Острая кишечная непроходимость (ОКН) — синдром, приводящий порой к трагическим исходам. Изучением и лечением этой патологии занимались еще много лет назад, сегодня же многое изменилось — хирурги стараются избежать травматизма от проведенных операций и придерживаются главного приоритета в своей работе — важно качество жизни пациента. О том, какие новые подходы в диагностике и лечении данной патологии существуют на сегодняшний день рассказал декан факультета хирургии КГМА, профессор, д.м.н., отличник здравоохранения РФ, заведующий кафедры хирургии КГМА Игорь Сергеевич Малков.
— Какие вопросы волнуют хирургов на сегодняшний день?
— Надо сказать, что ОКН известна издавна и была описана Гиппократом, поэтому с этого времени и методы диагностики и лечения заболевания постоянно совершенствовались. Сегодня мы пришли к тому, что эта патология занимает 5 место среди острых хирургических заболеваний. Характерной особенностью последнего времени является перераспределение различных видов ОКН по частоте. Сейчас значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и заворот. При этом возросла частота обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии. В 75-80% случаев причиной возникновения механической кишечной непроходимости является спаечный процесс брюшной полости. Как сделать так, чтобы после операции не образовывались спайки — одна из актуальных задач современной хирургии.
— С какими проблемами чаще всего сталкиваются хирурги при диагностике ОКН?
— В диагностике ОКН большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулёзное выявление клинических симптомов заболевания, критический анализ рентгенологических и лабораторных данных. Однако в момент, когда клинические проявления заболевания сопровождаются неярко выраженной симптоматикой, мы не выставляем диагноз «частичная непроходимость кишечника», считая его неоправданным в тактическом плане. При этом речь, чаще всего, идет о неполном закрытии просвета толстой кишки растущей опухолью, о спаечной непроходимости либо о рецидивирующем завороте. Такой диагноз дезориентирует хирурга и приводит к запоздалым операциям. Поэтому послеоперационная летальность составляет порядка 15-25 %. Причем, такой факт характерен не только для России, но и для индустриально развитых стран. Поэтому, если речь идет об обтурационной толстокишечной непроходимости, хочется отметить, что чем раньше выявляется опухоль, тем больше шансов спасти таких больных.
— В настоящее время какой классификации ОКН придерживаются хирурги?
— Еще в первой половине 19 столетия было выделено два вида непроходимости кишечника — механическая и динамическая. В последующем механическую кишечную непроходимость Валь (Wahl) предложил разделить на странгуляционную и обтурационную.
Наиболее простой и целесообразной в настоящее время можно считать классификацию, в которой ОКН подразделяется по морфофункциональной природе. Так, к динамической относятся спастическая, возникающая при заболеваниях нервной системы, истерии, дискинезии кишечника, глистной инвазии и т.д. и паралитическая (инфекционные заболевания, тромбоз мезентериальных сосудов, забрюшинная гематома, перитонит, заболевания и травмы спинного мозга и т.д.). Механическая непроходимость кишечника составляет 88%) от общего числа. Выделяют: странгуляционную ОКН (заворот, узлообразование, внутреннее ущемление), Обтурационная делится на интраорганную (инородные тела, каловые и желчные камни, глистная инвазия, находящиеся в просвете кишки), интрамуральная (опухоль, болезнь Крона, туберкулез, рубцовая стриктура, поражающие стенку кишки), экстраорганная (кисты брыжейки и яичника, опухоли забрюшинного пространства и органов малого таза, оказывающие сдавление кишки из вне). Смешанная же ОКН делится на спаечную непроходимость, инвагинацию.
— В чем сложность диагностики ОКН?
— Клиническая картина ОКН складывается из 2 групп симптомов. Первая группа связана непосредственно с изменениями, происходящими в желудочно-кишечном тракте и брюшной полости при ОКН. Вторая группа отражает общую реакцию организма на патологический процесс.
