В декабре минувшего года состоялась первая научно-практическая конференция сердечно-сосудистых хирургов Республики Татарстан, приуроченная к 10-летию Межрегионального клинико-диагностического центра.В конференции приняли участие больше 200 специалистов сердечно-сосудистого профиля. В числе участников профессура из Альметьевска, Уфы, Нижнего Новгорода и Екатеринбурга. Участников конференции поприветствовали академик, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК РАМН (г. Москва) Р.С. Акчурин и профессор, директор РНЦХ РАМН (г. Москва) С.Л. Дземешкевич. 10 декабря по программе конференции прошли заседания по таким направлениям как«Диагностика и лечение ишемической болезни сердца», «Хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца», «Хирургия сосудов» и «Развитие новых технологий сердечно-сосудистой хирургии» и т.д.
С докладом на тему «Хирургическое лечение ИБС в Республике Татарстан» пленарное заседание «Диагностика и лечение ишемической болезни сердца» открыл заведующий отделением кардиохирургии №1 МКДЦ А.Р.Садыков. Он привел несколько данных из истории хирургического лечения ИБС. В 1953 году В.П.Демихов выполнил АКШ в эксперименте на собаках, в 1964 году В.И.Колесов выполнил МКШ-ПМЖА на бьющемся сердце, а спустя 4 года Рене Фаволово сделал первую операцию АКШ в условиях искусственного кровообращения с использованием БПВ.
В МКДЦ проведено 141 коронарное шунтирование на бьющемся сердце. На сегодняшний день специалистами центра накоплен опыт КШ в условиях искусственного кровообращения и ФКП, сокращено время наложения анастомоза, используется прецизионная техника и техническая поддержка в виде вакуумных держателей верхушки сердца и стабилизаторы. За 9 месяцев 2009 года выполнено 44 подобных операций. Докладчик отметил, что с каждым годом количество выполняемых АКШ возрастает, а время, которое тратиться на 1 операцию уменьшается.
Хирурги МКДЦ провели хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка 160 больным. В результате пациентам произведено ремоделирование ЛЖ (изменение геометрии), КДО уменьшено в среднем на 20-30%, ФВ увеличено на 6-12%, также проведена профилактика тромбоэмболитических осложнений и улучшено качество жизни за счет снижения ХСН.
В докладе было отмечено, что на базе МКДЦ проводятся также сочетанные операции КШ с коррекцией клапанной патологии. Их количество достигло 71.
Перспективами развития хирургии ИБС в МКДЦ, по словам докладчика, являются увеличение доли хирургических вмешательств на бьющемся сердце (20%) с повышением индекса реваскуляризации, увеличение индекса аутоартериальных реваскуляризаций у лиц молодого возраста, минимизация травмы и снижение риска операций у больных с низкой ФВ, ОКС.
Заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии МСЧ ОАО «Татнефть», профессор Н.Г.Сибигатуллин выступил с докладом «Первый опыт кардиохирургического вмешательства на базе МСЧ ОАО «Татнефть». Он познакомил участников со структурой выполненных операций на сердце и сосудах. Всего за 2009 год ими выполнено 272 хирургических вмешательств. У больных с ИБС выполнено аортокоронарное шунтирование в сочетании с маммарокоронарным шунтированием ПМЖА (74 случая) и изолированное маммарокоронарное шунтирование (5 случаев).
К нелетальным осложнениям после операций на сердце относятся инфаркт миокарда (1,1%), плеврит (10%), кровотечения (2,3%), медиастинит (1,1%), ОНМК (1,1%), ОПН (1,1%). Умерло 2 пациента. Причиной смерти стало острое нарушение мозгового крообращения.
В перспективе в МСЧ ОАО «Татнефть» планируется открыть вторую кардиологическую операционную, также выполнить государственный заказ на 2010 год в объеме 140 операций на сердце в условиях ИК, 50 операций на магистральных сосудах, 1101 коронографий, 280 стентирований коронарных артерий, 54 имплантации ЭКС. В планах — увеличение объема операций на сердце и магистральных сосудах у пациентов по линии ДМС.
По словам докладчика, в МСЧ ОАО «Татнефть» г.Альметьевска созданы необходимые условия для оказания высокотехнологичной медицинской помощи при заболеваниях сердца и сосудов. Открытие кардиологического отделения в этом городе способствует расширению возможностей оказания населению Юго-Востока РТ специализированной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях и увеличению уровня обеспеченности региона высокими медицинскими технологиями.
