Peregrinatio est vita (жизнь – это странствие; часть седьмая)


«Не надо печалиться,
Вся жизнь впереди,
Вся жизнь впереди,
Надейся и жди».
(из песни)

Итак, 9 марта 1952 г. началось наше совместное странствие по жизни с надеждой на светлое будущее.

Летние каникулы прошли быстро. В сентябре 1952 года для меня начался очередной, пятый, курс, а Лиля приступила к работе, неся под сердцем ребенка уже на 6-м месяце. Директор завода пообещал нам выделить жилье для молодого сотрудника. А пока мы некоторое время жили в общежитии на 5-ом этаже «Маяковки» (рис.1).

Рис.1. Казань, «Маяковка», комн. №58. В ожидании.

Peregrinatio est vita (жизнь – это странствие; часть седьмая)


В комнате № 58 кроме нас были еще 2 студента. Один – Юра Разумовский после окончания института работал патологоанатомом в г. Лениногорске. Второй – поляк из Вроцлова — Стефан Кляррейх.

Ребята очень хорошо относились к Лиле, за что им огромное человеческое спасибо.

Вскоре Лиле выделили койко-место в общежитии по месту работы в Дербышках и отпала необходимость ездить туда и обратно каждый день.

8 января 1953 года родилась дочь Таня. Проблем с именем не было. В те далёкие годы без УЗИ рассуждали так: если родится мальчик, то назовём Тимофей, а если девочка — Татьяна. В честь нескольких Татьян в роду. У Лили тётя Татьяна Петровна, присутствовавшая на свадьбе. С моей стороны бабушка тоже Татьяна Петровна. Кроме этого, рождению девочки в январе придавал своеобразный колорит «Татьянин день». Директор завода, Халезов Павел Александрович, сдержал слово и уже 28 января нам выделил в новом 3-хэтажном доме комнату 14 кв.м. в двухкомнатной квартире. Так началась наша совместная жизненная эпопея.


Жизнь закрутила. Пролетевшие мимо годы от ситцевой (через год) до рубиновой (через 40 лет) свадеб были незамечены. Подняли головы и оглянулись вокруг себя только на золотой свадьбе в 2002 году и с удивлением обнаружили, что обросли не только детьми и внуками, но уже и правнуками. А сегодня преодолели рубеж бриллиантовой (60 лет) свадьбы. Но это ещё не предел. По жизненной инструкции впереди ещё четыре свадьбы: железная (65), каменная (67,5), благородная (70) и коронная (75). Будем стремиться!

Пятый курс «пролетел» незаметно в семейных заботах. Экзамены сданы были без троек, а значит со стипендией. В этот год волей-неволей начал приобщаться к научной работе через студенческий научный кружок кафедры. Дело в том, что еще на первом курсе была такая попытка. Преподаватели различных кафедр разъясняли нам необходимость и важность участия в студенческих научных кружках. Больше всего запомнился профессор Зиновий Михайлович Блюмштейн, руководивший кафедрой физколлоидной химии. Невысокого роста, полноватый, мягким ласковым голосом он по-отечески привлекал к себе студентов для научной работы. Поддавшись профессорскому обаянию, я записался в студенческий  кружок и получил задание разобраться в кристаллографии. Вместе с темой он вручил мне рекомендательное письмо к директору геологического музея университета и перечень литературных источников, которые необходимо было найти в Ленинской (ныне Республиканской) библиотеке. Кафедра геологии КГУ располагалась на улице Ленина (ныне Кремлевская). Сходил и был удивлен обширнейшей коллекцией камней. Затем записался в библиотеку. Спасибо школе: классный руководитель, учительница по литературе и русскому языку научила составлять рефераты. Выполнил задание, написал и сделал доклад на заседании студенческого кружка. На этом мои робкие попытки заняться научной работой закончились. Я увлекся другой кафедрой, а именно – кафедрой физического воспитания.