Наиболее ранним и одним из самых постоянных признаков заболевания является болевой синдром. Возникновение схваткообразных болей характерно для острой обструкции просвета кишки и связано с ее перистальтикой. Резкие постоянные боли чаще сопровождают остро развившуюся странгуляцию. Патогномоничным симптомом при ОКН является задержка стула и неотхождение газов. Однако, при высокой тонкокишечной непроходимости вначале заболевания может наблюдаться отхождение газов и стула вследствие опорожнения дистальных отделов кишки, не приносящие облегчение больному, что часто дезориентирует врача. Одним из местных признаков ОКН является вздутие живота. «Косой живот» (симптом Байера), когда вздутие приводит к асимметрии живота и располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области, характерно для заворота сигмовидной кишки. Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией просвета проксимальных отделов тощей кишки, приводит к возникновению вздутия живота в верхних его отделах, тогда как нарушение проходимости в подвздошной и толстой кишке приводит к вздутию всего живота. С целью диагностики механической формы кишечной непроходимости была описана триада клинических признаков (симптом Валя): асимметрия живота; пальпируемая вздутая кишечная петля (эластический цилиндр) с высоким тимпанитом; видимая на глаз перистальтика. Для выявления возможной ущемленной грыжи, сопровождающейся клиникой ОКН, необходимо внимательно осмотреть и пропальпировать эпигастральную, пупочную и паховые области, а также имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. При обследовании пациентов с ОКН очень важно помнить о возможном пристеночном (Рихтеровском) ущемлении кишки, при котором «классическая» клиническая картина полной кишечной непроходимости, равно как и наличие опухолевидного образования, характерного для ущемленной грыжи отсутствуют. Очень важным диагностическим этапом является рентгенологическое исследование брюшной полости. В случаях, когда диагностика ОКН представляет большие затруднения, применяют второй этап рентгенологического исследования с использованием контрастных методов. Динамическое наблюдение за продвижением контрастной массы необходимо сочетать с клиническим исследованием состояния больного и проведением консервативных лечебных мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости. В случае усугубления местных признаков ОКН и нарастания эндотоксикоза, исследование прекращается и ставится вопрос о проведении неотложного оперативного вмешательства.
— А как происходит взаимодействие онкологов и хирургов?
— В городе Казань есть экстренная онкологическая служба. Если хирурги устанавливают ОКН опухолевой этиологии, то такими больными занимаются онкологи. В связи с такой активной работой имеется тенденция к снижению смертности в хирургических стационарах. Это конечно же актуальная проблема.
— С какими проблемами сталкиваются хирурги при лечении пожилых пациентов?
— В плановой хирургии меньше проблем. ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции — у больных среднего возраста, обтурации — у пациентов старше 50 лет. Проблема в том, что у лиц пожилого, старческого возраста много сопутствующих заболеваний, обострение которых после операции может привести к летальному исходу. Раньше при обтурационной толстокишечной непроходимости на 1 этапе накладывали колостому и разрешали непроходимость. На втором этапе — удаление опухоли и накладываем анастомоз. Между первым и вторым периодом проходит много времени, за которое опухоль станет неоперабельной. Сейчас же главное если опухоль операбельна и позволяет состояние пациента — на первом этапе удалить новообразование и вывести каловые массы наружу наложением колостомы. Вторым этапом уже восстановить пассаж каловых масс анастомозированного проксимального и дистабельного отрезка кишки.
— От чего зависит положительный исход операции?
— Сегодня, успехи в лечении ОКН имеют прямую зависимость от адекватной предоперационной подготовки, правильного выбора хирургической тактики и послеоперационного ведения больных. Различные виды механической ОКН требуют индивидуального подхода к оперативному лечению. За счет развития эндоскопических методов исследования в неотложной хирургии позволило использовать лапароскопию в диагностике и лечении ОКН. Основным показанием к использованию лапароскопии при ОКН являются объективные трудности в дифференциальной диагностике острой хирургической патологии. Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости дополняет рентгенологическое исследование, особенно в ранние сроки ОКН. Оно позволяет в динамике наблюдать развитие патологического процесса в брюшной полости, исследовать больных в раннем послеоперационном периоде. Помимо этого, положительный исход оперативных вмешательств зависит от адекватной интубации тонкой кишки.
— Какие советы дадите молодым специалистам?
— несмотря на то, что в арсенале хирурга имеется большой спектр диагностических методов, стоит думать о том, что дополнительные современные методы исследования поспособствуют постановке правильного диагноза. На первом месте должно быть клиническое мышление. У любого хирурга должна быть развита наблюдательность. И наверно, самое главное — нужно любить свою профессию.
Альфия Хасанова