Кардихирургия сегодня — это не один доктор со кальпелем, а целая команда, куда входят анестезиологи, перфузиологи и диагносты. Об анестезии в кардиохирургии говорила заведующая отделением анестезиологии и реанимации №1 МКДЦ, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог МЗ РТ, д.м.н. А.Ж.Баялиева.
Отделение анестезиологии и реанимации МКДЦ рассчитан на 30 коек. В год через отделение проходят 4700 больных. Работают 11 операционных, 4 из которых кардиохирургического профиля. Имеется подразделение эфферентных методов лечения.
По словам Айнагуль Жолдожевны, задачами анестезии являются защита мозга (предотвращение тромбогенных, эмбологенных осложнений), сердца (предотвращение инфаркта, реперфузионных поражений миокарда), почек от острого повреждения и антифибринолитическая защита крови.
Также докладчик отметил, что «ангинозный порог» — ЧСС и АД, при которых возникает стенокардия — важный ориентир при периоперационной коррекции гемодинамики. Предотвращение ишемии миокарда путем снижения работы и напряжения — задача анестезии.
Предоперационное назначение бета-блокаторов снижает вероятность периоперационной тахикардии и частоту развития ишемии. Назначение их следует продолжать до операции и интраоперационно.
В перспективе в отделении планируется развить научно-образовательную школу анестезиологов-реаниматологов центра, активно работать по обучению кадров и улучшить качество работы анестезиолого-реаниматологов (владение диагностической аппаратурой — «диагностика в интенсивной терапии», внедрение новых технологий проведения обезболивания).
С докладом «Перфузиология настоящего и будущего» выступила перфузиолог отделения кардиохирургии МКДЦ, к.м.н., А.Т.Ганеева. Перфузиология — это наука о поддержании жизнедеятельности и временной замены функций организма при помощи омываемых кровью экстракорпоральных и вживляемых массообменных устройств. Первый аппарат для искусственного кровообращения для теплокровного организма, так называемый автожектор, был создан 1925 году советским ученым С.С.Брюхоненко. Рассказала об истории развития экстракорпорального кровообращения.
Работу заседания продолжил заведующий отделением лучевой диагностики МКДЦ, д.м.н., профессор М.М.Ибатуллин с докладом «Достижения и перспективы развития лучевой диагностики». Направлениями работы отделения лучевой диагностики МКДЦ является диагностика и лечение сосудистых и других очаговых поражений головного мозга, в том числе ОНМК и ХНМК, внутримозговых и внемозговых опухолей различной локализации и гистроструктуры, очаговых поражений головного мозга с помощью стеретоксических методов, диагностика заболеваний сосудов сердца, ветвей аорты, крупных и периферических сосудов, в том числе головы и шеи, патологии внутренних органов, плода, суставов и мягких тканей. За 10 лет здесь обследовано свыше 38 тысяч пациентов, опубликовано 143 статьи в журналах и сборниках, одна монография, 5 методических рекомендаций.
Заведующая отделением функциональной диагностики №1 МКДЦ, к.м.н. С.Ю.Ахунова выступила с докладом «Эхокардиография при ИБС». Эхографическая диагностика ИБС и ее осложнений дает возможность оценить локальную сократимость миокарда, глобальной сократительной функции ЛЖ и ПЖ, диагностировать инфаркт миокарда и его осложнения.
По словам докладчика, эхокардиография при остром инфаркте миокарда диагностирует и исключает ОИМ у пациента с длительной болью в грудной клетки при отсутствие изменений ЭКГ. Также дает возможность оценить размеры зоны поражения, результатов реперфузии, обследовать пациентов с нестабильной гемодинамикой, диагностировать осложнения ОИМ и т.д.
С помощью эхокардиографии в неотложной кардиологии можно определить причины боли в груди. Это могут быть тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты и тампонада сердца. Причинами кардиогенного шока в 85% случаях могут быть острая левожелудочковая недостаточность, в 8% — механические осложнения, в 2% — инфаркт правого желудочка.
Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография делается до и после инфаркта миокарда, особенно если во время операции АКШ необходимо оценить процедуры на митральном и аортальном клапанах, аневризму аорты и ЛЖ, тромбы в полостях сердца, эвакуацию воздуха, нестабильную гемодинамику.
За 10 лет в отделении проведено 63888 эхокардиографий, 2012 — чреспищеводных и 3721 — стресс эхокардиографий.