На 4-м курсе был избран старостой СНК кафедры акушерства и гинекологии. В этом статусе пробыл 3 года. Нужно было подавать пример. В январе 1951 года, в рамках Академии медицинских наук СССР, прошла большая конференция по проблеме «Обезболивание в родах», были изданы «Труды». (М., 1952). На этой конференции лейтмотивом был «Профилактический метод обезболивания в родах», основанный на учении И.П.Павлова о деятельности центральной нервной системы.

«Вся наша нервная деятельность состоит из двух процессов: из раздражительного и тормозного, и вся наша жизнь есть постоянная встреча, соотношение этих двух процессов» (И.П. Павлов)

После конференции по всей стране был распространен этот метод для широкомассовой оценки. Профессор П.В.Маненков поручил мне подготовить доклад по материалам конференции, что и было добросовестно сделано. Доклад этот на 16-ти машинописных страницах храню, как реликвию, вместе с «Трудами» конференции. При подготовке вспомнил про школьный подарок.

По окончании 10-го класса в 1948 году, вместе с аттестатом зрелости, мне подарили книгу И.П.Павлова – «Полное собрание трудов» (М. – Л., 1947, т.IV, лекции о работе больших полушарий головного мозга). Открыл, ничего не понял, закрыл. И вот теперь, 5 лет спустя, будучи студентом пятого курса, открыл второй раз эту книгу.

Заведующий кафедрой оценил мое усердие и прикрепил к ассистенту Софье Габдулловне Хайруллиной (Сафиной), которая проводила клиническую оценку психопрофилактического обезболивания родов. В итоге ею был подготовлен доклад «Опыт обезболивания родов психопрофилактическим методом». Мне поручили определять типы нервной деятельности у беременной женщины. Считалось, что он должен влиять на эффект обезболивания. Итоги были доложены на заседании студенческого кружка и на XXVI общеинститутской студенческой конференции с публикацией тезисов «Родовые боли и борьба с ними в свете учения И.П.Павлова». Наград никаких не получал, но зато хорошо узнал типы нервной системы. А самое главное — приобрел опыт беседы с беременными женщинами.

Уважаемый Читатель! Здесь позволь уклониться от темы и несколько слов сказать об упомянутой конференции. Это была двадцать шестая итоговая студенческая конференция за 1952-1953 уч.год.

Состоялось три заседания.

Первое – 25 апреля с 18 до 22 часов (!) заслушано 8 докладов. Три из них были посвящены памяти И.В.Сталина (умер 5 марта 1953 года). Один из них «И.В.Сталин об уничтожении противоположностей между умственным и физическим трудом и о ликвидации различий между ними» сделал парторг курса, однокурсник и одногруппник Володя Морозов (в будущем – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии КГМИ).

Второе – 26 апреля с 10 до 15 часов, заслушано 10 докладов. Среди них шестеро студентов с нашего 5-го курса: А.Агеев (в будущем – к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ГИДУВа), Л. Сивков (умер рано), А.Мирсияпова (в будущем – к.м.н., доцент кафедры гистологии КГМИ), О.Акинина и Л.Токарева (судьба мне неизвестна), Л.Козлов (в будущем – д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 КГМИ).

Третье – 26 апреля   с 18 до 23 часов (!), заслушано 9 докладов.

Всего было заслушано 27 докладов.

Обратите внимание: два заседания проводились поздно вечером с 18 до 22-23 часов. И ничего, не умерли, а набрались ума-разума. Вот так ковались кадры, которые, как известно, «решают все».

ТОНКИЙ КОЖНЫЙ АУТОТРАНСПЛАНТАТ В ЛЕЧЕНИИ СТРИКТУРЫ ВЛАГАЛИЩА

Это состояние, неопасное для жизни женщины и, в большинстве случаев, не препятствующее нормальному течению менструации, может быть источником различных патологических состояний:

При расположении в нижних отделах влагалища сужение препятствует нормальному совершению полового акта и может привести к травме влагалища.

Значительное сужение у замужней женщины может препятствовать проникновению сперматозоидов в верхние отделы влагалища и матку и тем самым служить причиной бесплодия.

