозитивные» (20-80 GPL или 20-60 mpl ЕД/мл) или «низкопозитивные» (менее 20 GPLили mpl ЕД/мл). Результаты менее 10 GPL или mpl ЕД/мл рассматриваются как отрицательные.

 

Классификации АФС. Большинство исследователей выделяют первичный и вторичный АФС. О первичном АФС говорят при наличии клинических признаков заболевания и отсутствии симптомов различных заболеваний соединительной ткани, включая СКВ, ревматоидный артрит, аутоиммунную тромбоцитопеническую пурпуру. АФС на фоне заболеваний соединительной ткани, различных аутоиммунных заболеваний, злокачественных опухолей, инфекционно- и лекарственно-обусловленный считается вторичным АФС.

Клинические проявления АФС. Антифосфолипидный синдром по праву называют синдромом-хамелеоном. При участии различных молекулярных механизмов и взаимодействий развивается целый спектр клинических проявлений.

Антифосфолипидный синдром является системным заболеванием и может проявляться одним или одновременно несколькими клиническими признаками со стороны различных систем органов — вплоть до развития так называемой катастрофической формы АФС, характеризующейся острой полиорганной недостаточностью, напоминающей таковую при ДВС-синдроме с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, поражением ЦНС (инсульт, ступор, дезориентация), инфарктами миокарда и гастроинтестинальных органов, надпочечниковой недостаточностью и пр. Учитывая, что АФС занимает первое место среди причин тромбозов, эпизоды тромбозов на фоне приема оральных контрацептивов, в послеоперационном периоде, при иммобилизации и других предрасполагающих факторах, а также рецидивирующие тромбозы и тромбоэмболии или множественность мест поражения должны насторожить врача-клинициста в отношении возможного наличия АФС. Не менее ярким проявлением АФС являются неудачи, связанные с терапией непрямыми антикоагулянтами после тромбоза, которые проявляются ретромбозами.

Основные клинические проявления АФС перечислены в таблице 2.

Таблица 2.

Основные клинические проявления АФС

ЦНС. 

Хорея.

Мигрень.

Психоз.

Эпилепсия.

Транзиторные ишемические атаки /инсульты.

Гипоперфузия.

Нейросенсорная потеря слуха.

Поперечная миелопатия.

Когнитивные расстройства.

Псевдоопухоль мозга.

Тромбозы церебральных вен/артерий.

Тромбозы сосудов сетчатки.

Синдром, подобный рассеянному склерозу.

 

Гастроинтестинальные.

Печеночный некроз.

Некалькулезный холецистит.

Синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен).

Интестинальная ишемия.

 

Сосудистые.

Атеросклероз.

Болезни клапанов сердца.

Острый инфаркт миокарда.

Неудачные результаты ангиопластики.

Диастолические нарушения. Внутрисердечный тромбоз.

Кардиомиопатия.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит).

 

Кожные.

Сетчатое ливедо (Livedo reticularis).

Кожные изъязвления.

Подногтевые геморрагии.

Поверхностные тромбофлебиты.

Дистальная кожная ишемия (акроцианоз).

Гангреноподобные повреждения кожи.

Некроз кожи.

 

Костные.

Аваскулярный остеонекроз.

Некроз костного мозга.

 

Почечные.

Гломерулярный тромбоз.

Стеноз почечной артерии.

Почечная недостаточность.

Тромбоз почечной вены / артерии.

 

Легочные.

Легочный эмболизм.

Легочная гипертензия.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

 

Эндокринные.

Надпочечниковая недостаточность.

Гипопитуитаризм.

 

Гематологические.

Тромбоцитопения.

Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Лейкопения.

 

Акушерские.

Привычное невынашивание.

Гестозы.

Внутриутробная задержка развития плода.

HELLP-синдром.

Неудачные попытки ЭКО и искусственного осеменения.

Послеродовый плевропульмональный синдром.

 

Катастрофический АФС.

Мультиорганная недостаточность.

 

Наиболее характерным проявлением АФС служит акушерская патология: привычное невынашивание, неудачи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), гестозы, включая преэклампсию и эклампсию, плацентарная недостаточность, внутриутробная задержка роста плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

В последние годы в мировой литературе и медицинской практике для обозначения репродуктивных потерь активно используется термин «синдром потери плода», который является более широким понятием и включает:

— один или более самопроизвольных выкидышей на сроке 10 недель и более (включая неразвивающуюся беременность);

— мертворождение;

— неонатальная смерть как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности;

— три или более самопроизвольных выкидышей на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания.

Частота синдрома потери плода при АФС достигает 50-75% [Khamashta, 2006]. Прерывание беременности может иметь место в любые сроки беременности выкидыш и зачастую остается единственным симптомом у пациентов с первичным АФС. Для АФС характерен любой тип синдрома потери плода, включая предымплантационные потери.

Катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС) является наиболее тяжелой формой АФС. Этот синдром носит имя синдрома Ашерсона, который в 1992 г. впервые ввел в клиническую практику термин КАФС. Хотя КАФС развивается менее чем у 1% из всех пациентов с АФС, он является угрожающим жизни состоянием и требует неотложной терапии. Летальность при КАФС достигает 50%. С современных позиций в понятие КАФС включают [Vora et al., 2006]: развитие множественных тромбозов за короткий период времени (менее одной недели), развитие полиорганной недостаточности, тромбозы в мелких сосудах, развитие ССВО, высокий риск атипичных тромбозов (костного мозга, органов репродуктивной системы), лабораторные признаки АФС. Сегодня КАФС рассматривается с позиций синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и характеризуется развитием системной эндотелиальной дисфункции, системным выбросом провоспалительных цитокинов, активацией процессов коагуляции и формированием ДВС-синдрома. Под влиянием АФА происходит формирование прокоагулянтного и провоспалительного потенциала, на фоне которого под действием дополнительных провоцирующих факторов (инфекция, травма, хирургическое вмешательство, прием оральных контрацептивов) развивает КАФС, т.е. реализуется декомпенсация системы гемостаза, запускается системный воспалительный ответ и формируется полиорганная недостаточность.

