Первичная профилактика аллергии — на каком этапе мы находимся сегодня?


Primary prevention of allergy — in what stage we are today?

Резкий подъем заболеваемости аллергией у детей в промышленно развитых странах в течение последних десятилетий. В период с 1989 по 2004 год, т.е. в течение всего лишь 15 лет, распространенность таких аллергических заболеваний, как сенная лихорадка, бронхиальная астма и атопический дерматит, среди младенцев в некоторых регионах Европы увеличилась вдвое, а в ряде стран даже втрое.

Существует острая необходимость в принятии мер по первичной профилактике аллергии. Однажды развившись, аллергическое заболевание является сложным в лечении и зачастую остается проблемой как для пациента, так и для членов его семьи в течение многих лет. Именно по этой причине растет важность разработки и принятия эффективных и действенных мер профилактики аллергии.

Первичная профилактика аллергии должна начинаться с профилактики атопического дерматита, который является самой частой формой проявления аллергии в младенчестве и раннем детском возрасте. Это заболевание часто значительным образом снижает качество жизни ребенка, который им страдает, и членов его семьи. Зуд является настоящей пыткой; постоянное расчесывание может приводить к недосыпанию как ребенка, так и его родителей. По причине высокой заболеваемости атопическим дерматитом и его хронической природы это заболевание представляет собой значительное финансовое бремя не только для каждой семьи, где есть больной ребенок, но и для системы здравоохранения. Атопический дерматит также часто является началом «аллергического марша». У детей, страдающих атопическим дерматитом, имеется повышенный риск развития бронхиальной астмы в более старшем возрасте и сохранении ее во взрослые годы (Burgess et al., 2008). Дети с младенческой формой атопического дерматита также более часто страдают эмоциональными нарушениями в старшем возрасте, по сравнению с детьми, никогда не страдавшими дерматитом, даже если клинические симптомы исчезли на протяжении первых двух лет жизни (Schmitt et al., 2010).

Наличие атопического дерматита в возрасте 1-2 лет может вызвать устойчивые эмоциональные и поведенческие нарушения, даже при условии последующего наступления выздоровления. Вскармливание обычной молочной смесью удваивает риск развития атопического дерматита по сравнению с грудным вскармливанием. Каждый третий младенец в Европе имеет повышенный риск развития аллергии по причине наличия аллергических заболеваний в семье. У младенцев с высоким риском аллергии при вскармливании обычной молочной смесью риск развития атопического дерматита в младенческом возрасте удваивается по сравнению с таковым у младенцев из группы высокого риска, находящихся на грудном вскармливании.

 Первичная профилактика аллергии — на каком этапе мы находимся сегодня? Первичная профилактика аллергии — на каком этапе мы находимся сегодня?Одной из основных причин повышения риска развития атопического дерматита у младенцев из группы высокого риска, находящихся на искусственном вскармливании, является массивное поступление в организм через желудочно-кишечный тракт цельного белка коровьего молока. Таким образом, обеспечение исключительно грудного вскармливания на протяжении первого полугодия жизни рекомендуется и с точки зрения профилактики аллергии.


Вскармливание смесями на основе гидролизатов являются единственной научно доказанной мерой первичной пищевой профилактики аллергии у детей, находящихся на искусственном вскармливании. В случае если младенец питается молочной смесью на протяжении первых 4-6 месяцев жизни, вместо обычной молочной смеси на основе цельного белка коровьего молока рекомендуется вскармливание смесями-гидролизатами, успешно протестированными в рамках клинических исследований.

Смеси на основе гидролизатов могут различаться как по степени гидролиза, так и по источнику белка. Смеси на основе гидролизатов, предназначенные исключительно для профилактики аллергии, а не для диетического лечения существующей аллергии на коровье молоко, выпускаются с пометкой НА (ГА). Буквы HA означают «hypo-» (гипо-) «-allergenic» (аллергенный). В соответствии со степенью гидролиза белка различают полные и частичные гидролизаты, а по источнику белка они делятся на гидролизаты сывороточных белков и гидролизаты казеина.