При наступлении беременности суженный участок влагалища в родах является препятствием для прохождения плода.

В редких случаях может произойти инфицирование лежащих выше сужения частей половых органов вплоть до развития перитонита (Л.А.Козлов, О.И.Линева – «О диагностике и лечении гинатрезий», Казанский мед. ж.,1969, №4, стр.63-64).

Само собой разумеется, ни одна из изложенных ситуаций не может быть оставлена без внимания акушера-гинеколога.

Разнообразие объема и места нахождения стриктуры влагалища всегда ставит врача перед выбором способа лечения. Чаще всего оно производится оперативным путем, реже — неоперативным. Сторон­ником последнего являлся Г.К.Сокушев (1967), который с помощью собственного эластического протеза производил растяжение участка стеноза влагалища.

Из оперативных методов наиболее простым является расшире­ние суженного участка бужами Гегара, поперечное рассечение участка стриктуры, введение мазевых тампонов, добиваясь этим самопроизвольной эпителизации.

При наличии тонкой перегородки с отверстием рекомендуются, после расширения отверстия, различные варианты рассечения ее и наложения швов  (М.Д.Артемов, Л.С.Персианинов, 1971).

Третьим видом оперативного лечения стриктуры является аутопластика лоскутом на ножке, выкроенным из слизистой малых половых губ или из кожи больших половых губ. Эта операция может быть применена для лечения стриктур нижних отделов влагалища. Она  ведет к некоторому обезображиванию наружных половых органов и к тому же, по утверждению сторонника его, А.М.Мажбица (1969), не может быть использована при инфантилизме половых органов, когда малые половые губы едва выражены, и при атрофии наружных половых органов (климакс).

Стебельчатым лоскутом, выкроенным из малых половых губ или кожи промежности, с успехом пользовался А.Э.Мандельштам (1965).

Четвертый вид оперативного лечения стриктуры — гомотрансплантация. Пересадку слизистой влагалища, взятой у другой женщины во время операции по поводу выпадения матки, с успехом выполнял А.М.Мажбиц (1969). По мнению А.Э.Мандельштама (1965), «попытка использования свободной трансплантации околоплодных оболочек при рассечении массивных рубцов в средней трети влагалища оказалась недостаточно эффективной«.

Наконец, пятый вид оперативного лечения составляет, не нашедшая пока в нашей стране последователей, рекомендация И.И. Грищенко (I960) применять свободную аутотрансплантацию Тиршевских кожных лоскутов для закрытия дефекта влагалища после рассечения стриктуры его. По автору, она дает хороший эффект.

Убедившись в эффективности свободной пересадки тонкого кожного лоскута при аплазии и атрезии влагалища, мы применили ее у 11 женщин при стриктуре влагалища. У 5 из них сужение располагалось в верхних отделах влагалища, включая своды, а у остальных — в средних и нижних отделах.

Техника операции. Место сужения расширялось бужами Гегара до № 14-17. Обследовав зондом и пальцем и установив длину суженной части влагалища, делали боковые разрезы на уровне 3 и 9 часов. Зеркалами и тупферами раздвигали влагалище в передне-заднем направлении и тем самым восстанавливали проходимость влагалища в суженном участке. Повторным исследованием убеждались, что рубцы, стягивающие влагалище, рассечены полностью. Размер и форма раневого дефекта зависели от ве­личины и места расположения стриктуры. Влагалище тампонировалось марлевым бинтом.

Затем снимался кожный лоскут, размером, достаточным для покрытия раневого дефекта. Необходимо брать лоскут с небольшим излишком для того, чтобы края его заходили за края разреза и накладывались на здоровые участки слизистой вагины. В таком случае кожный трансплантат полностью покрывал рану влагалища и прирастал точно по линии разреза, повторяя ее ход. Небольшие излишки трансплантата, выступающие за края раны влагалища, омертвевали и в дальнейшем самопроизвольно отделялись.