Тромботический шторм и антифосфолипидный синдром. После открытия КАФС началась эра активного изучения этой наиболее тяжелой формы АФС. Рассматривая КАФС с позиций синдрома системного ответа на воспаление, становится понятным колоссальное сходство клинических проявлений КАФС и сепсиса. Развивающийся синдром системного ответа на воспаление приводит к формированию распространенной тромботической васкулопатии, что в свою очередь объясняет широкий спектр клинических проявлений КАФС, обусловленных повреждени­ем тканей и развитием полиорганной недостаточности, вклю­чая нарушение функции почек, ОРДС, развитие церебраль­ных нарушений («острый церебральный дистресс-синдром»), снижение сократительной активности миокарда и развитие катехоламин-рефрактерной гипотензии. ССВО, таким образом, не оставляет организму шансов, поражая все защитные меха­низмы, обусловливая блокаду микроциркуляторного русла и развитие мультиорганной недостаточности.

В последнее время все больше внимания уделяется изучению роли КАФС в патогенезе акушерских осложнений. Такие типично акушерские осложнения, как эклампсия, HELLP-синдром, ПОНРП могут быть проявлениями КАФС. Возможно, сочетание наследственных тромбофилий и АФС создает благоприятный фон, при кото­ром при определенных условиях возможна декомпенсация системы гемостаза и развитие КАФС.

Во время беременности появляется новый, чрезвычайно важный как для матери, так и для плода, орган — плацента. Морфологически множественные микротромбозы и инфаркты плаценты выявляются при многих акушерских осложнениях, включая гестозы, HELLP-синдром, ДВС-синдром, обусловленный различными причинами, в том числе и акушерскими кровотечениями и септическими осложнениями. Одной из самых больших загадок КАФС является развитие микротромбозов, тогда как для классического АФС характерны в основном макротромбозы. Согласно Kitchens C.S. (1998), массивное тромбообразование влечет за собой прогрессирование тромбоза, которое автор назвал «тромботическим штормом». В основе этого явления лежит прогрессирующее активация образования тромбина, угнетение фибринолиза за счет PAI-1, потребление антикоагулянтных факторов: PC, PS, AT III, развитие массивного тканевого повреждения, выброса цитокинов, развитие ДВС-синдрома, системного ответа на воспаление и полиорганной недостаточности (рис. 1).

Рисунок 1. Гипотеза «тромботического шторма» [Kitchens, 1998]

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Совсем недавно был описан феномен тромботического шторма, который по аналогии с КАФС характеризуется множественными тромбозами, развивающимися в течение короткого периода времени. Однако при этом известные в настоящее время формы тромбофилии выявляются не всегда (Ortel T., 2010).

Критерии диагностики такого варианта тромботического шторма включают:

  • два или более эпизодов венозных/артериальных тромбоза/микроангиопатии;
  • атипичную локализацию тромбозов;
  • рефрактерность тромбозов к стандартной терапии.

При этом наиболее частым триггером тромботического шторма является беременность. Согласно нашей концепции причиной возникновения этого состояния служат тяжелые формы мультигенной тромбофилии (2 и более гомозиготные формы высокотромбогенных мутаций) одновременно с повышенными уровнями кофакторов. Для своевременной диагностики необходимо исследовать уровень АФА у всех пациентов с ДВС-синдромом, особенно у пациентов, у которых тромбозы развиваются при отсутствии явного провоцирующего фактора, при рецидивирующих тромбозах, при тромботических осложнениях во время беременности, включая тяжелую акушерскую патологию, в том числе при преэклампсии, антенатальной гибели плода, подозрении на эмболию околоплодными водами.

Патогенез АФС. Патогенез тромбозов при АФС еще недостаточно изучен, поскольку АФА сами по себе столь гетерогенны, что и механизмы их участия в патогенезе тромбофилического состояния могут быть различными. АФА нарушают баланс системы гемостаза, влияя на различные его ступени: активируя коагуляцию и тромбоцитарное звено, блокируя фибринолиз и антикоагулянтную систему, вызывая эндотелиальную дисфункцию и активируя процессы воспаления.

Антифосфолипидные антитела представляют собой семейство гетерогенных ауто- и аллоиммунных иммуноглобулинов: IgG, IgM и IgA.

Виды АФА:

1. Волчаночный антикоагулянт.

2. Антикардиолипины.

3. Антитела к анионным фосфолипидам: антифосфатидилсерин, антитела к фосфатидной кислоте, антифосфатидилинозитол, антифосфатидилглицерол.

4. Антитела к нейтральным фосфолипидам, Антифосфатидилэтаноламин.

Использование высокочувствительных тестов демонстрирует наличие антител к вышеупомянутым фосфолипидам у значительной части здоровых людей. Можно предположить, что наличие АФА является универсальным ответом организма на различные клинические состояния, которые обусловлены инфекцией, аутоиммунными, злокачественными заболеваниями, медикаментозными воздействиями, а также воздействием экологических факторов (аллергенные, радиационные и пр.). Отмечено, что у многих людей наличие АФА носит транзиторный характер и не проявляется клинически.

Разнообразие АФА очень велико (рис. 2); кроме того, в последнее время были открыты антитела к новым кофакторам, клиническое значение которых еще предстоит установить. В 90-х годах было показано, что причиной тромбозов при АФС является не прямое взаимодействие АФА с отрицательно заряженными или нейтральными фосфолипидами, как считалось ранее, а белок опосредованное. В качестве таких белков-кофакторов чаще всего выступает белки плазмы крови: b2-гликопротеин I (b2-GPI), который, связываясь с фосфолипидами, образует истинный антиген для АФА, а также протромбин.

