Патология времен Гиппократа


p1030079Острая кишечная непроходимость (ОКН)  — синдром, приводящий  порой  к  трагическим исходам. Изучением и лечением этой патологии занимались еще много лет назад, сегодня же  многое изменилось — хирурги стараются  избежать травматизма от проведенных операций и придерживаются главного приоритета в своей работе — важно качество жизни пациента. О том, какие новые подходы в диагностике и лечении данной патологии существуют на сегодняшний день рассказал  декан факультета хирургии КГМА, профессор, д.м.н., отличник здравоохранения РФ, заведующий кафедры хирургии КГМА Игорь Сергеевич Малков.

— Какие вопросы волнуют хирургов  на сегодняшний день?

— Надо сказать, что  ОКН  известна  издавна и была описана Гиппократом, поэтому  с этого времени  и методы диагностики и  лечения заболевания постоянно  совершенствовались.  Сегодня мы пришли к тому, что эта  патология   занимает 5 место среди острых хирургических заболеваний. Характерной особенностью последнего времени является    перераспределение различных видов ОКН по частоте.  Сейчас значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости.  Как сделать так, чтобы после операции не образовывались  спайки  — одна из  актуальных  задач   современной   хирургии.

— С какими проблемами чаще всего сталкиваются хирурги при диагностике ОКН?

—  В диагностике ОКН большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулёзное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных.  Однако в момент,  когда  клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета  толстой кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям.   Поэтому послеоперационная летальность составляет порядка 15-25 %. Причем, такой факт  характерен  не только для России, но и для индустриально развитых стран. Поэтому, если речь идет об обтурационной толстокишечной непроходимости, хочется отметить, что  чем раньше выявляется опухоль, тем  больше шансов  спасти таких больных.


— В настоящее время какой  классификации ОКН придерживаются хирурги?

— Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника — механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную.

Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать  классификацию,  в которой ОКН подразделяется        по  морфофункциональной природе.  Так, к динамической  относятся спастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д.  и паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.). Механическая непроходимость кишечника  составляет 88%) от общего числа. Выделяют:  странгуляционную ОКН  (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление), Обтурационная делится на  интраорганную  (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки), интрамуральная (опухоль, болезнь Крона, туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки), экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного   пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне). Смешанная же ОКН делится на  спаечную непроходимость, инвагинацию.

—  В чем сложность диагностики ОКН?


—  Клиническая картина ОКН складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.

Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя): асимметрия живота;  пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким  тимпанитом;  видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой ОКН, необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют.   Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости. В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов.  Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза, исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.

— А как происходит взаимодействие онкологов и хирургов?

— В городе Казань есть экстренная онкологическая служба.  Если  хирурги устанавливают  ОКН опухолевой этиологии,  то  такими  больными занимаются онкологи.   В связи с  такой активной работой  имеется тенденция к снижению смертности  в хирургических стационарах.  Это конечно же  актуальная проблема.

— С какими проблемами сталкиваются хирурги при лечении пожилых пациентов?

— В плановой хирургии меньше проблем. ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции — у больных среднего возраста, обтурации — у пациентов старше 50 лет. Проблема в том, что  у лиц пожилого, старческого  возраста  много сопутствующих заболеваний, обострение которых после операции может  привести к летальному исходу. Раньше при  обтурационной толстокишечной  непроходимости на 1 этапе накладывали колостому и разрешали непроходимость. На втором этапе  — удаление опухоли и накладываем   анастомоз. Между первым и вторым периодом проходит много времени, за которое опухоль станет неоперабельной. Сейчас же  главное если опухоль операбельна и позволяет состояние пациента — на первом этапе удалить новообразование и вывести каловые массы наружу наложением колостомы. Вторым этапом уже восстановить пассаж каловых масс анастомозированного проксимального и дистабельного отрезка кишки.

— От чего зависит положительный исход операции?

Сегодня, успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической ОКН требуют индивидуального подхода к оперативному лечению.  За счет развития эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике и лечении ОКН. Основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии. Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет  рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет в динамике наблюдать развитие патологического процесса в брюшной полости,  исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Помимо этого, положительный исход оперативных вмешательств   зависит от адекватной интубации тонкой  кишки.

— Какие советы дадите молодым специалистам?

— несмотря на то, что в арсенале хирурга имеется большой спектр диагностических методов,  стоит думать о том, что дополнительные современные методы исследования поспособствуют постановке правильного диагноза.    На первом месте должно быть клиническое мышление.   У любого хирурга  должна быть развита наблюдательность. И наверно, самое главное — нужно любить свою профессию.

Альфия Хасанова