Трансплантат укреплялся кетгутом на каркасе, предварительно покрытым тонкой резиной мужского презерватива в тех местах, которые будут соприкасаться со слизистой влагалища.

Каркас вводился во влагалище так, чтобы трансплантат расположился против раневых дефектов. Следили при этом, чтобы наружное отверстие цервикального канала оказалось против отверстия на внутреннем конце каркаса.

У одной женщины пластика стриктуры верхних отделов влагалища, включая     своды, сочеталась с пластикой стриктуры цервикального канала.

Послеоперационное ведение больных было таким же, как и после кольпопоэза при аплазии влагалища. Наличие матки повышало бдительность в отношении восходящей инфекции.

Каркас извлекался на 7-8 сутки. В дальнейшем больные носили пелот с ежедневным извлечением его для дезинфекции и спринцевания влагалища. Никаких осложнений в послеоперационном периоде не было.

Оценивая непосредственные результаты операции, мы, прежде всего, с удовлетворением отмечаем хорошее приживление трансплантата у всех 11 больных.

При бимануальном исследовании определялось полное восстановление размеров влагалища. Причем пальпаторно трудно было отличить искусственную часть влагалища от естественной и только после того, как пелот не вводился во влагалище несколько часов, можно было по большей плотности кожной части вагины определить ее местонахождение.

Осмотр зеркалами выполнялся беспрепятственно. При этом было видно, что кожная часть влагалища отличается от естественной своей белесоватостью.

Все больные выписаны с хорошим результатом операции.

Всем больным рекомендовалось носить пелот. Сроки  значительно укорачивались. Замужние, приступив после выписки к половым сношениям, уже через 3-4 месяца прекращали пользоваться пелотом. Незамужние могли прекратить ношение пелота через полгода.

Объясняется это тем обстоятельством, что восстанавливалась только часть стенки влагалища, и со стороны трансплантат выглядел в виде «заплатки» на стенке влагалища. Помещение лоскута на рану стенки влагалища идентично пластике на поверхности тела. Трансплантат будет сжиматься к центру и увлечет за собой прилежащие ткани, которые растягиваясь, компенсируют потерю пространства. Проходимость влагалища страдать не будет. Наши наблюдения совпадают с наблюдениями В.М. Нечипорук (1961), выполнявшего замещение дефектов пищевода.

Большой интерес представляет наблюдение за больной, имевшей первичное бесплодие, как мы полагаем, на почве стриктуры влагалища.

А., 20 лет. Менструация с 14 лет после «какой-то операции на половых органах и через живот», по 4 дня, без болей, в умеренном количестве. Замужем 1,5 года, не беременеет, не предохраняется. Сперма мужа фертильна. Половые сношения без отклонения от нормы.

Dо влагалище на глубине 6 см имеется рубцовое сужение с точечным отверстием. Последнее расширено и установлено, что длина суженного участка 2 см, за ним есть своды и хорошая влагалищная часть шейки матки. Пластика. Суженная часть влагалища с боков рассечена, проходимость восстановлена полностью. На ромбовидные дефекты размером 5×4 и 6×7 см пересажены кожные лоскуты. Выздоровление. Пелотом пользовалась 3 месяца. Вскоре после операции наступила беременность, закончившаяся самопроизвольным  абортом на втором месяце. Вторая беременность, закончилась в клинике самопроизвольными срочными родами девочкой, весом 2500,0 гр., без повреждения кожной и собственной частей влагалища. Послеродовой период без осложнений.

Таким образом, устранение сужения способствовало наступлению беременности, а кожные «заплатки» не препятствовали самопроизвольному родоразрешению через естественные родовые пути.

Ни разу не было повторных стенозов и травмы во время ношения пелота.

Все сказанное позволяет заключить о высокой эффективности свободной кожной пластики в лечении стриктуры влагалища и присоединиться к мнению И.И.Грищенко (I960) о целесообразности применения его в подобных случаях.

О завершении исследования смотрите в следующих очерках.

 

Л.А. Козлов,

д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ ( зав. – проф. А.А. Хасанов)