Рисунок 2. Многообразие антифосфолипидных антител и их клиническое значение

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител  

Помимо b2-GPI и протромбина имеется еще множество белков-кофакторов, являющихся мишенью для АФА (табл. 3).

 

Таблица 3.

Антигенные мишени для антифосфолипидных антител: фосфолипид-связывающие протеины

Основные антигены

  • b2-GPI
  • Протромбин
Другие антигены

  • Протеин С
  • Протеин S
  • Тканевой активатор плазминогена (t-PA)
  • Аннексины
  • Тромбомодулин
  • Окисленные липопротеины низкой плотности
  • Фактор XII
  • Фактор Х
  • Фактор XI
  • Фактор VII/VIIa
  • Прекалликреин
  • Высоко- и низкомолекулярный кининоген
  • H и C4b компоненты комплемента
  • Эндотелиальный рецептор протеина С (ЕРCR)

 

Феномен волчаночного антикоагулянта. В 1972 году Feinstein и Rapaport ввели термин «волчаночный антикоагулянт» для обозначения неспецифического циркулирующего в плазме ингибитора коагуляции, не связанного с тенденцией к кровотечению и впервые обнаруженного у пациентов с СКВ. С современных позиций в основе феномена ВА лежит циркуляция антител к b2-GPI классов IgG или IgM и антипротромбиновых антител (рис. 3).

Рисунок 3. Антитела к протромбину и b2-гликопротеину I нарушают формирование протромбиназного комплекса. 

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Этот механизм лежит в основе феномена волчаночного антикоагулянта. Антифосфолипидные антитела обуславливают формирование резистентности к активированному протеину С (АРС) за счет нескольких механизмов: нарушение образования тромбина — активатора протеина С (тромбиновый парадокс), инактивация протеинов С и S, нарушение функции тромбомодулина (антитела к тромбомодулину), нарушение сборки АРС на анионной фосфолипидной поверхности.

 

Антитела, связываясь с антифосфолипидными поверхностями, препятствуют взаимодействию фосфолипидов с факторами коагуляции, что приводит к нарушению формирования протромбиназного комплекса и образования тромбина. В результате in vitro наблюдается удлинение свертывания крови (удлинение АЧТВ, теста с ядом гадюки Рассела [dRVVT]). Тем не менее in vivo наблюдаете не склонность к кровотечениям, а наоборот, развивается протромботическое состояние.

Особенно следует отметить, что определение АЧТВ малопригодно для определения феномена ВА. На сегодняшний день согласно последним рекомендациям по диагностике АФС, лучшим методом для выявления ВА является тест с ядом гадюки Рассела (dRVVT) [Miyakis S. et al., 2006].

b2GP1 и антитела к b2GP1. b2GP1 впервые был описан в 1961 году Schultze. При изучении его физиологической роли была обнаружена способность гликопротеида связываться с отрицательно заряженными участками макромолекул: липопротеинов, тромбоцитов, митохондрий, гепарина (или гепаран-сульфата). Как известно, отрицательно заряженные макромолекулы способны запускать внутренний путь свёртывания крови, в связи с чем было высказано предположение о роли b2GP1 как физиологического нейтрализатора коагуляции. Кроме того, b2GP1 ингибирует АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов. Позже было обнаружено, что b2GP1 является составной частью хиломикронов, липопротеинов очень низкой и высокой плотности, обнаружена его роль в метаболизме липидов (активация липопротеин-липазы).

В 1990 стало известно, что антитела с антикардиолипиновой активностью связываются с фосфатидилсерином или кардиолипином, а также с липосомами, содержащими эти фосфолипиды, только в присутствии плазменного кофактора, который и был идентифицирован как b2GP1.

Хотя в физиологических условиях b2GP1 связывается с анионными фосфолипидными мембранами довольно слабо, при наличии анти-b2GP1 антител образуется комплекс перекрестно связанных b2GP1 и антител, который может обладать высокой способностью связываться с фосфолипидной мембраной (рис. 4).

Рисунок 4. Механизм связывания анти-b2-гликопротеин I с фосфолипидным слоем

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Эта высокая способность к связыванию может проистекать из факта, что в комплексе перекрестно связанных b2GP1 и соответствующих антител содержится 2 и более b2GP1 молекул, би- и мультивалентно связанных с фосфолипидной мембраной. При образовании таких комплексов аффинность b2GP1 к фософлипидам увеличивается более чем в 100 раз. Тогда как мономерный b2GP1 в физиологических концентрациях не способен эффективно конкурировать с факторами коагуляции или другими фосфолипид-связывающими протеинами (типа аннексина V) за анионные мембранные поверхности, комплекс b2GP1-антитело может конкурировать весьма успешно. Эти комплексы уменьшают количество анионных фосфолипидных поверхностей, необходимых для образования протромбиназного комплекса in vitro и тем самым демонстрируют эффект ингибирования фосфолипид-зависимых коагуляционных реакций in vitro.

Активное изучается клиническое значение анти-b2GP1. Анти-b2GP1 являются более специфичными, чем антикардиолипины в отношении развития тромбозов. В клинических исследованиях установлена важная роль анти-b2GP1 в патогенезе артериальных тромбозов (инфаркта миокарда, инсульта) и атеротромбоза. Предполагается, что анти-b2GP1 обладают способностью связываться с окисленными ЛПНП (оЛПНП). Подобное взаимодействие может иметь физиологическое значение: b2GP1, связывая высокоатерогенные, нестабильные ЛПНП, обладающие высоким провоспалительным потенциалом, способствуя ускорения клиренса частиц окисленных липопротеинов. Однако в условиях постоянной активации оксидативного стресса, которая наблюдается при СКВ и АФС, этот механизм может потерять физиологическое значение и стать проатерогенным. У пациентов с подозрением на АФС при отсутствии ВА, антикардиолипинов, анти-b2GP1 классов IgG и IgM целесообразно определение анти-b2GP1 класса IgА (рис. 5).