Врач отделения радиоизотопной диагностики МКДЦ Г.Б.Сайфуллина в своем выступлении говорила о ядерной кардиологии. Она сказала, что впервые методы радинуклидной индикации были использованы в клинической практике в 1927 году. Блумгарт и Вейс применили газ радон для оценки гемодинамики у больных сердечной недостаточностью. Именно этот год можно считать датой рождения новой дисциплины — ядерной кардиологии. Сегодня она представлена совмещенными технология. Например, автоматизированная система, которая объединяет в себе компьютерный томограф с гамма-камерой. Это позволяет повысить изображения и диагностика становится более точной и надежной. Также можно одновременно получить анатомические и функциональные данные о исследуемом органе.
Метод позитронной-эмиссионной томографии является перспективным направлением ядерной медицины, изучающее на молекулярном уровне биохимические процессы организма.
Гамма-камера позволяет выполнить исследования в планарном (плоскостном) режиме, режиме сканирования всего тела и томографическом режиме методов ОФЭКТ.
Метод перфузионной томосцинтиграфии миокарда позволяет оценить кровоснабжение сердечной мышцы на уровне микроциркуляции. РФП накапливается в в клетках миокарда пропорционально коронарному кровотоку.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография, синхронизированная с ЭКГ — это получение трехмерного изображения перфузии левого желудочка и дополнительная информация о его сократительной функции.
Доклад «Эндоваскулярная диагностика и лечение острого инфаркта миокарда с подъемом ST-сегмента» представил заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения МКДЦ, к.м.н. П.Э.Айриян. Докладчик остановился на ключевых датах рентгенэндоваскулярных вмешательствах в МКДЦ. Он отметил, что первая ангиография выполнена в феврале 2001 года, в 2006 году налажена круглосуточная работа кардиореаниматологов и дежурства рентгенэндоваскулярных хирургов на дому, в 2007 году — круглосуточная работа рентгенэндоваскулярных хирургов. В будущем планируется специализация врачей по конкретным направлениям РЭ-вмешательств, расширение методик РЭ-лечения нешунтабельных пациентов с ХАН нижних конечностей, увеличение числа РЭ-лечения аневризм грудного и брюшного отделов аорты, внедрение методов лечения приобретенных пороков сердца.
Пленарное заседание «Хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца» с докладом «Протезирование трикуспидального клапана» открыл сотрудник Республиканского кардиологического диспансера В.А.Сурков. По данным отделения кардиохирургии РКД частота протезирования клапанов сердца выглядит следующим образом: в 63% случаях протезируется митральный клапан, 32% — аортальный, 5% — трикуспидальныыый клапан. Показаниями к протезированию трикуспитального клапана (ТК) являются тяжелый стеноз ТК у пациентов, подлежащих хирургическому лечению клапанов левых отделов сердца, умеренная органическая недостаточность ТК или умеренная вторичная недостаточность ТК с дилатированным кольцом, тяжелая изолированная недостаточность ТК в сочетании с минимальными симптомами и прогрессивной дилатацией или ухудшением функции ПЖ и т.д. Механический протез может привести к развитию тромбоза, инфекционного эндокардита и антикоагулянтное кровотечение, а биологический — к кальцификации и инфекционному эндокардиту.
За последние 10 лет базе РКД проведены 96 операций по замене трикуспидательного клапана протезами. Возраст больных составил от 10 до 75 лет.
У большинства больных с механическими клапанами отмечен недостаточный уровень гипокоагуляции. Из 17 пациентов с механическими протезами трикуспидального клапана тромбоз и дисфункции возникли у 11 в сроки от 1 года до 9 лет, 9 из из них оперированы повторно.
Протезирование трикуспидального клапана часто выполняется в сочетании с заменой других пораженных клапанов сердца или при дисфункции протеза у тяжелого контингента больных, нередко находящихся на грани операбельности. Отметил, что ранняя послеоперационная летальность не зависит от типа искусственного клапана.
Значительных отличий в гемодинамических параметрах между механическими и биологическими протезами в позиции ТК в раннем послеоперационном периоде не обнаружено. Однако высокая частота тромбозов механических клапанов в отдаленные сроки не позволяет признать результаты их использования удовлетворительными и склоняет чашу весов в пользу применения биологических протезов.
Превосходные гемодинамические показатели биологических протезов позволяют более смело идти на биопротезирование при малейших сомнениях в эффективности пластических операций на трикуспидальном клапане. Сохранение стойкого эффекта операции в отдаленном периоде является общей задачей кардиохирургов, кардиологов и терапевтов.