 Первичная профилактика аллергии — на каком этапе мы находимся сегодня?Не каждый гидролизат является эффективным. Чтобы смесь-гидролизат можно было обозначить буквами «HA». Директива ЕС определяет максимальное значение остаточного содержания антигена и требует доказательств того, что гидролизат не приводит к развитию сенсибилизации у животных. Ни один из этих критериев, однако, не является доказательством реального профилактического эффекта гидролизата. Профилактический эффект гидролизата в отношении аллергии должен быть протестирован в ходе клинических исследований. Результаты исследования GINI (German Infant Nutritional Intervention — Лечебное Питание Детей Германии) показали, насколько это важно. В рамках этого самого масштабного в мире и проводимого на государственные средства исследования профилактики аллергии проводилось изучение влияния различных гидролизатов на развитие аллергии в сравнении с обычными молочными смесями на основе цельного белка коровьего молока. Результаты 1-го и 3-го года исследования GINI (von Berg et al., 2003; 2008) показывают, что смесь на основе глубокого гидролизата казеина Nutramigen и смесь NAN HA с умеренно гидролизованным сывороточным белком оказывают профилактическое действие на развитие атопического дерматита, в отличие от полного гидролизата сывороточного белка, который не показал никакого профилактического эффекта. Результаты применения этого гидролизата продемонстрировали достоверное снижение распространенности атопического дерматита только с 6-летнего возраста, тем не менее, эффект был менее выраженным, чем таковой у двух других гидролизатов (von Berg et al., 2008). Ни одна их тестируемых смесей до сих пор не показала влияния на проявления аллергии со стороны дыхательной системы.

Урок, вынесенный из исследования GINI: следует применять только гидролизаты с клинически доказанным профилактическим эффектом! Результаты исследования GINI применимы только к гидролизатам, используемым в рамках исследования, и не могут быть транспонированы на другие полные или умеренные гидролизаты. Каждый гидролизат должен тестироваться в клинических исследованиях отдельно с целью оценки его профилактического эффекта в отношении аллергии. Ни источник белка, ни степень гидролиза сами по себе не позволяют сделать вывод о профилактическом эффекте смеси в отношении аллергии. Нам неизвестно, почему полный гидролизат сыворотки, используемый в исследовании GINI, не показал профилактического влияния на развитие аллергии в первые 12 и 36 месяцев жизни, и мы можем только догадываться о возможных причинах. Очевидно, процесс производства, в особенности технология обработки белка и регуляция ферментативного гидролиза, также играет решающую роль в определении эффективности. Результатом одного процесса гидролиза, к примеру, могли бы быть пептиды с толерогенным эффектом, в то время как другого — нет. Результаты трех мета-анализов подтверждают превентивный эффект NAN HA.


Мета-анализ — это статистический метод, путем которого данные отдельных исследований, полученные из литературных источников, объединяют и анализируют. При помощи такого метода можно получить более убедительные доказательства, чем по результатам отдельного исследования, так как большее число субъектов повышает достоверность результатов. Однако, на это влияет тщательность обзора литературы и уровень качества исследований, включенных в мета-анализ. Результаты трех мета-анализов подтверждают, что смесь NAN HA значительно снижает риск развития атопического дерматита у младенцев с наследственным риском развития аллергии по сравнению с обычной смесью (Alexander et al., 2010; Baumgartner et al., 1998; Szajewska et al., 2009).

Результаты отдельных исследований, включенных в мета-анализ, и общий эффект, полученный в результате мета-анализа, проведенного Szajewska с соавт. (2009) показывают снижение риска развития атопического дерматита более чем на 50% в течение первого года жизни у детей, которым давали смесь NAN HA, по сравнению с детьми, находившимися на вскармливании обычной смесью.

Другой текущий мета-анализ 4 избранных исследований особенно высокого качества (т.е. высококлассных исследований) показал аналогичный результат (Alexander et al., 2010). Было показано, что смесь NAN HA снижает риск развития атопического дерматита в первом полугодии жизни на 55% по сравнению с обычной молочной смесью.