Рисунок 5. Патогенетическое значение бета2-гликопротеина I

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

В условиях АФС в присутствии антител к бета2-гликопротеину I происходит увеличение его афинности к отрицательно заряженным фосфолипидам более чем в 100 раз. В результате его баланс антикоагулянтной активности b2-GPI смешается в пользу протромботической функции комплексов АФА с b2-GPI, что приводит к ингибированию пути протеина С, активации коагуляции вследствие увеличения экспрессии тканевого фактора и усиления адгезивной способности тромбоцитов.

 

Антипротромбиновые антитела. Антипротромбиновые антитела являются другой большой группой антифосфолипидных антител и обнаруживается у 50-90% АФА-негативных пациентов. Антипротромбиновые антитела составляют большую часть антител, объединяемых общим названием ВА у больных с АФС. Механизм ВА-активности вероятно подобен механизму для b2GPI-антител. Антитела, перекрестно связанные с протромбином, обладают большой связывающей способностью по отношению к анионным фосфолипидным мембранам, вытесняя остальные коагуляционные факторы и фосфолипид-связывающие протеины (аннексин V, аннексин II и пр.). Феномен ВА связан именно с наличием антител к комплексу протромбин/антифосфолипиды; кроме того, антипротромбиновые антитела тормозят активацию фактора X, которая осуществляется при взаимодействии последнего с факторами Va и VIIIа и которая необходима для превращения протромбина в тромбин.

Механизм развития тромбозов и осложнений беременности у пациентов с антипротромбиновыми антителами остается до конца не ясным. Показано, что антипротромбиновые антитела увеличивают продукцию тромбина на поверхности эндотелия. В последних исследованиях было показано, что количество антител к b2GP1 и протромбину не всегда коррелирует с вероятностью тромботических осложнений. Более того, антитела к протромбину были обнаружены у совершенно здоровых людей. В связи с этим было предположено, что существует фракция так называемых «активных» антител, которые и определяют риск тромбозов. Для подтверждения этой гипотезы были исследованы образцы плазмы 198 пациентов с аутоиммунными заболеваниями. Исследование показало, что только антитела к b2GP1 с ВА активностью приводят к высокому риску тромботических осложнений. Связи антител к b2GP1 без ВА активности с тромботическими осложнениями отмечено не было. Также не была выявлена подобная связь по отношению к протромбиновым антителам. На основании этих данных для определения риска тромбозов наиболее целесообразным является определение как ВА, так и антител к b2GP1 методом ELISA.

Антитела к аннексину V. Одна из ведущих ролей в патогенезе АФС отводится аннексину V. Аннексин V обладает мощными антикоагулянтными способностями in vitro, основанными на высокой аффинности к анионным фосфолипидам Аннексин V формирует гроздья на «незащищенных» фосфолипидах, т.е. образует протективный щит на фосфолипидной поверхности, который блокирует способность фосфолипидов к реакциям коагуляции. Тромбофилия при АФС является следствием уменьшения аннексина-V на апикальной поверхности плацентарного трофобласта и сосудистых эндотелиальных клеток, когда эти клетки вступают в контакт с текущей кровью. Аннексин-V вытесняется АФА, высокая аффинность которых является следствием формирования бивалентных комплексов с b2GP1 на поверхности фосфолипидной мембраны. Антитела влияют на формирование щита и обнажают на окружающей поверхности повышенное количество фосфолипидов, готовых начать коагуляционные реакции.

Рисунок 6. Антитела к протромбину образовывают с протромбином тримолекулярный комплекс на фосфолипидной мембранной поверхности

 Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Разрушение аннексинового щита в условиях АФС является причиной тромбозов и репродуктивных потерь. При активации и повреждении эндотелия и тромбоцитов активируется экспрессия анионных фосфолипидов. С участком повреждения связывается аннексин V, предотвращая коагуляцию. Мономерный бета2-GPI обладает меньшей афинностью по сравнению с аннексином V. В условиях АФС сначала происходит обратимое связывание мономеров бета2-GPI с фосфолипидами. В результате экспрессируется эпитоп G40-R43 бета2-GPI, что в свою очередь влечет за собой конформационные изменения в молекуле бета2-GPI. Теперь одна молекула бета2-GPI приобретает способность связываться с двумя антигенами. Это приводит к повышению афинности бета2-GPI к фосфолипидам, вытеснению аннексина V и активации коагуляции [Rand J.H. et al., 2010] (рис. 7).

Рисунок 7. Механизм разрушения аннексинового щита в условиях АФС

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Механизмы патогенетических эффектов АФА. Все еще нерешенным остается вопрос, почему у одних пациентов выявляется циркуляция АФА без каких-либо клинических проявлений, в то время как у других развивается яркая клиническая картина с рецидивирующими тромбозами и акушерскими осложнениями, почему у одних больных развиваются венозные тромбозы, а у других — тромбозы и эмболии в артериальном русле. Существуют предположения, что клиническая картина при АФС определяется классами циркулирующих антител и их сочетаниями (рис. 8).

Рисунок 8. Взаимосвязь разных видов АФА с тромботическими осложнениями (р<0,05)

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Рассматривая патогенез тромбозов в условиях АФС, становится понятным, что АФА влияют на все механизмы регуляции свертывания крови, полностью смещая баланс в пользу прокоагулянтного потенциала (рис. 9).