Тридцатилетним опытом хирургичексого лечения инфекционного эндокардита поделился заведующий кафедрой хирургии Нижегородской медицинской академии, руководитель центра сердечно-сосудистой хирургии, профессор А.П.Медведев. Он отметил, что заболеваемость инфекционном эндокардитом (ИЭ) составляет 46-116 человек 1 млн.жителей в год. Отмечается рост частоты ИЭ. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста. По его словам, изменилась клиническая картина. Заболевание распознается спустя 2-3 месяца от появления первых жалоб при развитии грубых изменений клапанного аппарата, возникновении эмболических осложнений и полиорганной недостаточности. Летальность остается на уровне 24-30%.
В центре сердечно-сосудистой хирургии (г.Н.Новгород) прооперированы 795 больных ИЭ. В госпитальные сроки погибли 39 пациентов и летальность составила 4,9%. Показаниями к операции являлись прогрессирующая сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция, тромбоэмболия, наличие массивных флотирующих вегетаций.
Важной особенностью ИЭ с поражением трехстворчатого клапана у пациентов с наркотической зависимостью является наличие легочных осложнений в виде септических пневмоний, инфаркт-пневмоний, множественных стафилококковых деструкций, отягощающих прогноз и влияющих формирование показаний и противопоказаний к операции. С одной стороны, наличие их поддерживает септический процесс, а с другой — сепсис способствует их прогрессированию, замыкая патологический круг. Тяжелые легочные изменения в виде абсцессов с выраженной дыхательной недостаточностью ограничивают возможность оперативного лечения.
Основным условием успешного вмешательства при протезном эндокардите (ПЭ) является радикальная резекция инфекционного очага, не взирая на возможность нарушения целостности фиброзного кольца, межжелудочковой перегородки и других околоклапальных структур.
При ПЭ аортальной локализации с распространенным разрушением тканей клапального кольца и прилегающих участков аорты при формировании больших размеров ложной аневризмы восходящего отдела аорты реконструктивная операция собственными тканями кольца клапана становится невозможной. В одном из наблюдений при аналогичной ситуации выполнена успешная операция Бентала.
Неклапанная форма поражения характеризуется развитием инфекционного процесса в участках, испытывающих максимальные гемодинамические нагрузки. Учитывая неизбежное прогрессирование инфекционного процесса с обязательным поражением клапанного аппарата, во всех случаях обнаружения неклапанной формы ИЭ у больных с ВПС в обязательном порядке проводится коррекция ВПС с максимальным иссечением всех тканей, пораженных инфекционным процессом, и с соответствующей антисептической обработкой.
Таким образом, в комплексе интенсивной терапии больных ИЭ оперативное вмешательство у большинства пациентов надежно устраняет внутрисердечный очаг инфекции и реальную опасность ее генерализации. Несмотря на тяжелые разрушения внутрисердечных структур в условиях активного ИЭ возможна адекватная коррекция различных пороков сердца, позволяющая реально улучшить результаты лечения этой группы больных.
Заведующий отделением кардиохирургии Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ, заведующий кафедрой детской хирургии КГМУ, профессор Л.М.Миролюбов выступил с докладом на тему «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения детей до года жизни». Он поделился опытом работы отделения кардиохирургии ДРКБ. В конце своего выступления он добавил, что в перспективе планируется снижение общего числа пролеченных за счет увеличения процентов сложных диагнозов у новорожденных и детей 1 года.
В пленарном заседании «Хирургическая аритмология» с докладом «Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению нарушений ритма сердца в РТ» выступил руководитель аритмологического центра Республиканской клинической больницы МЗ РТ, доцент Ю.Э.Терегулов. Докладчик отметил, что задачами интервенционной аритмологии является лечение жизнеугрожающих аритмий сердца, прогнозирование и лечение внезапной сердечной смерти, предупреждение и лечение тяжелой сердечной недостаточности, динамическое наблюдение за больными с имплантированными устройствами. К интервенционным методам лечения относятся электрокардиостимуляция, радиочастотная аблация дополнительно проводящих путей и очагов тахикардии, имплантация кардиовертер — дефибрилляторов и ресинхронизирующих устройств.
Качество оказания помощи больным нуждающимся в электрокардиостимуляции определяется полнотой охвата ЭКС тех, кому это необходимо, проведением электрокардиостимуляции в соответствии с показаниями, обеспечением физиологических режимов ЭКС, предупреждением развития сердечной недостаточности. Это в свою очередь определяет продолжительность и качество жизни пациентов.
Также в рамках конференции прошли пленарные заседания по темам «Хирургия сосудов», «Развитие новых технологий в сердечно-сосудистой хирургии».
Ляйсан Халикова