 Первичная профилактика аллергии — на каком этапе мы находимся сегодня?Правильного выбора гидролизата недостаточно; его применение также должно быть последовательным. Эффективный гидролизат снижает риск развития атопического дерматита только в том случае, если он является единственной смесью, используемой для вскармливания, что было проиллюстрировано результатами исследования GINI (von Berg et al., 2010). Исследование показало, что дети, которых кормили не только назначенным им гидролизатом, но и другими смесями, имели такой же показатель риска развития атопического дерматита, как дети из группы, в которой проводилось вскармливание обычной молочной смесью. Другими словами, если гидролизат не используется постоянно, его профилактический эффект аннулируется.

Смесь NAN обладает приятным вкусом — это важно для успешного кормления и, следовательно, для успешной профилактики аллергии. Если смесь-гидролизат имеет более горький вкус, чем смесь, которой прежде кормили младенца (чаще всего грудное молоко), на первых порах малыш может выпивать недостаточное ее количество, что, в свою очередь, может привести к отказу родителей от соблюдения диеты. В рамках исследования GINI, к примеру, частота выбываний из исследования по причине несоблюдения условий по применению смеси была значительно выше в группе вскармливания полным гидролизатом казеина, имеющим более горький вкус, чем в группе других смесей (von Berg et al., 2003).

Основные практические выводы:

  • Следует поощрять всех матерей использовать исключительно грудное вскармливание детей в течение первых 4-6 месяцев, в том числе с целью профилактики аллергии
  • В случае, когда у матери мало или вовсе нет молока, малышей с наследственным риском развития аллергии следует вскармливать смесью на основе умеренного гидролизата
  • Вскармливание смесью на основе умеренного гидролизата может снизить риск развития атопического дерматита на 50% по сравнению со вскармливанием обычной молочной смесью

Для успешной первичной профилактики аллергии решающими являются три фактора: — своевременное консультирование матери (т.е., до начала искусственного вскармливания); — выбор правильной, т.е., клинически тестированной, смеси на основе гидролизата с доказанным клиническим эффектом; — вскармливание строго этой смесью до достижения возраста 4-6 месяцев. В настоящее время более не существует особых правил в отношении введения прикормов для детей с высоким риском развития аллергии. Им можно, как и всем детям, давать твердую пищу, начиная с 5-месячного возраста и без каких-либо ограничений в отношении выбора продуктов. Употребление в пищу рыбы на первом году жизни даже, по-видимому, имеет эффект защиты от развития атопических заболеваний. Таким образом, данные исследований показывают серьезный рост аллергической заболеваемости в мире. Вместе с тем исследованиями доказана возможность профилактики развития заболевания при сохранении грудного вскармливания либо назначении специальной смеси на основе частичного гидролиза сывороточных белков с клинически доказанным эффектом снижения риска развития атопического дерматита. Такой смесью является NAN НА производства Нестле.

Майк Познер,

директор Европейского института питания Нестле, Германия

Литература:

1.    Alexander D., Cabana M.: Partially Hydrolyzed Infant Formula and Reduced Risk of Atopic Dermatitis: A Meta-Analysis. JPGN 2010; 50 (4): 356-8.

2.    Burgess J.A., Dharmage S.C., Byrnes G.B.: Childhood eczema and asthma incidence and persistence: a cohort study from childhood to middle age. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (2): 280-5.

3.    McNeill G., Tagiyeva N., Aucott L. et al.; Changes in the prevalence of asthma, eczema and hay fever in pre-pubertal children: a 40-year perspective. Paediatr Perinat Epidemiol 2009; 23 (6): 506-12.

4.    Schmitt J., Apfelbacher C., Chen C.-M. et al.: Infant-onset eczema in relation to mental health problems 1 at age 10 years: Results from a prospective birth cohort study (GINIplus). J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb; 125 (2): 404-10.

5.    Szajewska H., Horvath A.: Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic dieseases. Curr Med Res Opin 2009; 7:1-15.

6.    Von Berg A., Koletzko S., Grübl A. et al.: The effect of hydrolyzed cow´s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized, double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003; 11: 533-40.

7.    Von Berg A.; Koletzko S., Filipiak-Pettroff B. et al. (2008): Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: Long-term from the German infant nutritional intervention study (GINI). J Allergy Clin Immunol 121(60): 1442-1447.