Рисунок 9. АФА способны полностью разрушать механизмы регуляции жидкого состояния крови

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Их влияние распространяется на все звенья системы гемостаза, включая функцию естественных антикоагулянтов, регуляцию фибринола, первичный и вторичный гемостаз, защитные свойства эндотелия. При этом эффекты АФА характеризуются плейотропностью, реализуюсь за счет влияния на различные компоненты системы свертывания крови.

Роль эндотелия в патогенезе тромбофилии при АФС. Эндотелий играет важную роль в регуляции системы гемостаза (табл. 4).

Таблица 4.

Механизмы, обеспечивающие про- и антикоагуляционную активность эндотелия

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

В связи с этим возникла гипотеза о том, что он может являться мишенью для АФА. В экспериментах было отмечено, что ВА-положительная плазма способна подавлять продукцию простациклина эндотелиальными клетками (ЭК), а также вызывать дисбаланс между эндотелиальным простагландином I2 (PgI2) и тромбоцитарным тромбоксаном А2 (ТхА2). Более того, большая часть исследований показала, что АФА связывается с ЭК. Антитело-ЭК опосредованное повреждение и активация ЭК идентифицированы как значительный потенциирующий фактор, который может участвовать в патогенезе тромбозов у пациентов с АФА. Превращение нормального антитромботического статуса эндотелия в протромботический статус может явиться первичным патофизиологическим моментом в приобретенном гиперкоагуляционном состоянии при АФС. Некоторые данные свидетельствуют о том, что активация ЭК АФА происходит путем повышения экспрессии эндотелиальноклеточных молекул адгезии. В то же время молекулярная адгезия способна сама по себе активировать лейкоциты, активированные моноциты также способны проявлять прокоагулянтную активность. Del Papa N. (1995) первыми продемонстрировали, что АФА или анти b2GP1 антитела повышают экспрессию молекул адгезии, и этот эффект прямо зависит от связывания с АФА и ИЛ-1a, с индукцией ИЛ-6 вместе с продуцированием ИЛ-1b, который, с другой стороны, повышает экспрессию молекул адгезии.

Основными механизмами патогенеза тромбофилии при АФС, связанными с повреждением функции эндотелия являются следующие:

1. Подавление синтеза эндотелиальными клетками простациклина — наиболее мощного естественного ингибитора агрегации тромбоцитов и вазодилататора.

2. Снижение активности антитромбина III.

3. Повреждение мембран эндотелиальных клеток с экспозицией анионных фосфолипидов и индукция синтеза тканевого фактора (TF), что приводит к запуску внутреннего пути свертывания крови. Активированные эндотелиоциты экспонируют в больших количествах фактор фон Виллебранда и фибронектин, что также увеличивает свертывающий потенциал крови.

4. Образование антиэндотелиальных антител.

5. Формирование провоспалительного фенотипа эндотелия. Взаимодействие АФА с эндотелием приводит к активации эндотелиальных клеток, что проявляется в увеличении экс­прессии молекул адгезии (Е-селектина, ICAM-1, VCAM-1), продукции пpoвocпaлитeльныx цитoкинoв (TNF-a, IL-lb, IL-6).

6. Тромбиновый парадокс (рис.10) На первый взгляд непросто понять, каким образом ингибиция формирования тромбина может приводить к тромбозам.

Рисунок 10. Тромбиновый парадокс

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

 Антитела к протромбину нарушают нормальный феномен тромбинового парадокса

 

Так называемый «тромбиновый парадокс» связан с тем, что тромбин обладает и анти- и протромботическими свойствами в системе гемостаза. При низких концентрациях тромбина проявляется преимущественно активация естественного антикоагулянта — протеина С. В этот момент тромбин — антитромботический агент. Когда формируется больше тромбина, фибриноген превращается в фибрин, а FVа и FVIIIa активируются: тромбин проявляет протромботические свойства. АФА ингибируют низкие уровни формирования тромбина, которые наблюдаются в норме, и снижает уровни циркулирующего активированного протеина С (АРС). После повреждения сосудистой стенки уровня циркулирующего АРС становится недостаточно для предупреждения неконтролируемого образования тромба, и гемостатический баланс смещается в протромботическую сторону.

Подавление антикоагулянтной системы протеина С и приобретенная резистентность к активированному протеину С в условиях АФС.

Рисунок 11. Подавление антикоагулянтной системы протеина С и приобретенная резистентность к активированному протеину С в условиях АФС

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

АФА обладают способностью ингибировать систему протеина С несколькими путями (рис. 11):

1) Ингибируют формирование тромбина, активатора протеина С (тромбиновый парадокс).

2) Ингибируют активацию протеина С через влияние на тромбомодулин (антитела к тромбомодулину).

3) Ингибируют АРС активность (приобретенная резистентность АРС), что может достигаться:

—  через ингибицию сборки протеинов комплекса протеина С на анионных поверхностях фосфолипидных матриц;

—  через прямую ингибицию АРС активности;

—  через ингибицию кофакторов Va и VIIIa.

4) Антитела влияют на уровни протеина С и/или протеина S (приобретенный дефицит).

Влияние АФА на тромбоцитарное звено системы гемостаза. Тромбоцитопения, сопровождающаяся агрегацией тромбоцитов, является одним из основополагающих механизмов АФС. Механизм развития иммунной тромбоцитопении при АФС можно представить следующим образом:

1. После слабой активации тромбоцитов (в результате уже имевшего место тромбоза в анамнезе, при вирусной и бактериальной инфекции и прочее) отрицательно заряженные фосфолипиды экспонируются на поверхности тромбоцитов.

2. Фосфолипид-связывающие протеины, такие как, например, b2-GPI, слабо связываются с отрицательно заряженными фосфолипидами, представленными на тромбоцитарной поверхности, образуя антигенную мишень.

3. Антифосфолипидные антитела стабилизируют эту связь путем образования комплекса с антигенной мишенью и дополнительно путем образования связи между FcgRII-рецептором и своей Fc-частью.

4. Большая занятость FcgRII-рецептора приводит к трансдукции сигнала и активации тромбоцитов в результате сигнал-обусловленной мобилизации кальция из тубулярной системы в цитоплазму и активации фосфолипазы А2, что ведет к запуску арахидонового каскада с образованием значительных количеств тромбоксана А2. ТХА2 обуславливает развитие интенсивной необратимой внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, вазоконстрикции и, следовательно, к нарушениям в микроциркуляции.

Наиболее интересная гипотеза относительно активности b2GP1, связывания АФА с тромбоцитами и активации тромбоцитов была предложена J. Arnout и J. Vermilen. Согласно этой гипотезе, небольшая предварительная активация тромбоцитов, продуцируемая физиологическими или патологическими состояниями, приводит к экспрессии ФЛ на поверхности тромбоцитов. Это инициальное необходимое условие для дальнейшей активации тромбоцитов.

Тромбоцитопения при АФС является по своей сути тромботической и иммунной по механизму развития. Механизмы иммунных тромбоцитопений при различных патологических состояниях во многом схожи и, возможно, универсальны: это относится в первую очередь к гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ II). Основной момент патогенеза — возможность взаимодействия FcgRII-рецептора тромбоцита с Fc-частью антитела, что ведет к трансдукции сигнала и активации тромбоцитов с реакцией освобождения и гиперагрегацией. Однако прямое взаимодействие FcgRII-рецептора с Fc-частью антитела невозможно: необходим «посредник», выступающий в качестве антигенной мишени для антитела и локализованный на поверхности тромбоцита. Только после связи антитела с антигенной мишенью на поверхности тромбоцита становится возможным взаимодействие между FcgRII-рецептором тромбоцита и Fc-частью антитела. При различных патологических состояниях, сопровождаемых иммунной тромбоцитопенией (гепарин-индуцированная тромбоцитопения, АФС и пр.), антигенные мишени, равно как и антитела, различны. Так, при ГИТ в качестве антигенной мишени выступает комплекс гепарин-PF4, при АФС же комплекс между сывороточным белком-кофактором (b2GP1, протромбин, возможно, другие белки) и отрицательно заряженными фосфолипидами.

 Дефицит ADAMTS 13: новые молекулярные механизмы тромбозов в условиях АФС. Особый интерес представляет изучение роли дефицита протеазы ADAMTS-13 в генезе тромботических и воспалительных осложнений. Исходно роль дефицита ADAMTS-13 была изучена при тромботической тромбоцитопенической пурпуре — угрожающем жизни состоянии, которое впервые было описано Мошковицем в 1924 году и характеризуется тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, неврологическими симптомами, лихорадкой и нарушением функции почек. При отсутствии лечения летальность при ТТП может достигать 85-100%. Патогенез ТТП был установлен в 1996 году благодаря открытию Furlan и Tsai протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда и лишь в 2001 году благодаря генетическим исследованиям удалось окончательно идентифицировать ее структуру [Levi G.G. et al., 2001]. В результате протеаза vWF получила название ADAMTS-13 — дизентегрин-подобной металлопротеазы с последовательностью 13 по типу тромбоспондина 1. Функция ADAMTS-13 состоит в расщеплении гигантских мультимеров vWF, которые обладают высокой способностью к связыванию с тромбоцитами и стимуляции внутрисосудистой агрегации и формированию тромбов в микроциркуляторном русле. Учитывая огромную поверхность эндотелия, эндотелиоциты могут быть основным источником ADAMTS-13 в плазме крови. В настоящее время известно более 70 мутаций гена ADAMTS-13, приводящих к развитию наследственной ТТП, а также целый ряд приобретенных факторов риска развития ADAMTS-13, в частности к таким факторам относится циркуляция нейтрализующих антифосфолипидных антител. Причем различные мутации ADAMTS-13 могут как обуславливать ее повышенную протеолитическую активность, что клинически проявляется картиной болезни Виллебранда, так и вызывать дефицит активности этого фермента, обуславливая склонность к тромбозам, что также наблюдается и в условиях ингибирования ADAMTS-13 под действием АФА (рис. 12).

Рисунок 12. ADAMTS 13 — молекулярные механизмы тромбоза

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Дефицит ADAMTS-13 был описан при беременности, онкологических заболеваниях, сепсисе, в послеоперационном периоде, аутоиммунных заболеваниях, гепарин-индуцированной тромбоцитопении, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, циррозе печени, на фоне применение тиклопидина, клопидогрела, хинина и при ряде других состояниях, связанных с полиорганными поражениями и острофазовыми реакциями [Franchini M. et al., 2007; Bianchi V. et al., 2002]. Особый интерес представляют данные о роли дефицита ADAMTS-13 при HELLP-синдроме. Клиническое течение этого осложнения III триместра беременности очень сходно с ТТП. Hulstein J.J. и соавт. (2006) показали, что у пациенток с HELLP активность ADAMTS-13 была значительно ниже, чем в группе сравнения, включавшей женщин с физиологической беременностью и гестозами. В настоящее время ведущие мировые эксперты считают, что при различных критических состояниях основное значение имеет именно приобретенный дефицит ADAMTS-13 на фоне массивной циркуляции АФА, что приводит к развитию угрожающих жизни тромбозов и полиорганной недостаточности. Так, микротромботические осложнения и хорошо знакомая клиницистам клиническая картина тяжелы осложнений беременности, включая ПОНРП, преэклампсию, могут быть обусловлены дефицитом ADAMTS-13, который в большинстве случаев носит вторичный, приобретенный характер.

Таким образом, АФА влияют на все звенья системы гемостаза, что получило название «тройной удар». Одновременное подавляя фибринолиз за ингибирования TFPI — важнейший ингибитор тканевого фактора, тканевого активатора плазминогена и функции плазмина, нарушаю функцию всех естественных антикоагулянтов, включая систему протеина С, протеин S, антитромбин III, активируя коагуляцию и тромбоцитарное звено системы гемостаза, АФА являются мощным протромбитическим стимулом (рис. 13).

Рисунок 13. АФА: «тройной удар» по системе гемостаза: ингибирование антикоагуляционной системы, фибринолиза и активации коагуляции

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител в формировании акушерских осложнений. Патогенез практически всех клинических проявлений АФС, включая акушерские осложнения, универсален и осуществляется через нарушение микроциркуляции, гемостаза и патологию сосудистой стенки. Однако именно при беременности возникает уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей — фетоплацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта. И проявляться эти нарушения могут на всех сроках беременности, начиная с момента зачатия.

АФА напрямую или опосредовано влияют на процесс имплантации и ранние эмбрионические стадии. К 21-му дню после овуляции ворсины трофобласта уже достаточно васкуализированы и можно констатировать факт установления маточно-плацентарного кровотока. Именно с этого момента начинается активный контакт с плазмой матери, а значит, и циркулирующими АФА.

В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), тканевого фактора (ТF) и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов, снижение металлопротеиназ матрикса и вазоконстриктора эндотелина 1. Эти механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса предотвращают образование геморрагий при инвазии трофобласта.

Со своей стороны эмбрион синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типов и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. Влияя на синтез PAI-1 и TF (повышая их экспрессию), АФА усиливают протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что может вести к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта.

Данные последних экспериментальных исследований свидетельствуют о важной роли системы комплемента в генезе репродуктивных потерь, развитии внутриутробной задержки развития плода, формировании тканевых повреждений. У мышей мембран-ассоциированный белок Crry является ингибитором комплемента и выполняет функцию, сходную с человеческими протеинами DAF и МСР — инактивирует компоненты С3 и С4. Значение адекватного ингибирования системы комплемента для нормального течения беременности была показана в опыте с мышами, имеющими неактивный ген Crry [Kim et al., 1995]. Эмбрионы с генотипом Cryy-/- погибали внутриутробно в 100% случаев. В условиях циркуляции АФА наблюдается постоянная активация системы комплемента, механизмы защиты оказываются несостоятельными, что приводит к формированию воспалительных процессов и тканевого повреждения у плода. В опытах на мышах было показано, что пассивный перенос человеческих АФА IgG вызывает активацию комплемента, тогда как при ингибировании системы комплемента удается предотвратить потери плода и внутриутробную задержку роста плода. Более того, введение мышам ингибиторов компонента C3 препятствовало отложению комплемента в децидуальной оболочке и позволяло предотвратить акушерские осложнения. Роль системы комплемента в генезе репродуктивных потерь подтверждается также в эксперименте с мышами, имеющими мутантный ген С3: несмотря на введение им АФА потерь плода или задержки роста плода у таких животных не наблюдалось [Holers et al., 2002]. Ведущую роль в развитии тканевых повреждений у плода может играть активация воспалительного ответа, который индуцируется в условиях активации лейкоцитов при взаимодействии компонента С5а со своими рецепторами С5аR на клеточной поверхности. Так, после введения АФА у погибших плодов выявляется массивная лейкоцитарная инфильтрация. Блокада рецепторов С5аR позволяет предотвратить осложнения беременности у мышей при введении АФА.

Возможный патогенез репродуктивных потерь у пациенток с АФС можно представить следующим образом, в плацентарном кровотоке происходит активация системы комплемента под действием АФА. Компонент С5а способствует привлечению моноцитов, нейтрофилов, тучных клеток, из которых высвобождается большое количество медиаторов воспаления, включая хемокины, цитокины, протеолитические ферменты, свободные радикалы кислорода. Протеазы, секретируемые клетками воспаления, непосредственно расщепляют С5 и способствуют дальнейшей активации комплемента. В результате этих процессов происходит активация процессов воспаления, коагуляции, и развитие тканевых повреждений плаценты и у плода (рис. 14).

Рисунок 14. Участие системы комплемента в патогенезе осложнений АФС

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Весьма весомым фактором представляется снижение уровня интерлейкина-3 (IL-3) у беременных с АФС. IL-3 является активным фактором роста трофобласта, способствует имплантации и развитию плаценты, а также оказывает регуляторное действие на фибринолитические процессы в эндометрии (за счет активации урокиназы, превращающей плазминоген в плазмин). Аспирин является сильным индуктором продукции цитокинов и, в особенности IL-3, что частично объясняет его эффективность в малых дозах для лечения АФС.

Возникает вопрос, почему тромбообразование не происходит на протяжении всей физиологической беременности. Ответ на этот вопрос дает гипотеза «аннексинового щита». АФА нарушают эти связи и удаляют аннексин У с гораздо большей поверхности, чем способны покрыть сами, оставляя места для связывания с протромбином.

Рисунок 15. Нетромботические эффекты АФА. Патогенез синдрома потери плода при АФС

Патогенетическое значение антифосфолипидных антител

Помимо тромботических механизмов, патогенез акушерских осложнений при АФС обусловлен и нетромботическими эффектами АФА (рис. 15):

  • изменяются адгезивные характеристики предымплантационого эмбриона;
  • нарушается слияние синцития;
  • снижается глубина инвазии трофобласта;
  •  подавляется продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего выработку в плаценте ответственного за поддержание беременности плацентарного прогестерона.

Эти механизмы также позволяют объяснить неудачные попытки искусственного оплодотворения и пересадки эмбриона у женщин с АФА.

Таким образом, антифосфолипидные антитела оказывают многогранное влияние на систему гемостаза, повреждая все его защитные звенья: эндотелиальный барьер, функцию естественных антикоагулянтов, эндогенный фибринолиз, и активируя тромбоцитарное звено гемостаза и прокоагулянтные факторы. Сочетание протромботических и нетромботических эффектов, включая активацию локального воспалительного ответа, влияние на трофобласт и характеристики эмбриона, приводит к развитию характерной клинической картины — целому спектру тромботических осложнений в артериальных, венозных сосудах, в системе микроциркуляции по типу ангиопатии, а также к репродуктивным потерям и тяжелым поздним акушерским осложнениям, таким как гестоз и преэкламсия, фетоплацентарная недостаточность, задержка роста плода.

Изучение антифосфолипидного синдрома невозможно без междисциплинарного подхода. В настоящее время к изучению АФС привлечены клиницисты всех специальностей. Настало применить эти знания при трактовке разнообразной клиники АФС, изучении критических состояний, рецидивирующих тромбозов и акушерских осложнений. Только такой подход может обеспечить большой шаг вперед в понимании патогенеза и разработке верных стратегий диагностики и терапии самых тяжелых осложнений в клинической практике.

 

А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, Д.Х. Хизроева, Н.А. Макацария, Е.В. Яшенина 

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 

Макацария Александр Давидович — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета

 

 

Литература:

1. APASS Investigators. Antiphospholipid Antibodies and Subsequent Thrombo-occlusive Events in Patients With Ischemic Stroke. JAMA. 2004;291:576-584.

2. Asherson R.A., Cervers R., Piette J.C., Shoenfeld Y. The antiphospholipid syndrome II. Autoimmune thrombosis. Elsivier Science B. V., Netherlands, 2002, 457 p.

3. Bianchi V., Robles R., Alberio L., Furlan M., Lämmle B. Von Willebrand factor-cleaving protease (ADAMTS13) in thrombocytopenic disorders: a severely deficient activity is specific for thrombotic thrombocytopenic purpura.Blood. 2002;Jul 15;100(2):710-3.

4. Cojocaru I., Cojocaru M., Musuroi C., Botezat M. Study of anti-cardiolipin and anti-beta2-glycoprotein I antibodies in patients with ischemic stroke.

Rom J Intern Med. 2003;41(2):189-204.

5. Franchini M., Montagnana M., Targher G., Lippi G. Reduced von Willebrand factor-cleaving protease levels in secondary thrombotic microangiopathies and other diseases. Semin Thromb Hemost. 2007;Nov;33(8):787-97.

6. Galli M, Barbui T. Antiphospholipid antibodies and thrombosis: strength of association. Hematol J. 2003;4(3):180-6.

7. Holers V.M., Girardi G., Mo L. et al. Complement C3 activation is required for antiphospholipid antibody-induced fetal loss. J Exp Med. 2002 Jan 21;195(2):211-20.

8. Khamashta M.A., Cuadrado M.J., Mujic F., Taub N.A., Hunt B.J., Hughes G.R. The management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody syndrome. N Engl J Med. 1995 Apr 13;332(15):993-7.

9. Khamashta. Hughes Syndrome Antiphospholipid syndrome. London: Springer-Verlag, 2006;15:181.

10. Kim Y.U., Kinoshita T., Molina H., Hourcade D., Seya T., Wagner L.M., Holers V.M. Mouse complement regulatory protein Crry/p65 uses the specific mechanisms of both human decay-accelerating factor and membrane cofactor protein. J Exp Med. 1995 Jan 1;181(1):151-9.

11. Kitchens С.S. Thrombotic storm: when thrombosis begets thrombosis // Amer. J. Med. 1998;104(4):381-5.

12. Levy G.G., Nichols W.C., Lian E.C., Foroud T., McClintick J.N., McGee B.M., Yang A.Y., Siemieniak D.R., Stark K.R., Gruppo R., Sarode R., Shurin S.B., Chandrasekaran V., Stabler S.P., Sabio H., Bouhassira E.E., Upshaw J.D. Jr, Ginsburg D., Tsai H.M. Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature. 2001 Oct 4;413(6855):488-94.

13. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T., Branch D.W., Brey R.L., Cervera R., Derksen R.H., de Groot P.G., Koike T., Meroni P.L., Reber G., Shoenfeld Y., Tincani A., Vlachoyiannopoulos P.G., Krilis S.A. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006 Feb;4(2):295-306.

14. Ortel T., Kitchens C., Pericak-Vance M., Erkan D., James A., Kulkarni R., Brandao L., Hahn S., Vance J. Thrombotic storm: a severe, rapidly progressive thrombotic disorder. Lupus 2010;19(4):524.

15. Petri M. Update on anti-phospholipid antibodies in SLE: the Hopkins’ Lupus Cohort. Lupus. 2010;19(4):419-23.

16. Rand J.H., Wu X.X., Quinn A.S., Taatjes D.J. The annexin A5-mediated pathogenic mechanism in the antiphospholipid syndrome: role in pregnancy losses and thrombosis. Lupus. 2010;19(4):460-9.

17. Schulman S., Svenungsson E., Granqvist S. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy. Duration of Anticoagulation Study Group. Am J Med. 1998 Apr;104(4):332-8.

18. Tincani A., Andreoli L., Casu C., Cattaneo R., Meroni P. Antiphospholipid antibody profile: implications for the evaluation and management of patients. Lupus. 2010;19(4):432-5.

19. Vora S.K., Asherson R.A., Erkan D. Catastrophic antiphospholipid syndrome. J Intensive Care Med. 2006;21:144-159.